郭春蘭,鄧紅艷,席祖洋,趙安珍

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院外科門診，湖北宜昌 443003)

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·臨床護(hù)理·

含銀敷料用于59例下肢靜脈潰瘍的效果評(píng)價(jià)*

郭春蘭,鄧紅艷,席祖洋,趙安珍

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院外科門診，湖北宜昌 443003)

含銀敷料是近年來(lái)用于慢性傷口治療的一種新型抗菌敷料，是利用銀特有的抗菌性將不同形式的銀酌床與敷料內(nèi)制成的不同種類的銀敷料。敷料中的銀通過(guò)抑制細(xì)菌、真菌、病毒等多種微生物的繁殖，減輕傷口組織炎性反應(yīng)而促進(jìn)傷口的愈合[1-2]，為臨床各種難愈傷口的處理提供了新的思路。目前，隨著含銀敷料種類的增多，在臨床傷口治療中取得了初步效果[3-5]，并發(fā)現(xiàn)不同銀敷料對(duì)傷口愈合作用也有區(qū)別[6]。有研究顯示，含銀敷料對(duì)下肢靜脈潰瘍促愈效果不明顯或短期有效[7-8]。這些研究都是以國(guó)外為主，國(guó)內(nèi)臨床相應(yīng)研究較少，并存在研究方法和效果評(píng)價(jià)不一致等問(wèn)題。為此，2012年2月至2013年7月，筆者按照英國(guó)臨床知識(shí)總結(jié)指南提出的含銀敷料有控制感染和管理滲液作用，也能用于靜脈潰瘍[9]，本文評(píng)價(jià)了2種含銀敷料處理59例下肢靜脈潰瘍的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床醫(yī)生診斷為下肢靜脈性潰瘍，因其他原因不能進(jìn)行手術(shù)治療者，潰瘍局部存在蒼白、水腫的肉芽組織和不同程度的感染滲出。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查提示惡性潰瘍、嚴(yán)重的心肺肝腎疾病、全身感染、銀過(guò)敏或依從性差不配合者。共入選59例患者，其中，男32例，女27例，年齡(67.78±13.45)歲。潰瘍持續(xù)時(shí)間(63.50±19.73)d。潰瘍面積(12.55±6.84)cm2，潰瘍周圍皮膚出現(xiàn)浸漬、紅斑、色素沉著等狀況。共有潰瘍65處，患肢62條，左下肢27條，右下肢35條。傷口愈合計(jì)分(15.34±7.37)分。中等滲出31例，重度滲出28例。兩組患者的性別、年齡、潰瘍嚴(yán)重程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)授權(quán)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1含銀敷料的選擇與分組依據(jù)敷料特性和本研究的目的選擇具有代表性的進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)2種銀敷料進(jìn)行對(duì)照觀察，其成分比較：銀離子藻酸鹽敷料是丹麥康樂(lè)保公司提供，由高聚藻酸鈣纖維、羧甲基纖維素鈉和0.6%的銀磷酸鋯鹽絡(luò)合物組成；納米銀抗菌敷料是深圳愛(ài)杰特公司提供，由粒徑4～8 nm的納米銀附著于醫(yī)用脫脂紗布制成，銀的含量大于其質(zhì)量的0.4%。按首次換藥的先后順序分配到觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=29)，觀察組采用銀離子藻酸鹽抗菌敷料處理，對(duì)照組采用納米銀抗菌敷料處理。

1.2.2制訂銀敷料臨床治療觀察記錄表根據(jù)傷口愈合世界聯(lián)盟(WUWHS)建議和美國(guó)壓瘡愈合計(jì)分(PUSH)采用的傷口處理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)合本研究的目的，制訂臨床觀察記錄表。記錄內(nèi)容：(1)潰瘍面積及深度；(2)潰瘍表現(xiàn)(組織類型)：肉芽和上皮、結(jié)痂、壞死、纖維膜；(3)潰瘍疼痛、氣味和滲出；(4)潰瘍周圍皮膚狀況：正常、浸漬、濕疹(干燥)、紅斑等。

表1　　兩組患者一般資料及基本情況比較

1.2.3潰瘍局部處理兩組患者處理前按照觀察內(nèi)容對(duì)潰瘍進(jìn)行評(píng)估并記錄。根據(jù)評(píng)估結(jié)果采用統(tǒng)一的聯(lián)合清創(chuàng)清除傷口床的壞死組織后，分組使用含銀敷料局部處理。觀察組使用銀離子藻酸鹽抗菌敷料：潰瘍表淺，直接使用片狀的敷料覆蓋，潰瘍基底部較深或有潛行時(shí)，選用填充條松散、平整地填塞。注意敷料不要堆積在潰瘍邊緣，以便于藻酸鹽纖維形成適合創(chuàng)面大小的濕潤(rùn)環(huán)境。對(duì)照組使用納米銀抗菌敷料：根據(jù)潰瘍大小、滲液多少裁剪后直接使用或用注射用水濕潤(rùn)后填塞。兩組患者外層敷料選擇非密閉型敷料干紗布固定，3～5 d更換敷料，并配合彈力繃帶加壓治療。每次處理時(shí)按照觀察內(nèi)容評(píng)估、記錄潰瘍情況。待創(chuàng)面感染控制、滲液減少，創(chuàng)面基底出現(xiàn)紅色新鮮肉芽組織后，按標(biāo)準(zhǔn)的濕性療法處理：基底有一定深度的傷口選用糊狀水膠體敷料，淺平滲液少的傷口選用片狀水膠體敷料或泡沫敷料，5～7 d更換敷料，直至創(chuàng)面上皮組織完全覆蓋。在整個(gè)治療期間對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律性地行走和體育鍛煉，最好經(jīng)常踮起腳行走以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，戒煙，避免小腿受傷，潰瘍愈合后建議長(zhǎng)期穿彈力襪防止?jié)儚?fù)發(fā)。

1.2.4觀察指標(biāo)及方法觀察指標(biāo)包括傷口愈合計(jì)分、生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)和潰瘍周圍皮膚改善狀況。觀察時(shí)間為30 d。觀察方法：采用近年來(lái)常用于客觀評(píng)價(jià)慢性傷口治療效果的PUSH計(jì)分表對(duì)潰瘍處理10、20、30 d時(shí)進(jìn)行傷口愈合計(jì)分，由傷口面積、滲液量和組織類型3項(xiàng)計(jì)分的總和用于判斷治療效果，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無(wú)變化為無(wú)效[10]。生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)：采用4分法評(píng)價(jià)傷口氣味，無(wú)、一點(diǎn)、中等、很明顯，每次揭除敷料時(shí)評(píng)價(jià)并記錄消除時(shí)間；采用4分法評(píng)價(jià)滲出的處理效果，很好、好、一般、差，觀察滲漏是否為更換敷料的主要原因；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估并記錄每次更換銀離子敷料時(shí)和二次更換敷料間疼痛計(jì)分，取其平均值。潰瘍周圍皮膚改善狀況：正常、浸漬、濕疹(干燥)、紅斑等情況，改善率=(總?cè)藬?shù)-不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù))∕總?cè)藬?shù)×100%。

2　結(jié)　　果

兩組患者主要試驗(yàn)結(jié)果比較，見(jiàn)表2。

表2　　兩組患者主要試驗(yàn)結(jié)果比較

3　討　　論

3.1含銀敷料對(duì)潰瘍傷口愈合計(jì)分的影響及其促進(jìn)愈合的作用本研究采用開(kāi)放對(duì)照的前瞻性設(shè)計(jì)方案，對(duì)59例下肢靜脈性潰瘍患者采用銀離子藻酸鹽和納米銀抗菌敷料處理，研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療10、20、30 d時(shí)PUSH計(jì)分隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)而下降，均較初診時(shí)下降明顯，說(shuō)明2種含銀敷料均能促進(jìn)下肢靜脈潰瘍的愈合，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[2-3，8]。含銀敷料在控制感染的同時(shí)強(qiáng)化傷口的上皮化過(guò)程，并通過(guò)金屬蛋白酶的作用起到消炎作用，進(jìn)而改善傷口床的表現(xiàn)，使傷口愈合進(jìn)展良好。但觀察組的療效更佳，這可能與銀敷料的成分有關(guān)，觀察組使用的銀離子藻酸鹽敷料的載體是藻酸鈣和羧甲基纖維素鈉，具有強(qiáng)大的快速吸收性和鎖水功能，將創(chuàng)面滲液及微生物吸進(jìn)敷料并通過(guò)移除敷料而去除，有效管理滲液，最大限度地降低傷口及周圍皮膚浸漬、變軟等不良風(fēng)險(xiǎn)；吸收滲液后形成凝膠能提供濕性環(huán)境,刺激局部血管增生、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)而加速傷口愈合。對(duì)照組的納米銀敷料通過(guò)持續(xù)對(duì)傷口釋放大量的銀離子而發(fā)揮較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)傷口滲液吸收有限，因此，滲漏成為傷口更換敷料的主要原因而增加換藥次數(shù)。傷口愈合計(jì)分是壓瘡治療效果的量化指標(biāo)，后擴(kuò)展用于慢性傷口療效評(píng)價(jià)[10]，由傷口面積、滲液量和組織類型3項(xiàng)計(jì)分組成。面積變化代表了傷口縮小或擴(kuò)大，滲液量代表了傷口有無(wú)感染和感染控制情況，組織類型的變化直接反映組織生長(zhǎng)情況，三者之間互相聯(lián)系，即滲液量減少、組織生長(zhǎng)良好，面積就明顯縮小，能綜合客觀地反映潰瘍傷口組織生長(zhǎng)情況，值得臨床推廣使用。本研究結(jié)果提示，2種含銀敷料均能降低潰瘍傷口愈合計(jì)分，促進(jìn)下肢靜脈潰瘍的愈合，在臨床使用中，應(yīng)通過(guò)傷口評(píng)估并結(jié)合患者意愿使用含銀敷料，達(dá)到經(jīng)濟(jì)有效的治療結(jié)果。

3.2含銀敷料對(duì)患者生活質(zhì)量的影響患者的生活質(zhì)量是預(yù)后研究的重要方面。在下肢靜脈潰瘍患者，許多因素如滲漏、異味、皮膚問(wèn)題、疼痛、活動(dòng)受限、頻繁更換敷料等都有不良反應(yīng)，尤其是異味可以加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響日常生活，兩組患者治療10、20、30 d時(shí)，潰瘍周圍皮膚不良反應(yīng)都明顯減少，傷口疼痛、異味及滲漏也較初診時(shí)得到有效改善，但觀察組較對(duì)照組獲得更好的改善。觀察組異味消除快可能與敷料持續(xù)釋放銀離子的特性和快速吸收滲液有關(guān)；潰瘍滲出較多而未能及時(shí)處理會(huì)污染患者衣物，造成患者窘迫和外出活動(dòng)減少，是患者及陪護(hù)的主要心理問(wèn)題。觀察組患者因敷料特性其控制滲出效果佳而減少了敷料更換次數(shù)。疼痛是影響患者生活質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，觀察組患者無(wú)論在敷料使用期間還是更換時(shí)疼痛評(píng)分均較對(duì)照組低1～2分，這與敷料中的藻酸鹽吸收滲液形成凝膠不粘連創(chuàng)面有關(guān)。而對(duì)照組患者采用的納米銀敷料由于對(duì)滲液吸收有限，容易粘連創(chuàng)面，不易去除，在滲漏、異味、疼痛等方面改善較觀察組差。本研究結(jié)果顯示，2種含銀敷料均能有效改善下肢靜脈潰瘍患者的生活質(zhì)量，但銀離子藻酸鹽敷料對(duì)潰瘍感染滲出較重的處理會(huì)更優(yōu)越。

3.3本研究的局限性和不足本研究證實(shí)了含銀敷料治療下肢靜脈潰瘍的有效性，進(jìn)一步明確了不同銀敷料間促愈合作用的差異。本研究?jī)H以下肢靜脈潰瘍?yōu)檠芯繉?duì)象，未對(duì)不同病因引起的慢性傷口(如壓瘡、放射性潰瘍、糖尿病足等)進(jìn)行研究，也未設(shè)傳統(tǒng)敷料對(duì)照組，研究數(shù)據(jù)雖然為客觀測(cè)量結(jié)果，但方法的精確性還有待提高。因此，得出的結(jié)果有一定的局限性，含銀敷料在各種不同慢性傷口治療中的有效性還需要通過(guò)大規(guī)模的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.049

湖北宜昌市衛(wèi)生科技基金資助項(xiàng)目(A14301-07)。作者簡(jiǎn)介：郭春蘭(1968-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床慢性傷口護(hù)理與研究。

R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

1671-8348(2016)07-0999-03

2015-09-22

2015-11-10)