王　弘，許譚妙

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南株洲 412000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效分析*

王弘，許譚妙

(長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南株洲 412000)

目的探討雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法2010年1月至2014年1月對(duì)26例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采取雙切口雙鋼板內(nèi)固定及植骨治療。根據(jù)疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估手術(shù)效果。結(jié)果隨訪12～30個(gè)月，無(wú)1例患者術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。有1例出現(xiàn)皮膚壞死。根據(jù)Rasmussen評(píng)分法：14例優(yōu)，8例良，3例可，1例差。結(jié)論雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是一種既簡(jiǎn)單又有效的治療方法。

骨折；內(nèi)固定器；治療結(jié)果；脛骨平臺(tái)

Schatzker分型中Ⅴ、Ⅵ型骨折是復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折[1]，解剖復(fù)位、有效固定和早期功能鍛煉是該類(lèi)骨折的治療原則。對(duì)此類(lèi)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的固定，若僅采用單側(cè)鋼板固定模式，常因固定不夠穩(wěn)定而易出現(xiàn)繼發(fā)性移位，最終導(dǎo)致患膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形出現(xiàn)。作者回顧性分析本科2010年1月至2014年1月收治的26例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，26例患者均采用雙鋼板固定模式結(jié)合植骨治療，通過(guò)術(shù)前積極準(zhǔn)備，術(shù)中對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的解剖復(fù)位、植骨支撐，同時(shí)處理患膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷及配合術(shù)后功能鍛煉，使療效得到明顯提高，并減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本科2010年1月至2014年1月收治的26例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，男21例，女5例；年齡23～68歲，平均48.8歲；受傷原因：交通事故傷19例，重物砸傷1例，墜落傷2例，摔傷4例；26例患者中23例為閉合性骨折，3例為開(kāi)放性骨折，上述骨折均為新鮮骨折，其中合并髁間棘骨折4例，股骨內(nèi)側(cè)髁骨折1例，脛骨內(nèi)髁骨折2例，脛骨中段骨折1例，半月板嚴(yán)重撕裂4例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。骨折類(lèi)型按Schatzker分類(lèi)法進(jìn)行分類(lèi)：Ⅴ型10例，Ⅵ型16例。

1.2治療方法遵循“先復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺(tái)、再?gòu)?fù)位外側(cè)平臺(tái)”的整復(fù)原則[2]。先牽引復(fù)位，恢復(fù)脛骨內(nèi)側(cè)柱的力線支撐作用，脛骨前內(nèi)側(cè)以脛骨近端內(nèi)側(cè)T形鋼板固定,脛骨后內(nèi)側(cè)則給予直型重建鋼板或橈骨遠(yuǎn)端T形鋼板固定。再取膝前外側(cè)切口，用半月板拉鉤顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面，直視下探查關(guān)節(jié)面塌陷狀態(tài)，在平臺(tái)下10～12 mm處鑿開(kāi)骨窗或骨縫撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面平整后給予克氏針臨時(shí)固定。將適宜大小的自體髂骨塊填充在關(guān)節(jié)軟骨下方骨缺損處，填塞過(guò)程中適當(dāng)加壓。X線透視確保骨折復(fù)位、植骨及下肢力線均達(dá)標(biāo)后，在脛骨平臺(tái)外側(cè)置入固定鋼板。對(duì)半月板損傷、交叉韌帶、側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕脫者盡可能一期修復(fù)，常規(guī)放置1～2根負(fù)壓引流管，對(duì)合并交叉韌帶、半月板損傷及髁間棘骨折者予支具輔助固定。術(shù)后予抬高患肢，局部冷療，同時(shí)予抗凝、抗炎等對(duì)癥治療。

2　結(jié)　　果

本組26例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，隨訪中，根據(jù)每例患者最后1次隨訪時(shí)的疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性5項(xiàng)情況，參照Rasmussen評(píng)分法[3]：14例優(yōu)，8例良，3例可，1例差，優(yōu)良率84.6%(22/26)。術(shù)后并發(fā)癥：1例開(kāi)放性骨折術(shù)后皮膚壞死并傷口感染，經(jīng)封閉式負(fù)壓引流技術(shù)處理及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后傷口愈合，但關(guān)節(jié)功能欠佳。其余未發(fā)生關(guān)節(jié)腔感染、骨不連、膝內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。典型病例，男49歲，車(chē)禍致Schatzker分型Ⅵ型骨折，患者手術(shù)前、后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

A:術(shù)前X線片;B:術(shù)前 CT片;C:術(shù)后X線片。

圖1典型病例影像學(xué)資料

3　討　　論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是指Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折，此類(lèi)骨折多為高能量損傷，常合并有關(guān)節(jié)軟骨碎裂、下陷、平臺(tái)壓縮塌陷，半月板、側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，治療復(fù)雜、困難[4]。因此，對(duì)于Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折者常需手術(shù)治療。關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，骨折成角旋轉(zhuǎn)畸形得到矯正；植骨充分；堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；半月板、韌帶、血管、神經(jīng)等軟組織的修復(fù)及術(shù)后早期功能鍛煉是目前手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折公認(rèn)的要素。雙側(cè)鋼板固定模式治療Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折，其目的是增加固定強(qiáng)度，繼而術(shù)后能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免后期患膝出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

3.1復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常有平臺(tái)塌陷，脛骨髁的分離移位，嚴(yán)重的軟組織損傷，常合并關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，膝關(guān)節(jié)周?chē)[脹，甚至出現(xiàn)張力性水泡。對(duì)于開(kāi)放性骨折、骨筋膜室綜合征或合并血管、神經(jīng)損傷，則需急診手術(shù)處理。而閉合性骨折常分期治療，早期脫水消腫，待局部水腫消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后，方考慮手術(shù)治療[5]，一般需7～12 d才能手術(shù)，這是常規(guī)處理方法。本組多在患者入院后立即評(píng)估其手術(shù)條件，若在傷后6 h以內(nèi)者，則盡量采取急診手術(shù)治療。而傷后超過(guò)6 h者則盡快冷療，輔助外固定制動(dòng)，抬高患肢，脫水消腫，傷后48 h改局部溫敷處理。針對(duì)關(guān)節(jié)腔積血者則行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液處理，從而減輕患膝軟組織水腫反應(yīng)。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救，本院備有綠色通道，具備“優(yōu)先檢查”、“優(yōu)先治療”、“急診手術(shù)”的便利，從而能最大限度減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2手術(shù)切口和內(nèi)植入物的選擇先采用脛骨前內(nèi)側(cè)切口，分離筋膜及鵝足止點(diǎn)，盡量少剝離骨膜，注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)，顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)進(jìn)行骨折復(fù)位，部分操作可在骨膜外進(jìn)行。若有后側(cè)平臺(tái)骨折則取漂浮體位行后內(nèi)側(cè)倒L形切口。再取膝前外側(cè)小切口，鋼板由近端插入，遠(yuǎn)端再作小切口，保持內(nèi)外側(cè)切口間皮橋?qū)挾却笥? cm[6]；對(duì)于脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，可采用高爾夫鋼板或外側(cè)鎖定鋼板，本組多采用外側(cè)鎖定鋼板，獲得較好的穩(wěn)固效果[7]。前內(nèi)側(cè)用脛骨近端內(nèi)側(cè)T形鋼板，后內(nèi)側(cè)用直型重建鋼板或橈骨遠(yuǎn)端T形鋼板。對(duì)于Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折，如只采用單塊接骨板固定骨折，則只能固定脛骨平臺(tái)的一側(cè)，對(duì)側(cè)平臺(tái)的骨折得不到有效固定，易造成成角畸形；而采用內(nèi)外側(cè)雙鋼板，以一定角度放置，兩側(cè)的螺釘交叉固定，形成足夠堅(jiān)強(qiáng)的“內(nèi)夾板”固定系統(tǒng)，有效避免了骨折斷端的繼發(fā)性移位及后期內(nèi)外翻畸形的產(chǎn)生，為術(shù)后實(shí)施早期功能鍛煉提供了充分的準(zhǔn)備。

3.3術(shù)中植骨脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，在受到高能量損傷或內(nèi)、外翻應(yīng)力作用下，易造成關(guān)節(jié)面塌陷，松質(zhì)骨壓縮和嵌插造成了相對(duì)的骨缺損，要求植骨。關(guān)節(jié)面塌陷在5 mm以上者均采用自體髂骨移植。在放置鋼板固定前，將塌陷的關(guān)節(jié)面先撬撥抬起，甚至略高于正常關(guān)節(jié)面，用細(xì)克氏針于軟骨面下臨時(shí)固定是常規(guī)處理辦法。本組多采用在外側(cè)平臺(tái)下10～12 mm處開(kāi)骨窗，用帶角度植骨器頂住塌陷的關(guān)節(jié)面處，輕輕敲打以抬起塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位，此時(shí)塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位后不易回退，可不用細(xì)克氏針固定，再通過(guò)骨窗植骨。本組采用自體髂骨移植，既經(jīng)濟(jì)又避免同種異體骨因過(guò)敏或排斥反應(yīng)給患者帶來(lái)痛苦。將自體髂骨修剪成至少帶雙面皮質(zhì)骨的骨條或骨粒填塞入骨窗，用植骨器將自體骨壓實(shí)，在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，由于軟骨下有堅(jiān)實(shí)的植骨塊支撐，關(guān)節(jié)面復(fù)位后再塌陷的現(xiàn)象得到有效控制，增加了骨折的穩(wěn)定性，促進(jìn)了骨折的愈合。

3.4外固定時(shí)間與功能鍛煉對(duì)SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，采用雙鋼板內(nèi)固定者，除半月板破裂作修補(bǔ)或部分切除，前后交叉韌帶止點(diǎn)斷裂或側(cè)副韌帶斷裂修補(bǔ)重建者需輔助外固定制動(dòng)3～4周外均不予外固定處理，遵循“早鍛煉、晚負(fù)重”原則，鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天起作踝足屈伸功能鍛煉，術(shù)后第2天起作股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，適當(dāng)膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉。術(shù)后2周拆線時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲接近90°，這樣可減少術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)的粘連；術(shù)后1～3個(gè)月，每1～2周門(mén)診隨訪1次，指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)再度粘連，確保膝關(guān)節(jié)屈曲要大于90°,術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)X線片骨折愈合情況和骨折粉碎程度決定部分或完全負(fù)重。

綜上所述，雙切口雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有視野清晰，復(fù)位良好，固定可靠，并發(fā)癥少，骨折愈合快，關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的方法。

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王弘(1970-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事四肢創(chuàng)傷和顯微修復(fù)研究工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.035

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