張　青，朱慶莉，李文波，姜玉新，孟芝蘭，畢婭蘭，趙　雨

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院　1超聲醫(yī)學(xué)科　2病理科，北京 100730

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·論著·

超聲在意義不明確的細(xì)胞非典型病變甲狀腺結(jié)節(jié)中的價(jià)值

張青1，朱慶莉1，李文波1，姜玉新1，孟芝蘭2，畢婭蘭2，趙雨2

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科2病理科，北京 100730

目的評估甲狀腺超聲在意義不明確的細(xì)胞非典型病變(AUS)中的臨床價(jià)值。方法選取2014年1月至2015年12月在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺患者1984例，其中細(xì)胞學(xué)診斷為AUS并有手術(shù)病理或臨床隨診的病例83例，回顧分析83例甲狀腺穿刺結(jié)節(jié)超聲聲像圖資料，依據(jù)美國甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的超聲圖像進(jìn)行分級：高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性。結(jié)果83例中手術(shù)證實(shí)惡性19例(22.9%)、良性8例(9.6%)，臨床隨診無異常改變56例(67.5%)。單發(fā)結(jié)節(jié)36例(43.4%)、多發(fā)結(jié)節(jié)47例(56.6%)，結(jié)節(jié)最大徑(1.2±0.7)cm。病理惡性19例中16例(84.2%)超聲分級為高度可疑惡性，2例(10.5%)為中度可疑惡性，1例(5.3%)為低度可疑惡性。單因素及多因素分析顯示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度與穿刺結(jié)節(jié)超聲圖像分級顯著相關(guān)[OR=9.23(2.96～28.79)，P=0.00]，但與患者的年齡、性別、結(jié)節(jié)數(shù)目及結(jié)節(jié)大小無關(guān)(P均>0.05)。結(jié)論甲狀腺超聲圖像分級有助于診斷為AUS甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷。

超聲；Bethesda分類；超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查；甲狀腺結(jié)節(jié)

ActaAcadMedSin，2016,38(4)：378-382

甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，其診斷敏感性為58%～100%，特異性為47.4%～100%[1]。甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)是目前推薦使用的甲狀腺細(xì)胞學(xué)分類方法，其中第Ⅲ類是意義不明確的細(xì)胞非典型病變(atypia of undetermined significance，AUS)或?yàn)V泡性病變，惡性發(fā)生率5%～15%[2]。這類結(jié)節(jié)的后續(xù)臨床處理多樣，包括隨訪、重復(fù)穿刺或手術(shù)，甲狀腺超聲在AUS結(jié)節(jié)的臨床處理決策中是否能夠發(fā)揮作用，目前也存在爭議[3- 4]。本研究回顧性分析診斷為AUS的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像，并與病理對照，探討不同聲像圖表現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理原則。

對象和方法

對象選取2014年1月至2015年12月北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢患者1984例，其中診斷為AUS的83例，患者平均年齡(45.6±12.0)歲，男性16例(19.3%)、女性67例(80.7%)，27例獲得手術(shù)病理，其余全部進(jìn)行臨床隨診包括觸診和超聲檢查，無失訪者，臨床隨診時(shí)間7～24個(gè)月，其中1年內(nèi)的隨診病例為9例，記錄其臨床資料包括結(jié)節(jié)數(shù)目、結(jié)節(jié)大小和手術(shù)病理或臨床隨診結(jié)果。甲狀腺FNA的指征是：(1)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，不能除外惡性；(2)具有高危因素，如患慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、既往有甲狀腺癌手術(shù)史；(3)甲狀腺結(jié)節(jié)在隨訪過程中變大或變硬；(4)核素顯像為冷結(jié)節(jié)[1]。

方法患者仰臥，頸部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。使用IU 22超聲儀(荷蘭Philips公司)，高頻線陣探頭，探頭頻率12 MHz，選擇儀器出廠預(yù)設(shè)的甲狀腺檢查條件，根據(jù)病灶具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像效果達(dá)最佳，獲得病灶最長徑切面及橫切面二維圖像和彩色多普勒超聲圖像，并測量其大小，記錄病灶數(shù)目。穿刺部位選擇結(jié)節(jié)實(shí)性部分重點(diǎn)取材，超聲引導(dǎo)全程監(jiān)視穿刺針方向和位置。使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，21G針接10 ml注射器穿刺刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，保持負(fù)壓，進(jìn)行反復(fù)提插抽吸20次以上。消除負(fù)壓，拔出針頭，吸取標(biāo)本立即涂片2～7張，95%乙醇固定。

圖像分析采用美國甲狀腺協(xié)會(huì)2015年推薦的超聲圖像分級：(1)高度可疑惡性：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)伴有不伴有部分囊性成分，出現(xiàn)一種或者更多惡性征象，如：形態(tài)不規(guī)則、微小鈣化、縱橫比大于1及甲狀腺腺體外轉(zhuǎn)移征象等；(2)中度可疑惡性：低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣光整，無微小鈣化，無縱橫比大于1及腺體外轉(zhuǎn)移征象；(3)低度可疑惡性：等回聲及高回聲結(jié)節(jié)，或者囊性結(jié)節(jié)伴有偏心的實(shí)性成分，無不規(guī)則邊緣、微小鈣化、縱橫比大于1及腺體外轉(zhuǎn)移征象[5]。兩位醫(yī)生共同閱讀圖像判定。

細(xì)胞學(xué)診斷分類細(xì)胞學(xué)診斷由受過甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)細(xì)胞病理診斷培訓(xùn)的細(xì)胞病理醫(yī)生出具。診斷分為以下6類：Ⅰ：標(biāo)本無法診斷或不滿意；Ⅱ：良性病變；Ⅲ：意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變；Ⅳ：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ：可疑惡性腫瘤；Ⅵ：惡性腫瘤[2]。選取診斷為AUS的病例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)及單因素方差分析，多因素分析采用二元Logistic回歸檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

臨床資料診斷為AUS的83例，單發(fā)結(jié)節(jié)36例(43.4%)、多發(fā)結(jié)節(jié)47例(56.6%)，結(jié)節(jié)最大徑(1.2±0.7) cm。27例在患者的強(qiáng)烈要求下進(jìn)行手術(shù)，惡性19例(22.9%)，病理均為乳頭狀癌，其中8例為濾泡型、11例為經(jīng)典型；良性8例(9.6%)，1例為慢性甲狀腺炎、1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生、6例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化和(或)鈣化。臨床隨診56例(67.5%)，無結(jié)節(jié)明顯增大及臨床與超聲轉(zhuǎn)移征象，其中重復(fù)穿刺3例，為良性病變。以手術(shù)病理及臨床隨診未發(fā)現(xiàn)惡性表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，病理為惡性的結(jié)節(jié)歸為惡性組，其余歸為良性組。在良惡性組之間，性別、年齡、結(jié)節(jié)數(shù)目及結(jié)節(jié)大小差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

超聲分級與病理83例結(jié)節(jié)的超聲分級，高度可疑惡性28例(圖1)、中度可疑惡性32例(圖2)及低度可疑惡性23例(圖3)，其在良惡性組間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)(表1)。病理惡性19例中有16例(84.2%)超聲分級為高度可疑惡性，均為甲狀腺乳頭狀癌，其中濾泡型7例、經(jīng)典型9例；2例(10.5%)超聲分級為中度可疑惡性，分別為濾泡型和經(jīng)典型；1例(5.3%)為低度可疑惡性，為經(jīng)典型。病理為良性8例中3例超聲分級為高度可疑惡性、1例為慢性甲狀腺炎、2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化和(或)鈣化；3例為中度可疑惡性，1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大伴腺瘤樣增生，2例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化和(或)鈣化；2例為低度可疑惡性，均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化和(或)鈣化。

以超聲分級高度可疑惡性作為超聲表現(xiàn)的惡性組，超聲分級高度可疑惡性對于甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的診斷準(zhǔn)確率81.9%、特異性81.3%、敏感性84.2%、陽性預(yù)測值57.1%、陰性預(yù)測值94.5%。

多因素分析以結(jié)節(jié)良惡性為因變量，患者性別、年齡、結(jié)節(jié)數(shù)目及結(jié)節(jié)最大徑線和超聲分級為自變量，進(jìn)行二元Logistic分析。超聲分級與結(jié)節(jié)惡性度密切相關(guān)[OR=9.23(2.96～28.79)，P=0.00]，結(jié)節(jié)良惡性與患者性別[OR=3.92(0.71～21.53)，P=0.12]、年齡[OR=0.99(0.94～1.05)，P=0.81]、結(jié)節(jié)數(shù)目[OR=1.14(0.29～4.46)，P=0.85]及結(jié)節(jié)最大徑線[OR=1.14(0.40～3.23)，P=0.81]無關(guān)。

表 1　臨床資料及超聲分級在良惡性組間的分布Table 1　Comparisons of clinical factors and ultrasound categories between the benign and malignant groups

FNA：細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查；AUS：意義不明確的細(xì)胞非典型病變FNA： fine-needle aspiration；AUS： atypia of undetermined significance

圖 1超聲分級為高度可疑惡性，F(xiàn)NA為AUS，手術(shù)病理為甲狀腺乳頭狀癌

Fig 1Ultrasound category： high suspicion for malignancy；FNA diagnosis：AUS；surgical pathology： papillary thyroid carcinoma

圖 2超聲分級為中度可疑惡性，F(xiàn)NA為AUS，手術(shù)病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生

Fig 2Ultrasound category： intermediate suspicion for malignancy；FNA diagnosis： AUS；surgical pathology： nodular goiter with adenomatous hyperplasia

圖 3超聲分級為低度可疑惡性，F(xiàn)NA為AUS，手術(shù)病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

Fig 3Ultrasound category： low suspicion for malignancy；FNA diagnosis： AUS；surgical pathology： nodular goiter

討　　論

本研究AUS占所有FNA病例4.18%，與以往報(bào)道的3%～27%[4，6- 7]較為一致，但惡性率22.9%，略高于Bethesda分類Ⅲ的5%～15%[2]惡性度。這可能與FNA入選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本研究采用甲狀腺超聲檢查篩選可疑結(jié)節(jié)進(jìn)入FNA，而不是以結(jié)節(jié)大小為標(biāo)準(zhǔn)。類似的高惡性率在其他研究也有報(bào)道，為27.5%～55.5%[3- 4，8- 9]。因此進(jìn)一步區(qū)分AUS結(jié)節(jié)的良惡性，對指導(dǎo)后續(xù)臨床處置有重要意義。

甲狀腺超聲是目前甲狀腺結(jié)節(jié)診斷最為準(zhǔn)確有效的方法，但其在AUS結(jié)節(jié)中的作用目前存在爭議。有研究表明AUS結(jié)節(jié)的超聲征象如極低回聲、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化及縱橫比大于1與結(jié)節(jié)惡性度明顯相關(guān)，但不同研究中有意義的超聲征象并不一致[4，9- 12]，甚至有研究表明這些超聲征象與結(jié)節(jié)良惡性無關(guān)[3]。因此,部分研究者綜合不同的超聲征象進(jìn)行超聲圖像分級，分析其與結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系。Kim等[8]將53例診斷Bethesda Ⅲ的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)分為良性及惡性，與病理對照分析，超聲惡性的診斷敏感性及特異性均在85%以上；Gweon等[4]報(bào)道超聲分型與結(jié)節(jié)良惡性明顯相關(guān)，惡性超聲類型診斷敏感性94.1%、特異性 69.6%；但Park等[3]卻發(fā)現(xiàn)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類與結(jié)節(jié)良惡性無相關(guān)性。本研究采用2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的超聲分級，分為低度可疑惡性、中度可疑惡性、高度可疑惡性3級，綜合分析甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性征象，避免單個(gè)超聲征象的判斷偏移。對照AUS結(jié)節(jié)良惡性，發(fā)現(xiàn)超聲分級與AUS結(jié)節(jié)良惡性明顯相關(guān)，是主要影響因素，其中高度可疑惡性的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均在80%以上，惡性率84.2%，明顯高于中度可疑惡性的10.5%及可疑惡性的5.3%，因此，本研究認(rèn)為美國甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的超聲分級在一定程度上可有助于預(yù)測AUS結(jié)節(jié)的良惡性，超聲高度懷疑為惡性，需進(jìn)行二次穿刺活檢，必要時(shí)考慮手術(shù)切除，而超聲中度及低度可疑惡性的結(jié)節(jié)可考慮隨診為主，對后續(xù)臨床處理有一定的指導(dǎo)意義。

目前推薦對AUS類結(jié)節(jié)的重復(fù)細(xì)針穿刺需要間隔一段時(shí)間，以避免前一次穿刺對后續(xù)穿刺的影響，如出血等，從而利于進(jìn)一步鑒別良惡性結(jié)節(jié)[2]。但Lee等[13]認(rèn)為Bethesda分類細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)有一定重疊，不可能完全區(qū)分，即重復(fù)細(xì)針穿刺無法完全避免AUS的出現(xiàn)，因此，有研究推薦重復(fù)粗針穿刺活檢以組織學(xué)彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)的不足[14- 15]。本研究患者重復(fù)穿刺依從性不高，僅2例進(jìn)行重復(fù)細(xì)胞學(xué)穿刺，無活檢穿刺病例。

此外，也有學(xué)者關(guān)注AUS病例中惡性的臨床相關(guān)影響因素。部分研究表明男性患者年齡大于40歲及結(jié)節(jié)直徑≥2 cm與結(jié)節(jié)惡性度明顯相關(guān)[11，16- 17]，Mehta 等[18]的研究表明結(jié)節(jié)大小是AUS結(jié)節(jié)惡性度的獨(dú)立因素，結(jié)節(jié)大小每增加1 mm，惡性風(fēng)險(xiǎn)增加4.3%。但近來多數(shù)研究表明患者性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)位置及結(jié)節(jié)數(shù)目與良惡性無關(guān)[3]，這與本研究結(jié)果一致，結(jié)節(jié)良惡性與患者臨床資料無相關(guān)性。

AUS甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的病理類型多數(shù)是甲狀腺乳頭狀癌，有部分研究表明其中的濾泡型甲狀腺乳頭狀癌占優(yōu)勢[3]，這些濾泡型甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與良性結(jié)節(jié)存在交叉[9]，是超聲鑒別的難點(diǎn)所在。但本研究濾泡型為8例、經(jīng)典型11例，未見濾泡型結(jié)節(jié)的優(yōu)勢分布。手術(shù)切除的良性結(jié)節(jié)多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化及鈣化，其超聲征象與惡性病變存在交叉，從而造成術(shù)前超聲的誤判。

綜上，甲狀腺FNA中AUS結(jié)節(jié)的超聲圖像分級有助于結(jié)節(jié)良惡性的診斷，對臨床后續(xù)的處理有指導(dǎo)意義。

[1]李文波，朱慶莉，姜玉新，等. 超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(1)：76- 80.

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Role of Thyroid Ultrasound in the Diagnosis of Thyroid Nodules with Atypia of Undetermined Significance

ZHANG Qing1，ZHU Qing-li1，LI Wen-bo1，JIANG Yu-xin1，MENG Zhi-lan2，BI Ya-lan2，ZHAO Yu2

1Department of Ultrasound，2Department of Pathology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

JIANG Yu-xinTel： 010- 69155491，E-mail： jiangyx@pumch.ac.cn

ObjectiveTo evaluate the role of ultrasound for thyroid nodules with atypia of undetermined significance(AUS).MethodsFrom January 2014 to December 2015，83 thyroid nodules with AUS diagnosed by ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy were collected from 1984 subjects. On the basis of ultrasonic features，each thyroid nodule was prospectively classified into one of three categories： low suspicion for malignancy，intermediate suspicion for malignancy，and high suspicion for malignancy. ResultsAmong 83 lesions，19 lesions(22.9%) were confirmed malignant，8 lesions (9.6%)were benign，56 lesions (67.5%)had no abnormal changes during clinical follow-up. The nodules were solitary in 36 cases (43.4%)and multiple in 47 cases(56.6%).The maximum diameter was (1.2±0.7)cm. Based on the ultrasonic feature of 19 malignant cases，16 cases (84.2%) were classified as high suspicion for malignancy，2 cases(10.5%) as intermediate suspicion for malignancy，and 1 case(5.3%) for low suspicion for malignancy. Univariate and multivariate analyses revealed that the degree of malignancy of thyroid nodules was significantly associated with ultrasound image classification[OR=9.23(2.96- 28.79)，P=0.00]，but not with age，gender，nodule number，and nodule size (allP>0.05).ConclusionUltrasound diagnosis by using the present thyroid ultrasound classification system can be helpful for distinguishing malignant and benign AUS thyroid nodules.

ultrasonography；Bethesda system；ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy；thyroid nodules

國家科技部國際科技合作計(jì)劃(2015DFA30440) Supported by International Science and Technology Cooperation Program of the Ministry of Science and Technology (2015DFA30440)

姜玉新電話： 010- 69155491，電子郵件：jiangyx@pumch.ac.cn

R445.1

A

1000- 503X(2016)04- 0378- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.002

2016- 05- 09)