洪　霞，魏　鏡，趙曉暉，曾　平，史麗麗，曹錦亞，劉曉紅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院　1心理醫(yī)學(xué)科　2老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730

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·論著·

綜合醫(yī)院老年住院患者聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)的回顧性分析

洪霞1，魏鏡1，趙曉暉1，曾平2，史麗麗1，曹錦亞1，劉曉紅2

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1心理醫(yī)學(xué)科2老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730

目的在一家大型綜合醫(yī)院老年綜合病房，通過不同方式進(jìn)行聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，探索提高精神醫(yī)學(xué)的可及性。方法采用回顧性研究，選取2008年1月至2014年12月北京協(xié)和醫(yī)院老年綜合病房的住院患者，年齡≥65歲，分別采用由精神科醫(yī)師參加老年科查房及精神科會(huì)診(T1期：2008年1月至2009年12月)，以及在老年綜合評估、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房的基礎(chǔ)上進(jìn)行精神科會(huì)診的形式(T2期：2010年1月至2014年12月)，比較不同時(shí)期的會(huì)診率、精神障礙患病率、住院日及醫(yī)療總費(fèi)用。結(jié)果1230例患者中共383例接受511次聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)。T1期與T2期的會(huì)診率分別為19.7%、33.8%(P=0.000)。住院日T1期會(huì)診組為(199.2±40.0) d，非會(huì)診組為(71.3±16.6) d(P=0.004)；T2期則分別為(22.0±2.4) d及(22.6±1.6) d(P=0.834)；醫(yī)療總費(fèi)用T1期會(huì)診組為(24.3±4.4)萬元，非會(huì)診組為(7.9±1.8)萬元(P=0.040)；T2期則分別為(1.8±0.2)萬元及(2.1±0.1)萬元(P=0.302)。T1期與T2期經(jīng)聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)發(fā)現(xiàn)的精神障礙患病率分別為15.8%及29.8%(P=0.000)。結(jié)論老年住院患者是精神障礙的易感人群，以老年綜合評估、精神科訪談和多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)查房模式進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，是開展聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)的有效方式。

老年醫(yī)學(xué)；聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)；老年綜合評估

ActaAcadMedSin，2016,38(4)：422-427

老年住院患者是精神障礙的易感人群[1]。鑒于老年住院患者的脆弱性，現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)對老年人進(jìn)行全人管理、多緯度地處理其醫(yī)學(xué)問題[2]。在此過程中，需要老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)從軀體功能-心理-社會(huì)多個(gè)緯度評估老年患者，在此基礎(chǔ)上制訂個(gè)體化干預(yù)措施。本研究通過對在滿足老年患者整體服務(wù)需求過程中進(jìn)行的聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，與單純參加老年科查房、進(jìn)行會(huì)診所進(jìn)行的精神醫(yī)學(xué)服務(wù)進(jìn)行比較，為如何提高綜合醫(yī)院住院老年患者精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性進(jìn)行探索。

對象和方法

對象選取2008年1月至2014年12月入住北京協(xié)和醫(yī)院老年內(nèi)科病房年齡≥65歲的患者1230例，年齡65～103歲，平均(76.1±7.0)歲；其中男性635例(51.6%)、女性595例(48.4%)。

方法采用前后對照研究，研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

應(yīng)邀會(huì)診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)期(T1期)：2008年1月至2009年12月，在老年內(nèi)科病房開展的精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，以精神科醫(yī)師每周1次參加科室查房，老年內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)臨床需要，邀請精神科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診的方式進(jìn)行。

老年綜合評估、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房與精神醫(yī)學(xué)服務(wù)(T2期)：從2010年1月至2014年12月，該病房的患者入院時(shí)接受老年綜合評估，包括軀體功能、認(rèn)知功能、心理情緒、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、居家環(huán)境、生前預(yù)囑等方面的評估。心理情緒方面：使用Zung氏自評抑郁量表和Zung氏自評焦慮量表進(jìn)行抑郁、焦慮癥狀的篩查；認(rèn)知功能方面：使用簡易精神狀態(tài)檢查表進(jìn)行篩查[3]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房每星期舉行1次，由老年內(nèi)科病房醫(yī)生根據(jù)患者老年綜合評估結(jié)果和臨床需要提出。團(tuán)隊(duì)查房由老年科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師、康復(fù)師共同參與，全方位處理患者的身心問題。對于提請精神科參與的患者，由精神科醫(yī)生在查房前完成精神科訪談。因此，其間的精神醫(yī)學(xué)服務(wù)以老年綜合評估、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房、精神科會(huì)診相結(jié)合的方式開展。

主要觀察指標(biāo)：住院天數(shù)、住院期間醫(yī)療總費(fèi)用；精神科會(huì)診率=某時(shí)期接受精神科會(huì)診的人數(shù)/同期該科室住院患者人數(shù)×100%；隨診率=隨診患者人數(shù)/會(huì)診患者人數(shù)×100%，接受≥2次會(huì)診者歸為“隨診患者”；會(huì)診原因由發(fā)出會(huì)診邀請的醫(yī)師記錄并解釋，會(huì)診的精神科醫(yī)師據(jù)此歸類；精神障礙診斷由精神科醫(yī)生根據(jù)國際疾病分類- 10標(biāo)準(zhǔn)診斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比描述，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及協(xié)方差分析，以年齡、性別為協(xié)變量對T1期、T2期的住院天數(shù)、醫(yī)療花費(fèi)進(jìn)行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一般情況與精神科會(huì)診、隨診情況精神科會(huì)診組和非精神科會(huì)診組T1、T2期年齡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023，P=0.005)，性別比例T2期兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)(表1)。共383例患者接受511次精神科會(huì)診，會(huì)診率為31.1%(383/1230)。隨診患者70例，接受128次隨診，隨診率為18.3%(70/383)，在所有的精神科會(huì)診中，25.0%(128/ 511)為隨診。其中，T1期的會(huì)診率為19.7%，T2期的會(huì)診率為33.8%(χ2=17.757，P=0.000)(表2)。

住院日與醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)年齡、性別調(diào)整后，T1期接收精神科會(huì)診者的平均住院日(P=0.004)、醫(yī)療花費(fèi)(P=0.040)顯著高于未接受精神科會(huì)診者，T2期兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.834，P=0.302)(表3)。

精神科會(huì)診原因老年內(nèi)科病房住院患者接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的前3位原因?yàn)椋耗壳暗那榫w癥狀、醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀和目前的精神癥狀。T2期患者接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的原因與T1期相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.381，P=0.000)(表4)。

表 1　老年內(nèi)科病房患者的一般情況Table 1　Demographic data for geriatric inpatients

T1：2008年1月至2009年12月；T2：2010年1月至2014年12月；PC：精神科會(huì)診組

T1：from Jan 2008 to Dec 2009；T2：from Jan 2010 to Dec 2014；PC： psychiatric consultation group

表 2　老年內(nèi)科病房會(huì)診及隨診情況Table 2　The psychiatric consultation rate and follow-up rate in elderly inpatients

與T1比較，aP=0.000，χ2=17.757

aP=0.000，χ2=17.757 compared with T1

表 3　不同時(shí)期老年住院患者住院天數(shù)與醫(yī)療花費(fèi)(x-±SE)Table 3　Length of stay and medical expense for geriatric inpatients in different time period(x-±SE)

表中數(shù)字為經(jīng)協(xié)方差分析調(diào)整年齡、性別的數(shù)值

Scores were adjusted by age and sex through covariate analysis

表 4　不同時(shí)期老年住院患者接受精神科會(huì)診的原因[n(%)]Table 4　Reasons for geriatric inpatients accepted psychiatric consultation in different time period[n(%)]

精神障礙患病率在接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的383例患者中，334例符合精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。老年內(nèi)科病房住院患者經(jīng)聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)方式發(fā)現(xiàn)的精神障礙患病率為27.2%(334/1230)，T1期發(fā)現(xiàn)的精神障礙患病率為15.8%(37/234)，T2期為29.8%(297/996)(χ2=26.438，P=0.000)。

討　　論

將精神醫(yī)學(xué)服務(wù)融入老年患者的整體服務(wù)中是開展聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)的有效方式現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對老年住院患者從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會(huì)等多層面進(jìn)行全面評估，以明確其醫(yī)療需求、從生物-心理-社會(huì)等多個(gè)緯度制定個(gè)體化干預(yù)策略[2]。本研究T1期老年住院患者的精神服務(wù)需求由老年內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)臨床需要提出。這是目前絕大多數(shù)綜合醫(yī)院提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的方式，即患者是否需要精神醫(yī)學(xué)服務(wù)由臨床醫(yī)師判斷，因此受醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、對精神障礙的認(rèn)識(shí)、精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性以及精神障礙本身的隱匿性等多種因素影響[4]。本研究T1期精神醫(yī)學(xué)的會(huì)診率為19.7%，根據(jù)Anderson和Holmes[1]的報(bào)道，老年住院患者精神障礙的患病率可高達(dá)60%，因此T1期的服務(wù)方式尚不能滿足很多患者的服務(wù)需求。

當(dāng)團(tuán)隊(duì)機(jī)制日趨成熟，精神科醫(yī)師的職責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)闈M足老年患者整體服務(wù)的需求，即作為治療團(tuán)隊(duì)的一員參與到老年住院患者的評估、干預(yù)中(T2期)，在這個(gè)過程中逐漸完成從會(huì)診精神醫(yī)學(xué)服務(wù)向聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)變；隨著服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，老年患者精神醫(yī)學(xué)會(huì)診率明顯增加(T2期為33.8%)，本研究明顯高于許秀峰等[5](0.8%)及趙曉暉等[4](2.6%)報(bào)道的應(yīng)邀會(huì)診的會(huì)診率，與Bourgeois等[6]在美國某大學(xué)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)后的會(huì)診率(25%)相似，表明這種整合的方式更能滿足住院老年患者的精神服務(wù)需求。

老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵技術(shù)之一?？盗盏萚7]通過包括日常功能狀態(tài)、情緒狀況、視力聽力、睡眠情況、尿便情況、疼痛評分、社會(huì)支持、本次就診意愿、用藥清單、認(rèn)知功能、譫妄、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估在內(nèi)的老年綜合評估，能有效地發(fā)現(xiàn)包括睡眠障礙(41.3%)、抑郁焦慮(18.4%)、譫妄(10.6%)在內(nèi)的精神心理障礙。

聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)的開展對老年?？漆t(yī)師的影響聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)是指精神科醫(yī)生以規(guī)律、整合的形式參與到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的工作中，參與的形式包括精神科會(huì)診、查房、病房病例討論、通過教學(xué)和培訓(xùn)改善其他科醫(yī)生的基本精神醫(yī)學(xué)技能，既往的研究表明，這種精神醫(yī)學(xué)服務(wù)方式能改善轉(zhuǎn)診醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確性、更多的精神科會(huì)診及對會(huì)診建議更好的依從性[8- 9]。本研究顯示不同時(shí)期精神科會(huì)診原因的差異，一方面是由于老年綜合評估的引入，有助于有效地識(shí)別患者的心身問題；另一方面，隨著老年團(tuán)隊(duì)工作的成熟與聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)的深入，老年科醫(yī)師更有能力通過患者存在的情緒問題、臨床難以解釋的軀體癥狀識(shí)別患者的精神障礙[3]，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精神服務(wù)防線的前移。

本研究在聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的開展過程中，因目前精神問題、認(rèn)知問題接受精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的會(huì)診人數(shù)無明顯提高、所占比例有下降的趨勢。可能的原因是老年科醫(yī)師較前更有能力識(shí)別與處理以譫妄為代表的器質(zhì)性精神障礙：由于入院時(shí)常規(guī)的認(rèn)知功能評估、老年科醫(yī)師對譫妄評估能力的提高，以及一系列預(yù)防譫妄措施的開展，有利于預(yù)防與識(shí)別患者的早期譫妄癥狀，并予以針對性治療[7]，進(jìn)而減少因精神癥狀需要會(huì)診的患者數(shù)量。一項(xiàng)納入174例譫妄患者的隨機(jī)對照研究表明，接收個(gè)體化老年科治療的患者，能更快地從譫妄中恢復(fù)，且6個(gè)月后的認(rèn)知功能更好[10]。一項(xiàng)前瞻性的研究顯示，對譫妄的評估、預(yù)防、治療的培訓(xùn)能有效地降低譫妄的發(fā)生率、減少患者的入院時(shí)間[11]。在此，聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神科醫(yī)師的職能從為患者提供直接的精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^培訓(xùn)、典型案例查房為老年科醫(yī)師精神醫(yī)學(xué)技能的提高提供必要的協(xié)助。

聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)的開展對醫(yī)療質(zhì)量的影響Wood和Wand[12]納入40篇針對聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)費(fèi)用效果分析的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，針對綜合醫(yī)院的住院患者，聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)這種服務(wù)模式有良好的成本效益，并能有效地減少患者的住院時(shí)間。聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)也越來越成為西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的“標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)”。以Naidu等[13]針對大倫敦地區(qū)的調(diào)查顯示，2012年該地區(qū)96.3%的聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)可為老年患者提供服務(wù)，而2004年則僅為63.0%。

本研究顯示在老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展不同階段，會(huì)診組與非會(huì)診組在會(huì)診需求、住院時(shí)長、醫(yī)療費(fèi)用存在一定的差別。當(dāng)老年患者以長期住院為主時(shí)，更多需要處理其精神癥狀、認(rèn)知問題；當(dāng)患者以短期住院為主時(shí)，解決老年患者的急性、亞急性精神問題就顯得更為重要。另一方面，合并精神障礙的患者將大大增加其醫(yī)療花費(fèi)，以Simon等[14]在美國進(jìn)行的一項(xiàng)研究為例，與不合并精神障礙的糖尿病患者相比，合并精神障礙者的醫(yī)療費(fèi)用是前者的兩倍。本研究無論是會(huì)診組還是非會(huì)診組，隨著老年醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展(T2期)，住院時(shí)長、醫(yī)療花費(fèi)均較早期(T1)明顯下降，本研究雖無法分析提供聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)在其中發(fā)揮的作用，但T2期會(huì)診組的住院時(shí)長、醫(yī)療花費(fèi)與非會(huì)診組相當(dāng)，表明合并精神障礙患者的醫(yī)療花費(fèi)與未合并精神障礙患者相當(dāng)，提示聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)可能有利于減低合并精神障礙患者的醫(yī)療花費(fèi)。由于方法學(xué)的限制，本研究未能去除病情嚴(yán)重程度等對醫(yī)療花費(fèi)的影響，如在將來能進(jìn)行設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，如隨機(jī)對照研究，則更能說明問題。

研究局限性及對未來研究的展望研究資料來源于北京協(xié)和醫(yī)院，能否將研究結(jié)果推廣至全國乃至不同等級的醫(yī)院，某種程度上有賴于當(dāng)?shù)乩夏赆t(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的發(fā)展水平。從西方發(fā)達(dá)國家聯(lián)絡(luò)會(huì)診的經(jīng)驗(yàn)來看，常常是一組精神科醫(yī)生以查房的形式為某個(gè)病房的患者提供精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，并確保他們對患者治療的連續(xù)性。本研究的隨訪率僅為18.3%，雖然略高于趙曉暉等[4]報(bào)道的老年患者應(yīng)邀會(huì)診的隨訪率(16.0%)，與De Giorgio 等[15]在意大利的某綜合醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)絡(luò)會(huì)診精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的隨訪率(17.8%)相似，但如果能保證聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的連續(xù)性，將進(jìn)一步促進(jìn)患者醫(yī)療質(zhì)量的提高。

綜上，在現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對老年患者提高“全人服務(wù)”的今天，精神科醫(yī)師需要做為治療團(tuán)隊(duì)的一員，以老年綜合評估、精神科訪談和多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)聯(lián)合查房模式參與到患者的整體服務(wù)中，在此過程中進(jìn)行聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，有利于提高精神醫(yī)學(xué)服務(wù)的可及性。

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Retrospective Analysis of Liaison Psychiatric Service in Elderly Inpatients in A General Hospital

HONG Xia1，WEI Jing1，ZHAO Xiao-hui1，ZENG Ping2，SHI Li-li1，CAO Jin-ya1，LIU Xiao-hong2

1Department of Psychological Medicine，2Department of Geriatric，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

WEI JingTel：010- 69156061，E-mail：weijing@pumch.cn

ObjectiveTo analyze liaison psychiatric service in a geriatric ward in a big general hospital and explore the way to improve accessibility of geriatric psychiatric service in general hospitals. MethodsElderly inpatients aged 65 years old or more admitted to a geriatrics ward in Peking Union Medical College Hospital in 7 years duration (January 2008 to December 2014) were enrolled in the study. Liaison psychiatrists attended ground round combined with psychiatric consultation from January 2008 to December 2009 (T1 period). Comprehensive geriatric assessment，geriatric interdisciplinary team services and psychiatric consultation were conducted from January 2010 to December 2014 (T2 period). Consultation rate，reasons for referral，psychiatric diagnoses,length of stay，and medical expense were compared between different periods.ResultsAmong 1230 geriatric inpatients，383 patients were enrolled in liaison psychiatric service，and 511 individual consultations happened.The consultation rate for T1 and T2 were 19.7% and 33.8%，respectively (P=0.000).The dominating reasons for referral were current emotional symptoms (30.4%) and current psychiatric symptoms (28.3%) in T1 and current emotional symptoms (65.3%) and medically unexplained symptoms (12.8%) in T2 (P=0.000). For length of stay，consultation group lasted for (199.2±40.0) days，and non-consultation group lasted for (71.3±16.6) days(P=0.004) in T1；(22.0±2.4) days and (22.6±1.6) days(P=0.834) in different groups in T2 respectively. The medical expense were (243 000±44 000) RMB for consultation group and (79 000±18 000) RMB for non-consultation group(P=0.040) in T1 and (18 000±2 000) RMB and (21 000±1 000) RMB (P=0.302) in different groups in T2 respectively. The prevalence rate for psychiatric disorders revealed by liaison psychiatrists was 15.8% in T1 and 29.8%in T2 (P=0.000) in the geriatric ward. ConclusionsElderly inpatients are vulnerable population for psychiatric disorders. Therefore，psychiatrist should be an important member in geriatric interdisciplinary team. Combination of comprehensive geriatric assessment，psychiatric consultation and geriatric interdisciplinary team is very efficient model in general hospital settings to improve the accessibility of psychiatric services in elderly in China.

geriatrics；consultation liaison psychiatry；comprehensive geriatric assessment

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2009- 3003)和北京協(xié)和醫(yī)院院內(nèi)基金(pumch- 2013- 137)Supported by Capital Medical Development Research Foundation in Beijing (2009- 3003) and Peking Union Medical College grant (pumch- 2013- 137)

魏鏡電話：010- 69156061，電子郵件：weijing@pumch.cn

R749；R592

A

1000- 503X(2016)04- 0422- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.010

2015- 12- 10)