張明亮，沈玉華，王環(huán)宇，殷實(shí)，李大鵬，王立恒

替格瑞洛對(duì)STEMI患者急診PCI治療前后Tp-e、Tp-e/QTc比值影響的研究

張明亮1，沈玉華2，王環(huán)宇1，殷實(shí)1，李大鵬1，王立恒1

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)前給予負(fù)荷劑量的替格瑞洛口服及術(shù)后給予維持劑量口服治療對(duì)T波峰末間期（Tp-e）、Tp-e/校正QT間期（QTc）比值的影響及臨床意義。方法 入選68例明確診斷為STEMI的患者并隨機(jī)分為兩組，即替格瑞洛組（n=34）與氯吡格雷組（n=34），觀察兩組在治療前及治療后24 h的Tp-e、Tp-e/QTc比值變化。結(jié)果 68例患者中，急診PCI治療前有22例出現(xiàn)室性心律失常，急診PCI后無室性心律失常出現(xiàn)，Tp-e、Tp-e/QTc比值在室性心律失常組較非室性心律失常組明顯延長（P＜0.05）；氯吡格雷組PCI術(shù)后Tp-e、Tp-e/QTc比值較術(shù)前有明顯縮短（P＜0.05），替格瑞洛組PCI后Tp-e、Tp-e/QTc比值較術(shù)前有明顯縮短（P＜0.01），與氯吡格雷組比較，替格瑞洛組Tp-e、Tp-e/QTc比值縮短更明顯（P＜0.05）。結(jié)論STEMI患者急診PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量的替格瑞洛及術(shù)后給予維持劑量口服，Tp-e、Tp-e/QTc比值下降更明顯；STEMI患者室性心律失常發(fā)生率與Tp-e、Tp-e/QTc比值延長有相關(guān)性。

急性心肌梗死；替格瑞洛；Tp-e；Tp-e/QTc比值

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂、內(nèi)皮下膠原暴露誘發(fā)血管內(nèi)急性血栓形成導(dǎo)致冠脈血流急劇中斷，造成心肌細(xì)胞缺血、缺氧性壞死。STEMI易誘發(fā)惡性心律失常，STEMI患者室速和室顫發(fā)生率高達(dá)20%～30%，占心源性猝死（SCD）的80%［1］。T波峰末間期（Tp-e）是指T波最高點(diǎn)到T波結(jié)束的時(shí)間。許多研究表明Tp-e、Tp-e/校正QT間期（QTc）比值可作為反映心室肌跨壁復(fù)極離散度（TDR）的指標(biāo)，對(duì)預(yù)測惡性室性心律失常、評(píng)估STEMI患者危險(xiǎn)性和治療效果具有重要的意義［2-4］。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科2013年3月～2015年5月收治的行急診PCI治療的STEMI患者68例，其中頻發(fā)室早5例、室早二聯(lián)律3例、室顫3例，多源室早6例，室速5例。將入組患者隨機(jī)分成替格瑞洛組34例，氯吡格雷組34例。兩組患者術(shù)前常規(guī)給予β受體阻滯劑、他汀類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）口服，入院即刻給予拜阿司匹林300 mg口服。替格瑞洛組術(shù)前給予替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)）180 mg口服、術(shù)后給予90 mg，2/日，氯吡格雷組術(shù)前給予氯吡格雷（賽諾菲制藥公司生產(chǎn)） 600 mg口服，術(shù)后75 mg，1/日。術(shù)中血栓負(fù)荷較重的病變采用美敦力（美國）生產(chǎn)的Export AP血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸。進(jìn)行充分的血栓抽吸和冠狀動(dòng)脈預(yù)擴(kuò)張后植入雷帕霉素藥物洗脫支架。

1.2入組與排除標(biāo)準(zhǔn) STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性胸痛持續(xù)時(shí)間＞30 min；②體表心電圖連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2 mV并有動(dòng)態(tài)改變；③肌鈣蛋白呈陽性［5］。同時(shí)具備兩條以上診斷為STEMI。急診PCI的標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI發(fā)病在12 h內(nèi)；②冠狀動(dòng)脈造影示梗死相關(guān)動(dòng)脈100%閉塞，并發(fā)現(xiàn)血栓性病變；③病變近端血管無明顯彎曲，梗死相關(guān)血管直徑≥2 mm；④沒有抗凝、抗血小板禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性感染患者；②嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克患者；③嚴(yán)重肝、腎功能不全者；④腦卒中病史＜6個(gè)月者；⑤罹患惡性腫瘤及出血性疾病患者；⑥肺栓塞、外周血管栓塞患者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 替格瑞洛組和氯吡格雷組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂及吸煙比等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2室性心律失常組與非室性心律失常組患者Tp-e、Tp-e/QTc比較 與非室性心律失常組患者相比，室性心律失常組Tp-e明顯延長（P ＜0.05）；Tp-e/QTc比值明顯升高（P＜0.05）（表2）。

2.3替格瑞洛組與氯吡格雷組PCI前后Tp-e值比較 氯吡格雷組PCI術(shù)后較術(shù)前Tp-e明顯縮短（P ＜0.05）；替格瑞洛組PCI術(shù)后較術(shù)前Tp-e值明顯縮短（P＜0.05）；替格瑞洛組Tp-e值與氯吡格雷組比較縮短更顯著（P＜0.05）（表3）。

2.4替格瑞洛組與氯吡格雷組PCI前后Tp-e/QTc值比較 氯吡格雷組PCI術(shù)后較術(shù)前Tp-e/QTc比值明顯減小（P＜0.05）；替格瑞洛組PCI術(shù)后較術(shù)前Tp-e/QTc比值明顯減小（P＜0.05）；替格瑞洛組Tp-e/QTc比值與氯吡格雷組比較減小更明顯（P＜0.05）（表4）。

3　討論

急診PCI是治療STEMI最有效的方法，為拮抗過度激活的血小板聚集常使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林作為急診PCI術(shù)前抗血小板治療的標(biāo)準(zhǔn)用藥。CURRENT-OA-SIS7研究表明，大劑量氯毗格雷能夠更加有效地制血小板，使急診PCI患者30 d內(nèi)一級(jí)終點(diǎn)事件降低14%，使冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)急性血栓事件降低46%［5］。由于氯吡格雷需要通過肝臟細(xì)胞色素CYP450酶的生物轉(zhuǎn)化后才具有抗血小板活性［6］，導(dǎo)致氯吡格雷起效緩慢，易發(fā)生藥物間相互作用，同時(shí)氯吡格雷與血小板P2Y12的結(jié)合不可逆的，增加出血風(fēng)險(xiǎn)［7］。研究發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的STEMI患者，口服氯吡格雷抗血小板聚集治療較非攜帶者主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率增加51%，CYP2C19基因多態(tài)性導(dǎo)致機(jī)體對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)性及抵抗的主要原因［8］。

表1　兩組臨床基線資料比較

表2　室性心律失常組與非室性心律失常組患者Tp-e、Tp-e/QTc （±s ）比較

表2　室性心律失常組與非室性心律失常組患者Tp-e、Tp-e/QTc （±s ）比較

注：Tp-e ：T波峰末間期；QTc ：校正QT間期

組別例數(shù)Tp-e值（ms）Tp-e/QT比值室性心律失常組22141.27±15.64 0.42±0.07非室性心律失常組46132.49±14.730.31±0.05 P值—0.0310.038

表3　替格瑞洛組與氯吡格雷組PCI術(shù)前后Tp-e值（ms）（±s ）比較

表3　替格瑞洛組與氯吡格雷組PCI術(shù)前后Tp-e值（ms）（±s ）比較

注：Tp-e ：T波峰末間期

組別例數(shù)PCI術(shù)前PCI術(shù)后P值氯吡格雷組34139.63±14.72124.41±11.530.024替格瑞洛組34141.47±15.19110.47±10.410.006 P值—0.5830.036—

表4　替格瑞洛組與氯吡格雷組急診PCI術(shù)前后Tp-e/QTc比較

替格瑞洛為一種新型的P2Y12受體拮抗劑，藥物本身即為活性前體，口服吸收后可直接發(fā)揮拮抗作用，與氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更迅速，血小板抑制作用更強(qiáng)［9］。PLATO試驗(yàn)比較替格瑞洛和氯吡格雷的效果差異，結(jié)果表明STEMI患者替格瑞洛具有比氯吡格雷更佳的療效，替格瑞洛可明顯降低STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率，但并不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)［10，11］，PLATO研究的遺傳學(xué)亞組分析表明，無論CYP2C19基因是否存在變異，替格瑞洛組在降低MACE發(fā)生率方面均優(yōu)于氯吡格雷組［12］，ON-SET/OFFSET研究顯示口服替格瑞洛后30 min血小板聚集抑制率明顯高于氯吡格雷，給予負(fù)荷劑量的替格瑞洛比氯吡格雷起效更快，大約2 h左右血小板抑制的程度最高［13］。

M細(xì)胞受到缺血影響是導(dǎo)致Tp-e延長和獲得性長QT間期綜合征的原因［14，15］，在缺血狀態(tài)下M細(xì)胞APD不成比例的顯著延長，造成心室肌復(fù)極時(shí)間和其不應(yīng)期不同程度的離散，易導(dǎo)致折返性心律失常、早后除極及晚后除極。研究證實(shí)跨室壁復(fù)極離散是預(yù)測惡性室性心律失常的重要指標(biāo)，心電圖梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的Tp-e可反映TDR的變化。Tp-e/QTc比值在心率變化時(shí)較穩(wěn)定，因此可作為反應(yīng)TDR指標(biāo)。本研究通過對(duì)68例STEMI患者Tp-e，Tp-e/QTc比值比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，68例患者中有22例出現(xiàn)惡性室性心律失常，發(fā)生比例為32.35%，惡性心律失常組Tp-e，Tp-e/QTc比值與非惡性心律失常組相比明顯延長，Tp-e、Tp-e/ QTc比值延長與室性心律失常具有明顯相關(guān)性，提示上述兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)STEMI患者預(yù)示惡性室性心律失常的發(fā)生有一定敏感性；而急診PCI治療后無室性心律失常出現(xiàn)，提示STEMI患者惡性心律失常發(fā)生最主要的原因?yàn)榧毙孕募∪毖?，?dǎo)致心肌各層細(xì)胞復(fù)極離散度增加，從而增加室性心律失常發(fā)生率。本研究中替格瑞洛組和氯吡格雷組Tp-e，Tp-e/QTc比值較治療前均有明顯縮短且替格瑞洛組更明顯，表明替格瑞洛組血運(yùn)重建后心肌灌注更充分。急診PCI使用替格瑞洛抗血小板聚集治療，減少微血栓對(duì)微循環(huán)阻塞的程度，顯著改善心室肌供血，使各層心室肌的復(fù)極時(shí)間趨于一致、降低室壁復(fù)極離散程度，減少惡性心律失常發(fā)生。因此對(duì)于STEMI患者建議急診PCI時(shí)使用替格瑞洛抗血小板聚集治療，避免因基因多態(tài)性所致氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，使梗死區(qū)域的心肌得到充分的血流灌注，最大程度改善由急性心肌缺血所引發(fā)的心室肌電生理異常，使各層心室肌的復(fù)極速度趨于同步化，降低惡性室性心律失常發(fā)生率，降低心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)通過分析STEMI急診PCI治療前后Tp-e，Tp-e/QTc比值的變化，顯示Tp-e，Tp-e/QTc比值變化可作為評(píng)價(jià)STEMI患者PCI療效的指標(biāo)，也可作為惡性室性心律失常發(fā)生率的預(yù)示指標(biāo)，由于本研究樣本量較小，所得結(jié)論有一定的局限性。

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本文編輯：張磊

Influence of ticagrelor on Tp-e and ratio of Tp-e to QTc in patients with STEMI before and after emergency PCI

ZHANG Ming-liang*， SHEN Yu-hua， WANG Huan-yu， YIN Shi， LI Da-peng， WANG Li-heng.*Department of Cardiology， Central Hospital of Jiamusi City， Jiamusi 154002， China.

LI Da-peng， E-mail: 99788560@qq.com

Objective To discuss the influence and clinical significance of oral loading dose of ticagrelor before emergency percutaneous coronary intervention （PCI） and oral maintenance dose of ticagrelor after emergency PCI on Tp-e and ratio of Tp-e to QTc （Tp-e/QTc） in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods The patients with definitive diagnosed STEMI （n=68） were chosen and randomly divided into ticagrelor group and clopidogrel group （each n=34）. The changes of Tp-e and Tp-e/QTc were observed before PCI and 24 h after PCI. Results Among 68 patients， there were 22 with ventricular arrhythmias （AV） before emergency PCI and on one with AV after emergency PCI. Tp-e and Tp-e/QTc were significantly longer in AV patients than those in non-AV patients （P＜0.05）. Tp-e and Tp-e/QTc were significantly shorter after PCI than before in clopidogrel group （P＜0.05） and also in ticagrelor group （P＜0.01）. The shortening of Tp-e and Tp-e/QTc was more significant in ticagrelor group compared with clopidogrel group （P＜0.05）. Conclusion The decreases of Tp-e and Tp-e/QTc are more significant in STEMI patients given loading dose of ticagrelor before emergency PCI and oral maintenance dose of ticagrelor after emergency PCI. The incidence of AV is correlated to the extension of Tp-e and Tp-e/QTc in STEMI patients.

Acute myocardial infarction； Ticagrelor； Tp-e； Ratio of Tp-e to QTc

R541.4

A

1674-4055（2016）04-0489-03

1154002 佳木斯，佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科；2518104深圳，深圳市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科

李大鵬，E-mail：99788560@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.32

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療STEMI最主要手段，能夠及時(shí)有效開通急性閉塞的冠狀動(dòng)脈，是心肌再灌注的首選治療方法。本研究收集了2012年3月～2015年5月佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的68例STEMI患者，隨機(jī)分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，分析兩組患者梗死相關(guān)心電圖導(dǎo)聯(lián)的Tp-e及Tp-e/QTc比值的差異。