張艷萍　王銀中

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【中西醫(yī)結(jié)合】

MTX化療聯(lián)合中藥治療中孕引產(chǎn)后胎盤植入36例臨床分析

張艷萍1王銀中2

1.河南省焦作市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(焦作 454001);;2.河南省焦作市第二人民醫(yī)院普外科(焦作 454001)

摘要：目的探討甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療中孕引產(chǎn)后胎盤植入的臨床效果。方法選取我院2012年12月—2014年12月收治的36例中期妊娠引產(chǎn)后胎盤植入患者，將患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組18例，接受甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療，對照組18例，接受甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，比較兩組患者療效。結(jié)果觀察組接受甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療的患者治療總有效率(96.0%)明顯優(yōu)于對照組(74.0%)(P<0.05)，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論對于中期妊娠引產(chǎn)后胎盤植入的治療，在病情平穩(wěn)的情況下，采用甲氨蝶呤聯(lián)合中藥的治療效果較為顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：甲氨蝶呤;中藥;米非司酮; 胎盤植入

胎盤植入是產(chǎn)科一種嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率約為1/7000孕次。產(chǎn)前難以做出診斷,一般在分娩時胎盤娩出困難時才能確診,可伴有產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血,危及產(chǎn)婦生命，嚴重時甚至需要切除子宮，給患者造成很大的心理、生理創(chuàng)傷。近年來由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率上升,流產(chǎn)刮宮次數(shù)增加,胎盤植入發(fā)生率呈上升趨勢。本研究針對中期妊娠引產(chǎn)病人的胎盤植入的治療問題進行探討，將甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)聯(lián)合中藥治療中孕引產(chǎn)后胎盤植入的臨床效果匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年10月—2014年10月收治的36例中期妊娠引產(chǎn)后胎盤植入患者，患者年齡21～39 歲，平均年齡(26.9±2.7)歲，36例患者均于引產(chǎn)術(shù)后胎兒娩出后胎盤未娩出或部分未娩出，病情穩(wěn)定，陰道少量出血。經(jīng)彩超或核磁確診宮腔內(nèi)有殘留組織，且與宮壁分界不明顯。將36例患者隨機分為兩組，觀察組患者18例，年齡22 ～ 38歲，平均年齡(27.2±2.8)歲，接受甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療；對照組患者18例，年齡21 ～ 39歲，平均年齡(26.2±3.1)歲，接受甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療。兩組患者年齡、病程、病情嚴重程度等一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法22例患者于用藥前檢查肝腎功能、血常規(guī)及凝血功能均正常，且無MTX使用禁忌證，觀察組患者接受MTX聯(lián)合中藥治療，給予注射用甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司出產(chǎn)，國藥準字H20054692，規(guī)格：0.1 g)肌肉注射，50mg/ m2，每周1次，連續(xù)2周，同時每日予中藥生化湯(加減)口服，其主要成分：當歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，炮姜4 g，甘草6 g，紅花10 g，益母草10 g，水煎服，日1劑。對照組患者接受MTX聯(lián)合米非司酮治療，MTX注射劑量、次數(shù)以及治療時間與觀察組患者相同，同時給予患者米非司酮口服治療，劑量為50mg/ 次，2次/d。治療期間嚴密觀察陰道流血、子宮收縮情況及體溫變化，2周后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.3觀察指標觀察兩組患者用藥后每周血清β-HCG的下降情況，每周復(fù)查盆腔彩超，了解宮腔內(nèi)病灶大小及血流信號情況，每周復(fù)查肝腎功能、凝血功能及血常規(guī)，了解化療后的不良反應(yīng)，如有異常及時給予對癥處理。2周后血清β-HCG仍未降至正常者或?qū)m腔內(nèi)仍殘存有病灶者，則行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，清出組織物送病檢,清宮術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血清β-HCG的下降情況及超聲情況，如宮腔仍有殘留者，則一周后再次行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血清β-HCG下降情況的比較兩組血清β-HCG均較治療前有顯著下降，觀察組較對照組同期比較下降更顯著(P<0.05)。治療前及治療后 1、2、3周血清β-HCG值見表1。

2.2兩組患者宮腔內(nèi)胎盤面積變化的比較兩組患者宮腔內(nèi)胎盤面積均較前顯著縮小，觀察組面積縮小較對照組更顯著(P<0.05)。治療前及治療后1、2周宮腔內(nèi)胎盤面積見表2。

表1　兩組患者血清β-HCG下降情況比較

注:與同組治療前比較1)P<0.05，與對照組比較2)P<0.05

表2　兩組患者宮腔內(nèi)胎盤面積變化比較

注:與同組治療前比較1)P<0.05，與對照組比較2)P<0.05

2.3兩組患者療效比較觀察組患者治療2周后有4例患者血清β-HCG降至正常，宮腔內(nèi)胎盤組織完全排凈，未行清宮術(shù)，余14例患者均行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查血清β-HCG均降至正常水平，無1例出現(xiàn)大出血，無1例行子宮全切術(shù)。對照組患者治療2周后18例患者血清β-HCG均未降至正常，并且宮腔內(nèi)有殘留病灶，均行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查11例患者血清β-HCG均降至正常水平，宮腔內(nèi)無殘留，有5例患者宮腔內(nèi)仍有殘留組織，行二次清宮術(shù)，有2例患者出現(xiàn)大出血，行子宮動脈介入栓塞術(shù)，術(shù)后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，無1例患者行子宮全切術(shù)。

2.4兩組患者不良反應(yīng)的比較觀察組患者每周復(fù)查肝腎功能、凝血功能及血常規(guī)，有16例均在正常范圍內(nèi)，有兩例患者出現(xiàn)I度骨髓抑制，經(jīng)觀察后恢復(fù)正常，不良反應(yīng)發(fā)生率為11%。對照組患者每周復(fù)查肝腎功能、凝血功能及血常規(guī)，有兩例患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，余16例患者均出現(xiàn)不同程度的肝功能損傷及骨髓抑制，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)發(fā)生率為89%，兩組有顯著差異。

2.5隨訪兩組患者均隨訪6個月，有2例患者仍在隨訪中，有2例患者失訪，余每月復(fù)查一次血清β-HCG，無一例出現(xiàn)升高，6個月內(nèi)均恢復(fù)月經(jīng)。

3　討論

胎盤植入是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥之一，該病是由蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，胎盤與子宮附著異常，胎盤絨毛侵人子宮肌層所致。隨著近幾年來流產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率的上升，胎盤植入的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，中孕期胎盤植入的發(fā)病率也逐漸升高[1]。對于該病的治療，以往通常因為大量出血而行子宮全切術(shù)[2]，隨著近年來介入技術(shù)的推廣，其逐漸應(yīng)用到胎盤植入的保守治療中。由于中孕期胎盤植入患者大部分為育齡期女性，要求保留生育功能，故該病治療應(yīng)以保守性治療為主[3]。保守治療適用于生命體征平穩(wěn)、無活動性出血或通過加強子宮收縮、局部止血后出血量較少者[4]。子宮動脈介入栓塞治療往往花費較多，而且受技術(shù)條件限制。本研究對于生命體征平穩(wěn)，陰道出血量較少的患者給予藥物治療，中西醫(yī)結(jié)合對照，探討其治療效果。MTX是抗代謝性化療藥，對有很高的細胞增殖率的組織，如惡性細胞，胚胎細胞等均有較敏感的作用。米非司酮是孕酮受體拮抗劑，它能阻斷孕酮受體，抑制孕酮對子宮內(nèi)膜的作用，刺激人體蛻膜細胞釋放前列腺素，使子宮肌肉同步收縮[5]，米非司酮聯(lián)合MTX應(yīng)用到胎盤植入的治療中，可以抑制滋養(yǎng)細胞生長，使其逐漸變性“壞死”溶解，脫落排出或吸收，達到治療胎盤植入的目的。但是兩藥均有明顯的不良作用，如骨髓移植、肝腎功能損傷、脫發(fā)等，尤其長期應(yīng)用不良作用更明顯，甚至有少部分患者因為不良作用明顯而中斷治療。本研究中以中藥生化湯協(xié)同MTX治療中孕引產(chǎn)后胎盤植入，可以減輕MTX的不良作用，避免了服用米非司酮的不良作用，同時又取得了很好的治療效果。胎盤植入在中醫(yī)學(xué)中屬“胞衣不下”“癥瘕”“血證”范疇，當胎盤植入子宮肌層，導(dǎo)致血絡(luò)阻滯不通，血行不循常道，瘀塊內(nèi)阻。本研究中觀察組病人病情穩(wěn)定，陰道出血不多，伴有或不伴有少量褐色血液流出，又據(jù)舌象、脈搏，辨證分型多屬血虛夾瘀，治以養(yǎng)血化瘀為主，予中藥生化湯加減治療，有養(yǎng)血祛瘀，溫經(jīng)止痛之效。其中當歸能補血活血、溫經(jīng)散寒、化瘀生新，調(diào)整子宮功能狀態(tài)，為方中主藥；川芎辛溫走竄，不僅能活血化瘀，又能行氣，為血中之氣藥，寓氣行則血行之意；桃仁其功效為活血祛瘀、鎮(zhèn)痛清熱、解毒；益母草對子宮有興奮作用和增強機體細胞免疫功能，能增強子宮肌肉的收縮力和緊張性；炮姜溫經(jīng)散寒、收縮子宮，止痛止血；甘草益氣健脾，意在調(diào)和諸藥。該方與MTX聯(lián)用，不僅降低MTX對肝腎功能、骨髓造血功能之損傷，同時又能使瘀血溶解，子宮收縮，胞衣壞死、脫落。本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為89%，有顯著差異。因此，MTX化療聯(lián)合中藥生化湯在胎盤植入的保守治療中，取得了很好的治療效果，是一種行之有效的治療方法，值得在廣大中基層醫(yī)院推廣。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.047

文章編號：1003-8914(2016)-05-0702-03

收稿日期：(本文校對：李妍芳2015-04-16)