王振，湯志兵，劉超群，劉進(jìn)煉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州　215000)

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膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折療效觀察

王振，湯志兵，劉超群，劉進(jìn)煉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州215000)

摘要：目的探討膝關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位及治療脛骨平臺(tái)骨折的有效性及近期療效觀察。方法我院2012年6月至2014年7月共43 例脛骨平臺(tái)骨折行關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中男25 例，女18 例；年齡20～66 歲，平均年齡46 歲。根據(jù)Schatzker分型，Ⅰ型9 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型12 例，Ⅵ型7 例。術(shù)后CPM功能鍛煉，定期攝片復(fù)查，指導(dǎo)功能鍛煉及負(fù)重。門診定期隨訪觀察，根據(jù)Rasmussen臨床和影像學(xué)評(píng)分進(jìn)行復(fù)位效果及臨床療效的評(píng)價(jià)。結(jié)果43 例脛骨平臺(tái)患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～40個(gè)月，平均28個(gè)月。其中合并半月板損傷共11 例，合并側(cè)副韌帶損傷8 例，前后交叉韌帶損傷5 例。交叉韌帶撕脫骨折術(shù)中均行一期固定，1 例患者交叉韌帶完全撕裂病例術(shù)后二期行人工韌帶重建手術(shù)。所有骨折均獲得一期愈合，其中傷口感染1 例，為淺表感染，經(jīng)傷口換藥及抗生素治療后治愈。術(shù)中及術(shù)后無(wú)骨筋膜室綜合征發(fā)生，術(shù)后無(wú)深靜脈栓塞發(fā)生。Rasmussen臨床和影像學(xué)評(píng)分優(yōu)良率分別為88%和86%。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位治療脛骨平臺(tái)骨折，特別是Schatzker Ⅰ～Ⅳ骨折，近期療效優(yōu)良，可為脛骨平臺(tái)治療提供更好的選擇方案。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)骨折；膝關(guān)節(jié)鏡；內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)骨折在全身骨折中占1%，年輕人常見(jiàn)于高能量損傷，年老骨質(zhì)疏松患者常見(jiàn)于中度損傷。因?yàn)槠錇殛P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并常合并膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷，給其治療造成較高的挑戰(zhàn)。手術(shù)治療目的為解剖復(fù)位骨折端，穩(wěn)定固定以獲得早起功能鍛煉和較小的手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位并發(fā)現(xiàn)一期處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，最早應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定，并推薦用于Schatzker Ⅰ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折。然而術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡是否明顯改善了患者的功能，并取得更優(yōu)異的臨床效果一直存在爭(zhēng)論。本研究回顧性分析了我院近年來(lái)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位病例，確定其為安全性并有效性的治療方案。

1　資料與方法

1.1方法2012年6月至2014年7月共隨訪了43 例脛骨平臺(tái)骨折患者，其中男25 例，女18 例；年齡20～66 歲，平均年齡46 歲。根據(jù)Schatzker分型，Ⅰ型9 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型12 例，Ⅵ型7 例。SchatzkerⅠ型中合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1 例；Schatzker Ⅱ型中合并半月板損傷8 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3 例，前交叉韌帶損傷3 例；Schatzker Ⅲ型中合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2 例；Schatzker Ⅳ型中合并半月板損傷3 例，外側(cè)副韌帶損傷2 例，后交叉韌帶損傷2 例。所有病例中僅Schatzker Ⅲ中2 例使用螺釘固定，余均使用脛骨近端鎖定鋼板固定。所有病例術(shù)中均使用膝關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位并行關(guān)節(jié)內(nèi)探查清理。我們?nèi)コ吮Ｊ刂委熁颊?，去除了Ⅴ型及Ⅵ型脛骨平臺(tái)患者。術(shù)前除了急診行脛骨正側(cè)位X線檢查外，均進(jìn)行骨折端三維CT檢查，明確骨折類型、骨折移位及粉碎情況。術(shù)前如腫脹明顯，先行初期骨牽引固定或石膏外固定，待腫脹消退后再行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)技術(shù)患者采用全麻或硬膜外麻醉，為減少術(shù)中出血和視野清晰，輔助關(guān)節(jié)鏡復(fù)位患者均使用止血帶，使用關(guān)節(jié)鏡患者為復(fù)位固定前先行關(guān)節(jié)內(nèi)探查，明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，然后監(jiān)視下協(xié)助復(fù)位固定，骨折固定完畢后再次關(guān)節(jié)鏡檢查，明確關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，清理碎骨塊，處理合并損傷后，關(guān)閉傷口。使用關(guān)節(jié)鏡時(shí)灌注液體不使用加壓泵，僅使用重力灌注，并建立出水口。根據(jù)骨折類型術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡復(fù)位，行閉合螺釘固定，關(guān)節(jié)面復(fù)位后也可使用支撐鋼板或微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(minimal invasive plating osteosythsis，MIPO)技術(shù)植入鋼板或使用微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)固定。術(shù)中根據(jù)情況行人工骨或自體髂骨植入。術(shù)中半月板損傷行一期修復(fù)，行半月板部分切除或大部切除術(shù)，滑膜緣撕裂予關(guān)節(jié)鏡下縫合固定。合并前后交叉韌帶損傷患者，如交叉韌帶脛骨端骨塊撕脫骨折行一期固定，如韌帶斷裂則待二期重建手術(shù)。

術(shù)后第1天即可使用CPM功能鍛煉，減少術(shù)后關(guān)節(jié)黏連機(jī)會(huì)，術(shù)后早期不負(fù)重功能鍛煉，磨造關(guān)節(jié)面，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨修復(fù)。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)逐步負(fù)重功能鍛煉，通常逐步開(kāi)始負(fù)重時(shí)間為8周。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月門診攝片復(fù)查，觀察骨折位置情況和骨折愈合情況，并進(jìn)行Rasmussen臨床和影像學(xué)評(píng)分。

2　結(jié)　　果

全部病例均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間28個(gè)月(15～40個(gè)月)。其中合并半月板損傷共11 例，合并側(cè)副韌帶損傷8 例，前后交叉韌帶損傷5 例。所有骨折均獲得一期愈合，其中傷口感染1 例，為淺表感染，經(jīng)傷口換藥及抗生素治療后治愈。術(shù)中及術(shù)后無(wú)骨筋膜室綜合征發(fā)生，術(shù)后無(wú)深靜脈栓塞發(fā)生。交叉韌帶撕脫骨折4 例，術(shù)中均行一期螺釘或鋼絲固定，對(duì)于1 例患者交叉韌帶完全撕裂病例，術(shù)后二期行人工韌帶重建手術(shù)。外側(cè)副韌帶撕裂均行一期縫合或鉚釘固定，內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅱ～Ⅲ度損傷均行一期修復(fù)術(shù)。術(shù)后12個(gè)月各組Rasmussen臨床及影像評(píng)分見(jiàn)表1，根據(jù)術(shù)后隨訪Rasmussen臨床評(píng)分各組優(yōu)良率見(jiàn)表2，Rasmussen影像評(píng)分各組優(yōu)良率見(jiàn)表3。其中Rasmussen臨床評(píng)分總體優(yōu)良率為88%，Rasmussen影像評(píng)分總體優(yōu)良率為86%。

表1　術(shù)后12個(gè)月各組Rasmussen臨床及影像評(píng)分比較(分)

表2　術(shù)后12個(gè)月各組Rasmussen臨床評(píng)估比較

表3　術(shù)后12個(gè)月各組Rasmussen影像評(píng)估比較

典型病例為一61 歲女性患者，交通事故傷，為Schatzker Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折(見(jiàn)圖1)。膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位骨折端(見(jiàn)圖2)，插入外側(cè)鎖定鋼板固定(見(jiàn)圖3)。術(shù)后3個(gè)月骨折端愈合良好，無(wú)骨折端再移位(見(jiàn)圖4)。

3　討　　論

關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折首先由Caspari[1]和Jennings[2]于20世紀(jì)80年代首先報(bào)道，現(xiàn)在關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折已廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位固定脛骨平臺(tái)骨折相比傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)存在更快的康復(fù)時(shí)間，更少的疼痛，可允許早期大范圍關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，改善了骨折的愈合，可獲得更好更完全的功能康復(fù)[5-6]。

圖1　術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示Schatzker Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折

圖2　術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位前及復(fù)位后關(guān)節(jié)面情況

圖3　外側(cè)鎖定鋼板固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)存在諸多優(yōu)點(diǎn)：使用關(guān)節(jié)鏡可清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離碎骨塊，減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔感染及產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的可能。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)術(shù)中可提供關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位的實(shí)時(shí)影像，基本等同直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，避免了關(guān)節(jié)面的復(fù)位不良，使關(guān)節(jié)面可達(dá)到解剖復(fù)位，減少了術(shù)中C型臂X線機(jī)的使用，同時(shí)減少了遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。術(shù)中同時(shí)行關(guān)節(jié)腔的檢查清理，可早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板及交叉韌帶損傷情況，可一期處理，避免了二期手術(shù)及漏診的風(fēng)險(xiǎn)。而這些即使行關(guān)節(jié)腔切開(kāi)都很難發(fā)現(xiàn)的損傷，僅僅是通過(guò)微創(chuàng)的小切口進(jìn)行的。脛骨平臺(tái)骨折使用關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。

圖4　術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折端愈合良好，無(wú)骨折端再移位

我們僅使用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折，對(duì)于脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ～Ⅵ型骨折，文獻(xiàn)報(bào)道不宜使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)[7]，因其常由高能量暴力所致，且骨折比較復(fù)雜，處理困難，使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不但增加了手術(shù)時(shí)間，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，也增加了骨筋膜室綜合征可能。在我們隨訪的病例中，術(shù)中及術(shù)后無(wú)一例骨筋膜室綜合征發(fā)生，且術(shù)后未發(fā)生小腿明顯腫脹，可能是我們?nèi)コ薙chatzker Ⅴ～Ⅵ型骨折，且術(shù)中不使用加壓泵的原因。

我們研究發(fā)現(xiàn)，Schatzker Ⅰ型和Ⅲ型骨折臨床及影像評(píng)分優(yōu)良率較高，Schatzker Ⅱ型和Ⅳ骨折Rassmussen影像評(píng)分較差，術(shù)后隨訪骨折端再次塌陷及移位較其他類型多，但是隨訪發(fā)現(xiàn)臨床評(píng)分與其他組并無(wú)太明顯分別。遠(yuǎn)期是否創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及疼痛會(huì)較其他組嚴(yán)重，仍需要長(zhǎng)期的隨訪觀察。隨訪研究所有病例均達(dá)到骨折一期愈合，且術(shù)后功能狀態(tài)良好。術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助復(fù)位脛骨平臺(tái)骨折，不僅能達(dá)到直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，且協(xié)助處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，減少了漏診，也減少二次手術(shù)的可能，不僅為患者減少了再次手術(shù)的痛苦，同時(shí)也減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

隨訪的患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染病例。其中1 例為淺表感染，經(jīng)傷口換藥及靜脈使用抗生素后愈合良好。術(shù)中行半月板撕裂修復(fù)及交叉韌帶修復(fù)改善了術(shù)后最終效果，預(yù)防了術(shù)后不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在回顧性分析本身的缺點(diǎn)，患者例數(shù)較少及術(shù)后隨訪缺乏CT等更精確的檢查進(jìn)行評(píng)估均為本研究不足之處。雖然近期臨床效果優(yōu)良，但對(duì)遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影響仍需要長(zhǎng)期的隨訪研究。膝關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位治療脛骨平臺(tái)骨折，特別是Schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折近期療效優(yōu)良，可為脛骨平臺(tái)治療提供更好的選擇方案。

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文章編號(hào)：1008-5572(2016)07-0640-04

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-11-19

作者簡(jiǎn)介：王振(1983- )，男，主治醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院骨科，215000。