羅小慶，唐秋華，周如英

(廣東省中山市坦背醫(yī)院手足外科，廣東 中山　528000)

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短篇

單側(cè)動(dòng)脈吻合結(jié)合甲床切開治療Ⅲ型指尖離斷

羅小慶，唐秋華，周如英

(廣東省中山市坦背醫(yī)院手足外科，廣東 中山528000)

摘要：目的觀察吻合單動(dòng)脈的Ⅲ型指尖離斷再植的療效。方法對(duì)57 例85 指Ⅲ型指尖離斷進(jìn)行再植，其中男33 例，女24 例；年齡3～49 歲，平均26 歲。85 指均為完全斷指。指別：拇指17個(gè)，示指25個(gè)，中指18個(gè)，環(huán)指14個(gè)，小指11個(gè)。僅吻合單動(dòng)脈，按潘達(dá)德提出的斷指再植功能評(píng)定結(jié)果。結(jié)果本組57 例85 指共成活80 指，成活率達(dá)到94.1%。術(shù)后33 例獲隨訪6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。按潘達(dá)德提出的斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)18 例，良10 例，可3 例，差2 例，優(yōu)良率84.8%。結(jié)論在Ⅲ型指尖離斷再植中吻合單動(dòng)脈是可以選擇的有效的方法。

關(guān)鍵詞：指；再植；動(dòng)脈；顯微外科

甲根以遠(yuǎn)的指尖離斷傷在臨床上多見。根據(jù)章偉文等[1]報(bào)道手指末節(jié)血管神經(jīng)的應(yīng)用解剖，Ⅲ型是指指腹螺紋中心以遠(yuǎn)的指尖離斷，此平面的端指動(dòng)脈為分枝，動(dòng)脈直徑在0.1～0.3 mm，指腹靜脈0.15～0.3 mm，此離斷平面指腹靜脈尋找往往困難。我們采用在無可吻合的指腹靜脈的情況下吻合1條動(dòng)脈，自2005年5月至2015年5月對(duì)57 例85 指指尖離斷進(jìn)行再植，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組57 例，男33 例，女24 例；年齡3～49 歲，平均26 歲。共85 指，均為完全斷指。指別：拇指17個(gè)，示指25個(gè)，中指18個(gè)，環(huán)指14個(gè)，小指11個(gè)。機(jī)器擠壓傷21 例，切割傷26 例，撕脫傷10 例。手術(shù)在傷后1～6 h進(jìn)行。

1.2手術(shù)方法臂叢麻醉后在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)，仔細(xì)尋找指尖部動(dòng)脈。在16～20倍手術(shù)顯微鏡下操作，用12-0無創(chuàng)尼龍針線吻合。直接縫合神經(jīng)1條40 指，縫合神經(jīng)2條27 指，近端指神經(jīng)埋入遠(yuǎn)端18 例。甲床用7-0無創(chuàng)尼龍針線縫合。術(shù)后所有病例均常規(guī)應(yīng)用抗凝及抗血管痙攣藥物。拔除指甲并在甲床遠(yuǎn)端用尖刀劃2條縱形切口，在甲床遠(yuǎn)端縱行傷口上敷以肝素棉球，術(shù)后根據(jù)離斷指體大小每3～6 h更換肝素棉球，不刻意放血，術(shù)后更換肝素棉球3～4 d。

2　結(jié)　　果

本組85 指共成活80 指，成活率達(dá)到94.1%。4指在術(shù)后5～7 d壞死行指骨短縮“V-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)，1指在術(shù)后7 d行殘端修整。術(shù)后33 例獲隨訪6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。再植指體手指總活動(dòng)度(total active movement，TAM)活動(dòng)基本正常，二點(diǎn)辨別覺達(dá)4～5 mm，外觀滿意。按潘達(dá)德[2]提出的斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)18 例，良10 例，可3 例，差2 例，優(yōu)良率84.8%。

典型病例一為41 歲男性患者，因“機(jī)器切斷右示、中指致疼痛、出血半小時(shí)”急診入院。全身情況良好。診斷為右示、中指離斷傷Ⅲ型(見圖1)。入院后急診在臂叢阻滯下行右示、中指再植術(shù)，術(shù)中吻合動(dòng)脈1根，拔除指甲并在甲床遠(yuǎn)端用尖刀劃2條縱形切口，在甲床遠(yuǎn)端縱行傷口上敷以肝素棉球，術(shù)后根據(jù)離斷指體大小每3～6 h更換肝素棉球，不刻意放血，術(shù)后20 d順利成活(見圖2)。術(shù)后18個(gè)月隨訪功能、外形良好(見圖3～4)。

典例病例二為29 歲男性患者，因“切紙機(jī)切斷左環(huán)指致疼痛、出血半小時(shí)”急診入院。全身情況良好。診斷為左環(huán)指離斷傷Ⅲ型(見圖5)。入院后急診在臂叢阻滯下行右示、中指再植術(shù)，術(shù)中吻合動(dòng)脈1根，拔除指甲并在甲床遠(yuǎn)端用尖刀劃2條縱形切口，在甲床遠(yuǎn)端縱行傷口上敷以肝素棉球，術(shù)后根據(jù)離斷指體大小每3～6 h更換肝素棉球，不刻意放血，術(shù)后15 d順利成活(見圖6)。術(shù)后24個(gè)月隨訪功能、外形良好(見圖7～8)。

3　討　　論

指尖缺損后不但手指外形受到嚴(yán)重破壞，且指尖靈敏的感覺喪失。指尖再植后不但恢復(fù)了手指原有的長度，同時(shí)也恢復(fù)了指尖感覺。如甲根受損不嚴(yán)重，再植后指甲生長良好，外形美觀。因此，有條件行再植的指尖離斷均應(yīng)爭(zhēng)取再植[3]。

Ⅲ型是指指腹螺紋中心以遠(yuǎn)的指尖離斷，此平面的指動(dòng)脈為分支，動(dòng)脈直徑在0.1～0.3 mm，指腹靜脈0.15～0.3 mm，該平面指腹靜脈尋找往往困難。江起庭等[4]認(rèn)為，指尖再植中在甲溝下偏外側(cè)或指?jìng)?cè)方正中處可以尋找到1～2條靜脈，直徑為0.3 mm，但在Ⅲ型離斷平面靜脈往往尋找不到。王培吉等[5]報(bào)道，采用動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流的方法在指尖再植中取得了較好的效果。周望高等[6]采用吻合單動(dòng)脈不吻合靜脈方法對(duì)58指指尖離斷病例進(jìn)行再植，術(shù)中僅吻合1條指動(dòng)脈終末支，注意保留指動(dòng)脈弓的完整性和吻合口近端的分支，術(shù)后不做甲床放血和小切口放血。結(jié)果58 指指尖再植病例中存活55 指，成活率為94.8%。林鋒毅等[7]報(bào)道吻合2條動(dòng)脈的方法指尖再植取得了很好的臨床療效，但機(jī)器沖壓、碾壓、撕脫等原因?qū)е碌闹讣怆x斷尋找到2條以上可供吻合的指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)分支比較困難，指腹靜脈尋找更為困難，臨床上往往只能找到1條指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)分支。我們?cè)陲@微鏡下徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上吻合1條指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)分支，拔除指甲并在甲床遠(yuǎn)端用尖刀劃2條縱形傷口，術(shù)后每3～6 h更換肝素棉球一次，持續(xù)更換肝素棉球3～4 d，取得了很好的療效。

對(duì)于單吻合動(dòng)脈無靜脈的指尖再植的成活機(jī)制，張家俊等[8]提出吻合單根動(dòng)脈指尖再植存活機(jī)制是指動(dòng)脈吻合口近端側(cè)支回流，手術(shù)中保護(hù)好指動(dòng)脈弓和相應(yīng)的側(cè)支。由于指尖離斷傷大多為擠壓傷、撕脫傷及切割傷所致，指動(dòng)脈弓和相應(yīng)的側(cè)支很少完整，我們認(rèn)為在甲床遠(yuǎn)端上做二個(gè)縱行傷口少量放血是完成血液回流的主要方式。因?yàn)殡x斷指體小，需要氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)少，每天從甲床傷口滲血大約10～20 cm3，3～4 d后斷面毛細(xì)血管長入，形成靜脈回流。

圍手術(shù)期注意事項(xiàng)：a)熟悉指尖部動(dòng)、靜脈的解剖特點(diǎn)和掌握高質(zhì)量的血管吻合技術(shù)是保證再植成功的基礎(chǔ)，精良的血管對(duì)邊平接吻合是保證指尖再植后手指成活的關(guān)鍵。b)指尖是重要的感覺器官，術(shù)中一定要吻合指神經(jīng)。指甲的外形是關(guān)系到美觀的重要因素，術(shù)中應(yīng)對(duì)甲床仔細(xì)修復(fù)，甲床缺損較多者用真皮片移植修補(bǔ)，重建甲床的完整性。c)僅吻合單動(dòng)脈的指尖再植，術(shù)后應(yīng)密切觀察血循環(huán)情況。如有明顯腫脹、顏色暗紅等靜脈危象的表現(xiàn)，加快更換肝素棉球的次數(shù)，以增加滲血量。本組病例中手指壞死2 例，在術(shù)后4 d后出現(xiàn)甲床無滲血，我們認(rèn)為主要是因?yàn)橹阁w損傷重，組織細(xì)胞壞死，靜脈回流不是主要原因。d)術(shù)中在12倍顯微鏡下仔細(xì)清創(chuàng)，切除壞死、挫傷的組織，皮緣對(duì)合整齊，為盡快長入毛細(xì)血管創(chuàng)造條件。e)根據(jù)章偉文等[1]認(rèn)為指腹螺紋中心為指端動(dòng)脈弓體表最高點(diǎn)的投影，以螺紋中心為界把末節(jié)斷指分為3種類型，Ⅰ型為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部，Ⅱ型為甲根至指腹螺紋中心，Ⅲ型為指腹螺紋中心以遠(yuǎn)端。本組病例的納入標(biāo)準(zhǔn)是Ⅲ型斷指。

吻合單動(dòng)脈結(jié)合甲床切開治療Ⅲ型指尖離斷，是一種有效、可行的方法。

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文章編號(hào)：1008-5572(2016)07-0665-03

中圖分類號(hào)：R658.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2016-02-18

作者簡介：羅小慶(1971- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省中山市坦背醫(yī)院手足外科，528400。