楊小龍，喬少林，徐飛，張皓

(解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠　233015)

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空心螺釘三角形分布固定治療后踝骨折35 例臨床療效分析

楊小龍，喬少林，徐飛，張皓

(解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠233015)

摘要：目的評價小切口復位3枚空心螺釘三角形分布內固定治療后踝骨折的臨床療效。方法回顧總結自2009年1月至2014年12月收治并獲得隨訪的35 例后踝骨折患者，男22 例，女13 例；年齡16～72 歲，平均41.2 歲。扭傷15 例，摔傷11 例，車禍7 例，絞傷2 例。左踝19 例，右踝16 例。單純后踝骨折3 例，后踝合并外踝15 例，三踝骨折17 例。后踝骨折按照Naoki分型：后外側斜型(Ⅰ型)27 例，內側延伸型(Ⅱ型)8 例。5 例急診手術，30 例擇期手術。采用小切口切開復位3枚空心螺釘三角形分布內固定。結果35 例均獲得隨訪，隨訪時間為術后6～21個月，平均11.4個月。未出現(xiàn)感染病例。外踝切口愈合不良1 例，經換藥擴創(chuàng)縫合愈合。骨折愈合在術后3～7個月，平均5.2個月，無骨不連。末次隨訪按照Olerud-Molander踝關節(jié)骨折療效評分系統(tǒng)進行功能評估，其中優(yōu)(91～100分)11 例，良(61～90分)21 例，可(31～60分)3 例，差(<30分)0 例，優(yōu)良率91.4%。結論小切口復位空心螺釘三角形固定后踝骨折是一個微創(chuàng)、有效的固定方式，可獲得滿意療效。

關鍵詞：踝關節(jié)；后踝骨折；切開復位；內固定；療效

踝關節(jié)骨折是臨床最常見的骨折，但單純的后踝骨折很少發(fā)生，常常合并外踝、三踝骨折，有報道發(fā)生率占所有踝關節(jié)骨折的7%～44%[1-2]。后踝骨折后可造成踝穴、關節(jié)面的不完整，繼而引起踝關節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。湯洋等[3]認為對于需要手術的后踝骨折，解剖復位、堅強內固定以確保關節(jié)早期活動和關節(jié)軟骨修復，是術后功能恢復的保證。2009年1月至2014年12月我科應用小切口入路復位、3枚空心螺釘三角形分布固定治療后踝骨折，獲得隨訪35 例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例35 例，男22 例，女13 例；年齡為16～72 歲，平均41.2 歲。左踝19 例，右踝16 例。受傷原因：扭傷15 例，摔傷11 例，車禍7 例，絞傷2 例。31 例為新鮮閉合骨折，4 例為開放性骨折。傷后至入院時間1～68 h，平均11 h。術前均攝踝關節(jié)正側位X線片，27 例擇期手術者行CT掃描并三維重建評估。單純后踝骨折3 例，外踝合并后踝骨折15 例，三踝骨折17 例，伴有踝關節(jié)后方或側方脫位24 例。后踝骨折按照Naoki分型[4]，后外側斜型(Ⅰ型)27 例，內側延伸型(Ⅱ型)8 例。小塊撕脫骨折型(Ⅲ型)未納入此次研究中。入院后5 例閉合性骨折行急診手術；4 例開放性骨折清創(chuàng)閉合創(chuàng)口后行跟骨牽引；26 例閉合性骨折19 例行跟骨牽引，7 例行支具或石膏托臨時固定，待腫脹消退后行手術治療。手術在傷后4～12 d，平均5.5 d。

1.2手術方法麻醉采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，常規(guī)使用止血帶，取俯臥位。需要復位固定外踝骨折的先取腓骨外側切口應用腓骨遠端解剖鋼板或螺釘固定。再取踝關節(jié)后外側入路做縱行小切口，長2～5 cm，切口位置和大小以充分顯露后踝Volkmann骨塊上緣即可，不必完全顯露骨折塊。逐層分離通過腓骨短肌和踇長屈肌間隙顯露后踝Volkmann骨塊，通常為近似正三角形，尖部為皮質骨。復位前可先在骨塊上端打入1根克氏針撬撥骨塊，同時可利用跟骨牽引，外踝骨折復位固定后后踝骨塊往往就位于骨折部位，如果單根克氏針撬撥力量較弱，可從切口或跟腱內、外側經皮向骨塊下端再打入2根克氏針撬撥，3 根克氏針呈三角形分布。先將骨塊尖部崁入脛骨下端缺口，即可將上下端撬撥克氏針打入臨時固定后踝骨塊，C型臂X線機透視骨塊位置良好即可，輕度分離移位可暫不處理，應用空心拉力螺釘加壓固定后即可消失。如年齡較大、骨質疏松者可加用墊片防止釘頭陷入骨內，3枚螺釘呈正三角形分布。固定后再次透視確認骨折復位情況和螺釘位置。本組病例中伴內踝骨折者變換體位為仰臥位繼續(xù)手術，5 例閉合復位空心拉力螺釘固定，12 例切開復位空心拉力螺釘固定。

1.3術后處理術后抬高患肢，麻醉過后即行足趾被動活動，1～2 d后開始行足部及踝關節(jié)主動功能鍛煉，4周內主要進行踝足部免負重關節(jié)主、被動功能鍛煉，4～6周開始配戴踝部支具保護下床部分負重活動，6周后復查X線片，根據骨折愈合情況8～10周開始全負重功能鍛煉。

2　結　　果

本組后踝切口未出現(xiàn)感染或愈合不良病例；1 例外踝切口愈合不良，切口分泌物細菌培養(yǎng)陰性，經換藥擴創(chuàng)再次縫合后愈合；未發(fā)生深部感染或骨髓炎。35 例獲得隨訪，隨訪時間為術后6～21個月，平均11.4個月。X線片檢查骨折愈合時間為術后3～7個月，平均5.2個月，未出現(xiàn)骨不連病例，無內固定松動或斷裂病例。末次隨訪時按照Olerud-Molander踝關節(jié)骨折療效評分系統(tǒng)[5]進行功能評估，本組評分50～95分，平均85.5分；其中優(yōu)(91～100分)11 例，良(61～90分)21 例，可(31～60分)3 例，差(<30分)0 例，優(yōu)良率91.4%。

典型病例一為24 歲女性患者，扭傷致左踝關節(jié)疼痛、畸形、活動受限3 h入院，影像學檢查提示左側后踝合并外踝骨折，傷后8 h手術，術前及術后影像學資料見圖1～3；典型病例二為41 歲男性患者，高處墜落致右踝關節(jié)疼痛、畸形、活動受限6 h入院，影像學檢查提示右側后踝合并內、外踝三踝骨折，入院后行跟骨牽引，傷后5 d手術，術前及術后影像學資料見圖4～6。

3　討　　論

脛骨后踝參與骨性踝穴的構成，同時與距骨通過關節(jié)囊相連、與腓骨通過脛腓下聯(lián)合后韌帶牢固的連接，因此對踝關節(jié)的穩(wěn)定性至關重要。筆者觀察按照踝關節(jié)損傷機制的Lauge-Hansen分型，足部旋后位損傷時往往距骨撞擊后踝導致后踝骨折為大塊Volkmann骨塊并向近端移位，多為按骨折線方向的Naoki分型中的Ⅰ型(后外側斜型)、Ⅱ型(內側延伸型)，足部旋前位多造成Naoki分型的Ⅲ型(小撕脫骨折型)骨折，而前兩型對踝穴的穩(wěn)定性影響較大。后踝骨折手術指證一直存在爭議，多數(shù)學者以踝關節(jié)側位X線片上后踝骨折塊累及關節(jié)面大于25%、移位大于1 mm作為手術指證[6]。鮑啟忠[7]通過對71 例不同大小后踝骨折內固定對比研究，也認為后踝骨折塊大于25%的脛骨遠端關節(jié)面應盡早手術。我們的經驗是在此基礎上把受傷機制也作為后踝骨折手術指證的重要參考依據，包括：a)在足旋后位受傷撞擊發(fā)生的后踝骨折；b)傷后踝關節(jié)處于脫位或半脫位狀態(tài)；c)傷后踝關節(jié)骨折、脫位可以復位，但關節(jié)仍不穩(wěn)，足旋后狀態(tài)距骨后移的病例，均有手術指證。對Naoki分型的Ⅲ型(小撕脫骨折型)骨折，可以保守治療。

后踝骨折往往合并內外踝骨折，且踝部軟組織緊密，受傷后骨折出血、組織反應性水腫等因素可導致嚴重的腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰等，影響手術時機選擇。本組病例中僅5 例就診及時，踝部腫脹不顯著即予以急診手術，但術后腫脹仍明顯。大部分病例需要待腫脹消退后擇期才能手術，術前可予跟骨牽引或支具、石膏托固定。筆者建議術前行跟骨牽引，既有利于脫位的踝關節(jié)保持穩(wěn)定，并且牽引下利用關節(jié)囊、踝部韌帶的牽拉促使后踝復位，減少術中復位難度，術中復位時也可以繼續(xù)利用已有的牽引，有一舉多得之效。

后踝骨折的手術入路和固定方式仍未有明確規(guī)定[8]。大部分學者采用踝關節(jié)后外側一個入路完成腓骨和后踝手術，但因一個切口內牽拉大、腓骨固定后鋼板阻擋后踝暴露視線，所以只能優(yōu)先選擇后踝復位固定。本組病例中合并腓骨骨折者，均優(yōu)先腓骨手術，采用腓骨外側切口可以輕松完成重建鋼板或外踝解剖鋼板固定。隨著外踝骨折的復位和固定，下脛腓后韌帶的牽拉可以幫助后踝復位，后關節(jié)囊對后踝也起到復位固定作用。大部分后踝骨折會完全復位或基本復位，即可在X線透視下閉合打入克氏針撬撥復位或臨時固定。如骨折移位明顯，根據后踝骨折類型可選擇后外側、后內側或跟腱內外緣旁做輔助小切口，切口僅僅需要暴露骨折塊上緣，所以2～5 cm即可，利用克氏針撬撥或器械按壓骨塊近端尖部崁入骨干缺損處，再在骨塊遠端利用切口或閉合打入2 根克氏針臨時固定。X線透視關節(jié)面平整即可，縫隙或分離移位暫不處理，當擰入拉力螺釘時分離移位可矯正。小切口的優(yōu)點可以最大限度的減少后踝部軟組織的剝離和損傷，有利于骨折生長和早期鍛煉，3枚拉力螺釘呈三角形分布可以完全控制骨塊穩(wěn)定性，特別是近端螺釘可將骨塊近側皮質骨固定于缺損處，利用骨皮質的硬度提供足夠的支撐力，防止骨塊上翹或向近側移位，有利于早期功能鍛煉。如果骨質疏松防止螺釘陷入或鑿穿骨質，遠端的2 枚螺釘可加用墊片預防。雷磊等[9]對84 例后踝骨折患者進行空心釘和鋼板固定分組對比研究后認為鋼板較空心釘固定牢固，但是螺釘固定組都采用1～2 枚螺釘固定，可能固定力量仍較弱。本組病例在6周后開始負重鍛煉，未發(fā)生無內固定失敗或骨塊的移位，初步證實該種方法可以提供有效的堅強固定。

部分后踝粉碎性骨折，拉力螺釘難以提供堅強固定，可能需要選擇鋼板或其他方式固定，較小的撕脫性骨折可以靈活采用單枚或2枚螺釘固定。對于大部分的后踝骨折，小切口下3 枚螺釘三角形分布固定仍不失為一個微創(chuàng)、有效的固定方式。

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[7]鮑啟忠.切開復位內固定治療不同大小后踝骨折療效分析[J].實用骨科雜志，2014，20(8)：755-757.

[8]陸長春，李曉林.后踝骨折的解剖分型及治療進展[J].實用骨科雜志，2013，19(9)：821-824.

[9]雷磊，楊鐵毅，王治，等.空心釘與鋼板治療后踝骨折臨床療效分析[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2012，34(8)：783-785.

文章編號：1008-5572(2016)07-0643-03

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-11-16

作者簡介：楊小龍(1976- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第123醫(yī)院骨科，233015。