呂 偉,范巨峰,周 璐,祝文浩

?

論 著

三段法透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)

呂 偉,范巨峰,周 璐,祝文浩

目的 探討一種三段法透明質(zhì)酸注射填充隆鼻的技術(shù)。方法 選擇自2010-2013年52例以鼻部低平就診的患者，根據(jù)個(gè)體情況及要求進(jìn)行三段法個(gè)性化的透明質(zhì)酸局部注射填充治療。結(jié)果 患者注射后均對(duì)鼻部最終外形滿意。注射后出現(xiàn)的輕度腫脹一般在3～7 d逐漸消退。有2例注射部位出現(xiàn)小面積皮下淤青，10～14 d消退。未發(fā)現(xiàn)感染、血腫、壞死及過(guò)敏情況。結(jié)論 三段法透明質(zhì)酸注射填充隆鼻具有易于掌握，創(chuàng)傷小，患者痛苦小的特點(diǎn)。效果可控性強(qiáng)，便于精細(xì)雕琢，是一種非常有效的隆鼻方法。

隆鼻術(shù)； 三段法； 透明質(zhì)酸； 注射法

近年來(lái)，隨著注射美容技術(shù)及填充材料的迅速發(fā)展，越來(lái)越多的患者傾向于選擇非手術(shù)的注射填充方法來(lái)改善容貌。填充注射具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療安全，效果好等優(yōu)勢(shì)，患者更易接受。各種填充材料中，透明質(zhì)酸(hyaluronic acid, HA)應(yīng)用非常廣泛，且可用于隆鼻治療[1-2]。自2010-2013年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院整形外科應(yīng)用透明質(zhì)酸類(lèi)材料對(duì)52例鼻部低平的患者進(jìn)行三段法注射填充治療，取得了較滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共52例。女性45例，男性7例；年齡18～46歲。其中，鼻根部低平者40例，鼻背部低平者35例，鼻尖部低平者29例。HA注射總量0.5～2.0 ml。

2 治療方法

患者取平臥位或半臥位。平視時(shí)，以亞甲藍(lán)標(biāo)記出眉間至鼻尖的縱軸線，以及眉頭與內(nèi)眥連線中點(diǎn)的水平線，兩線相交處為鼻根點(diǎn)3[3-5]。標(biāo)記縱軸線上鼻頭下轉(zhuǎn)折點(diǎn)為點(diǎn)0。標(biāo)記點(diǎn)1、2，將0-3連線等分為a、b、c三段。見(jiàn)圖1。

注射前30 min，在注射點(diǎn)涂抹5%復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司)進(jìn)行表面麻醉。注射部位以75%乙醇消毒。采用30 G針頭短針注射。

以鼻部整體低平患者治療為例。先進(jìn)行鼻部c段填充，醫(yī)師用左手拇指及示指固定在鼻部?jī)蓚?cè)，以確定注射部位及限制注射填充的范圍；右手持注射器于點(diǎn)2位置，針頭與皮膚成45°，向鼻根方向進(jìn)針至皮下，回抽確認(rèn)無(wú)血后，邊推注邊進(jìn)針，均勻注入c段預(yù)估量的2/3作為基礎(chǔ)量填充。同樣手法填充b段，于點(diǎn)1位置進(jìn)針進(jìn)行b段皮下2/3總量的基礎(chǔ)量填充。a段填充時(shí)采用同樣的手法固定，但從點(diǎn)0位置采用平行于鼻背的方向進(jìn)針，注射HA至a段皮下進(jìn)行2/3總量的基礎(chǔ)填充。

全部基礎(chǔ)量注射完畢后，抽取余量的填充劑從點(diǎn)1位置進(jìn)針，進(jìn)行c段和b段之間交界區(qū)域的塑形，使外觀均勻?qū)ΨQ，并補(bǔ)足c段的余量。從點(diǎn)0位置進(jìn)針修整a段與b段交界部位外形，使過(guò)渡平滑自然，并將所有余量填充劑補(bǔ)充注射至相應(yīng)位置。a段填充時(shí)只進(jìn)行鼻尖點(diǎn)填充，不填充兩側(cè)。

注射后應(yīng)觀察鼻部外觀及皮膚情況，通常情況下注射后無(wú)需進(jìn)一步按摩，如出現(xiàn)局部不夠平坦或輪廓不自然情況，可考慮輕柔夾捏塑形；同時(shí)要注意是否有注射后皮膚發(fā)紫或發(fā)白的現(xiàn)象[6]。觀察鼻部整體效果滿意后，用75%乙醇輕柔擦去標(biāo)記線。

3 結(jié)果

患者注射后均對(duì)鼻部最終外形滿意(圖2)?；颊咦⑸浜蟪霈F(xiàn)的輕度腫脹一般在3～7 d逐漸消退。2例注射部位出現(xiàn)小面積皮下淤青，注射后10～14 d消退。所有患者術(shù)后獲隨訪3～12個(gè)月，效果維持時(shí)間平均8個(gè)月；均未發(fā)現(xiàn)感染、過(guò)敏、血腫、結(jié)節(jié)、壞死及血管栓塞等情況。

4 討論

4.1 鼻部的美學(xué)要求與三段法注射隆鼻的技術(shù)特點(diǎn) 鼻部位于面部正中，對(duì)面部的整體美觀起著非常重要的作用。鼻部的美容治療需要非常高的精確度，細(xì)微的差別都可能導(dǎo)致完全不同的效果。理想的鼻尖由兩側(cè)的鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)及上方的鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，以及下方的鼻小柱-小葉角，可構(gòu)成兩個(gè)等邊三角形。從基底面上觀察鼻部應(yīng)為一個(gè)等邊三角形，鼻孔呈水滴形[7]；側(cè)視圖觀察時(shí)，額鼻角最深的部分應(yīng)位于眉頭與內(nèi)眥連線中點(diǎn)的位置。評(píng)價(jià)患者的鼻部時(shí)，還需要考慮到其與面部相鄰部位，如上唇、上頜骨、下頜骨及頦部的關(guān)系，以及患者皮膚的薄厚程度等(L Bernstein, 1975年)。

三段法注射隆鼻將鼻部分為3個(gè)部分，即a段大致為鼻頭范圍，b段則是鼻背部分，c段相當(dāng)于鼻根部位置。治療時(shí)可根據(jù)就診患者的具體情況及要求選擇相應(yīng)的部位填充。選用30 G針頭，短針注射，每個(gè)部位首次注射采用2/3預(yù)估總量的基礎(chǔ)量填充，然后使用余量進(jìn)行二次注射以便進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，使注射段之間、注射段與周?chē)M織之間過(guò)渡平滑自然。與使用長(zhǎng)針頭從鼻尖進(jìn)針線性注射的方法相比，分段注射的方法更靈活，更易獲得精細(xì)調(diào)整的效果。鼻尖部分填充時(shí)與鼻背及鼻根部位不同，只填充鼻尖中部，進(jìn)針角度較小，注射位置更表淺，便于形成上述雙等邊三角形的理想鼻尖形狀。

出血會(huì)影響注射治療的效果，尤其在細(xì)節(jié)操作要求比較高的鼻部。應(yīng)避免發(fā)生出血。預(yù)訪出血的主要方法：使用鈍頭針注射；采用“進(jìn)針推藥”技術(shù)，可有效減少組織損傷和淤青的發(fā)生，其原理是以進(jìn)針注射填充劑，將小血管推離針的前進(jìn)路徑，減少傷及血管的可能性；以及術(shù)前術(shù)后口服止血藥物輔助治療等。

4.2 透明質(zhì)酸注射隆鼻的優(yōu)勢(shì)分析 既往的隆鼻手術(shù)是通過(guò)在鼻背筋膜深層置入假體，整體抬高鼻部，簡(jiǎn)單直接，可控性不足。若患者有局部細(xì)節(jié)的要求，如延長(zhǎng)鼻尖或減輕鼻部皮膚細(xì)小皺紋，則往往還需要借助植入自體耳軟骨才能完成。透明質(zhì)酸注射可控性強(qiáng)，在不增加創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上可以輕易達(dá)到鼻部塑形的目的，而且由于其注射層次表淺，有軟組織填充作用，對(duì)于去除鼻部細(xì)小皺紋同樣有非常好的效果。

圖1 鼻部的標(biāo)記及分段 圖2 透明質(zhì)酸(a段0.3 ml，b段0.6 ml，c段0.6 ml)注射隆鼻手術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前 b. 注射后3 d
Fig 1 Nasal marking and segmenting. Fig 2 Comparison between the preview and the postview od patients treated by HA injection (a, b and c segments with 0.3ml, 0.6ml and 0.6ml respectively). a. preview. b. postview at 3 days.

透明質(zhì)酸廣泛存在于人體中，注射物會(huì)逐漸被人體吸收，效果可保持6～8個(gè)月，對(duì)于不易接受鼻部明顯變化的患者有一定的優(yōu)勢(shì)[8]。隨著公眾美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的逐步變化，患者的美學(xué)觀點(diǎn)及對(duì)鼻部的要求也可能隨之改變。如患者不滿意目前的鼻部外形，想要進(jìn)一步調(diào)整時(shí)，對(duì)于采用假體隆鼻者，需要經(jīng)歷二次手術(shù)才能達(dá)到目的，而此時(shí)注射透明質(zhì)酸隆鼻效果的時(shí)限性也成為其明顯的優(yōu)勢(shì)，使患者再次修整鼻部更加的容易。

4.3 透明質(zhì)酸的生物學(xué)特性 透明質(zhì)酸是一種可降解的非活性高分子黏多糖填充材料[9]，目前在注射填充領(lǐng)域應(yīng)用最多。該材料具有顯著的親水特性，在體內(nèi)可以自周?chē)M織吸收相當(dāng)于自身體積1000倍的水分，且可以持續(xù)鎖水保持容積，因而填充時(shí)需留有余量，否則在術(shù)后第3天腫脹達(dá)到高峰時(shí)，易發(fā)生皮膚蒼白、過(guò)度填充等問(wèn)題。透明質(zhì)酸制劑顆粒細(xì)小，便于精細(xì)雕琢，可以通過(guò)注射至真皮層，消除淺表細(xì)小的皮膚皺紋。該材料幾乎無(wú)抗原性，注射前無(wú)需皮試。透明質(zhì)酸產(chǎn)品的作用時(shí)間一般可達(dá)6個(gè)月，并可以通過(guò)交聯(lián)技術(shù)處理從而增加在體內(nèi)的維持時(shí)間。透明質(zhì)酸的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是存在有效的逆轉(zhuǎn)劑，如果注射的位置不正確、有移位或出現(xiàn)罕見(jiàn)的血管栓塞時(shí)，可以使用透明質(zhì)酸酶來(lái)修復(fù)[10]。

綜上所述，透明質(zhì)酸注射填充隆鼻是一種新興起的隆鼻技術(shù)，采用三段法透明質(zhì)酸注射隆鼻具有易于掌握，創(chuàng)傷較小，痛苦較小，效果可控性強(qiáng)，便于精細(xì)雕琢，使用安全，并發(fā)癥較少等特點(diǎn)。易于為醫(yī)師及患者所接受，是一種非常有效的隆鼻方法。

[1] 石杭燕, 嚴(yán) 晟, 吳 華, 等. 透明質(zhì)酸鈉凝膠注射隆鼻的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2012,23(10):588-590.

[2] 劉真俊, 趙其中. 透明質(zhì)酸鈉凝膠注射隆鼻的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng), 2013,23(2):624.

[3] 王 煒. 整形外科學(xué)[M]. 杭州: 浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 1999:1011-1013.

[4] Byrd HS, Hobar PC. Rhinoplasty: a practical guide for surgical planning[J]. Plast Reconstr Surg, 1993,91(4):642-654.

[5] Farkas LG, Kolar JC, Munro IR. Geography of the nose: a morphometric study[J]. Aesthetic Plast Surg, 1986,10(4):191-223.

[6] Kim DW, Yoon ES, Ji YH, et al. Vascular complications of hyaluronic acid fillers and the role of hyaluronidase in management[J]. Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(12):1590-1595.

[7] Mao GY, Yang SL, Zheng JH, et al. Aesthetic rhinoplasty of the Asian nasal tip: a brief review[J]. Aesthetic Plast Surg, 2008,32(4):632-637.

[8] Lemperle G, Morhenn V, Charrier U. Human histology and persistence of various injectable filler substances for soft tissue augmentation[J]. Aesthetic Plast Surg, 2003,27(5):354-366.

[9] 丁金聚, 孫偉慶. 透明質(zhì)酸復(fù)合材料研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)組織工程研究, 2015,19(21):3403-3408.

[10] Fagien S, Cassuto D. Reconstituted injectable hyaluronic acid: expanded applications in facial aesthetics and additional thoughts on the mechanism of action in cosmetic medicine[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,130(1):208-217.

Augmentation rhinoplasty with a three-segment injection of hyaluronic acid

LYUWei,FANJu-feng,ZHOULu,ZHUWen-hao.

(DepartmentofPlasticSurgery,BeijingChaoyangHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

Objective To introduce a augmentation rhinoplasty with a three-segment injection of hyaluronic acid. Methods From 2010 to 2013, 52 patients with flat noses were performed augmentation rhinoplasty by a three-segment injection of hyaluronic acid according to their individual nasal shape and aesthetic requires. Results All the patients were satisfied with the nasal contour after the therapy. The slight swelling after injection disappeared at 3 to 7 days, bruise appeared in two patients absorbed at 10 to 14 days. No complications such as infection, hematoma formation, skin necrosis or allergy were observed. Conclusion A three-segment injection of hyaluronic acid is a new popular method for nasal augmentation with these advantages, like easy handle, minimal invasion and less pain and controlled effects. It′s a effective and more popular method.

Augmentation rhinoplasty; Three-segment method; Hyaluronic acid; Injection

100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 整形外科

呂 偉(1980-)，男，北京人，住院醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.011

R622

A

1673-7040(2016)04-0222-03

2015-11-12)