祁 珺, 劉海鵬, 榮 莉， 張 舵

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眼整形美容

Z成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)眥部眼輪匝肌切除矯正內(nèi)眥贅皮的臨床應(yīng)用研究

祁 珺, 劉海鵬, 榮 莉， 張 舵

目的 探討Z成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)眥部眼輪匝肌切除矯正內(nèi)眥贅皮及同期行切開法重瞼成形術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法 根據(jù)內(nèi)眥贅皮的嚴(yán)重程度，將56例單瞼伴內(nèi)眥贅皮的患者分為輕度組(18例)、中度組(21例)、重度組(17例)。所有患者均采用Z成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)眥部眼輪匝肌切除矯正內(nèi)眥贅皮，同期行切開法重瞼成形術(shù)。手術(shù)前后測量每組患者的內(nèi)眥間距、瞼裂長度，并計算內(nèi)眥間距與瞼裂長度的比值，以及手術(shù)前后內(nèi)眥間距與瞼裂長度比值的改善量；采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 輕、中、重度組內(nèi)眥間距與瞼裂長度比值的改善量分別為(0.16±0.05) mm、(0.33±0.06) mm、(0.48±0.08) mm，以重度組改善最為顯著。所有患者術(shù)后隨訪6～24個月，未見瘢痕增生、攣縮及內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)。結(jié)論 Z成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)眥部眼輪匝肌切除矯正內(nèi)眥贅皮的方法適用于不同程度的內(nèi)眥贅皮患者，尤其對重度內(nèi)眥贅皮的矯正效果最為顯著；可有效避免術(shù)后瘢痕增生、攣縮和內(nèi)眥贅皮的復(fù)發(fā)。

內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)； 內(nèi)眥贅皮； 眼瞼解剖； 外科手術(shù)

內(nèi)眥贅皮主要表現(xiàn)為內(nèi)眥間距顯長和瞼裂長度縮短[1-3]。據(jù)報道，內(nèi)眥贅皮在日本的發(fā)生率為70%，韓國為86.7%；中國為74.9%，其中以中國北方地區(qū)發(fā)生率較高為90.7%[4]。因此，絕大多數(shù)東方女性希望通過手術(shù)改善眼形，以獲得更優(yōu)的面部比例。目前，矯正內(nèi)眥贅皮的常用方法為皮瓣轉(zhuǎn)移法，其原理是通過更換皮瓣位置來減少垂直向的皮膚張力[5]，但卻存在矯正不徹底、易復(fù)發(fā)、內(nèi)眥部瘢痕明顯等問題。自2012年12月至2015年6月，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院整形美容外科對56例內(nèi)眥贅皮患者采用Z成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)眥部眼輪匝肌切除矯正內(nèi)眥贅皮，獲得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共56例患者。男性2例，女性54例；年齡19～42歲。均為雙側(cè)單瞼伴不同程度的內(nèi)眥贅皮。所有患者均采用Z成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)眥部眼輪匝肌切除矯正內(nèi)眥贅皮，并同期行切開法重瞼成形術(shù)。術(shù)前、術(shù)后對患者的雙眼進(jìn)行正位拍照，測量并記錄所有患者的內(nèi)眥間距(intercanthal distance， ICD)、瞼裂長度(horizontal lid fissure length， HLFL)，計算內(nèi)眥間距與瞼裂長度的比值(ICD/HLFL)。

1.2 分組方法 依據(jù)林茂昌[6]提出的內(nèi)眥贅皮分度方法：贅皮寬度為1.0～1.5 mm，贅皮遮蓋淚阜<1/2為輕度；贅皮寬度為1.5～2.5 mm，贅皮遮蓋淚阜1/2～2/3為中度；贅皮寬度>2.5 mm，淚阜幾乎或完全被遮蓋為重度。將患者分別納入輕、中、重度3個組別，其中輕度組18例，中度組21例，重度組17例。見表1。

表1 各組患者的平均年齡及隨訪時間

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計 患者取端坐位或直立位，雙眼平視前方，術(shù)者用拇指將內(nèi)眥部皮膚向鼻側(cè)推拉，顯露內(nèi)眥角，并仔細(xì)觀察其位置后，在原內(nèi)眥處標(biāo)記A點；松開拇指后內(nèi)眥贅皮自然歸位，在皮膚表面標(biāo)記出內(nèi)眥的投影點A′。以A′點為起點距瞼緣5.0～7.0 mm標(biāo)記重瞼切口線，沿贅皮皺褶標(biāo)記出其與下瞼的交匯點B，點C為重瞼線上一點；連接A′-C-A-B，形成以贅皮皺褶為中軸的2個三角皮瓣。見圖1。

2.2 操作步驟 用11號尖刀沿標(biāo)記線切開皮膚，形成∠BAC、∠A′CA皮瓣；將皮瓣與其下方的纖維結(jié)締組織銳性分離后(圖2)，切開重瞼切口線，使用組織剪沿重瞼切口下唇去除寬3.0～5.0 mm瞼板前眼輪匝?。辉诳拷鼉?nèi)眥處時，順眼輪匝肌和纖維組織走行方向，繼續(xù)向內(nèi)眥韌帶方向進(jìn)行分離，范圍以點A′為圓心，半徑為5.0 mm；分離層次達(dá)到以能清晰顯露白色內(nèi)眥韌帶的前腳為止(圖3)。術(shù)中仔細(xì)去除肌肉和纖維脂肪組織，避免損傷內(nèi)眥韌帶和淚小管；徹底去除肌肉和纖維脂肪組織后，用6-0可吸收縫線將皮下組織固定于內(nèi)眥韌帶上：自鼻側(cè)深部腱膜進(jìn)針，然后穿過內(nèi)眥韌帶前腳，最后自對側(cè)新內(nèi)眥點出針(圖4)。固定過程中可根據(jù)內(nèi)眥贅皮的嚴(yán)重程度對內(nèi)眥韌帶進(jìn)行短縮或折疊；修剪皮瓣合適后，交叉轉(zhuǎn)移，可見內(nèi)眥部皮膚張力松解，皮膚自行回位，內(nèi)眥贅皮消失，淚阜顯露。用6-0非吸收縫線縫合重瞼切口；用7-0非吸收縫線縫合內(nèi)眥切口。2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 參照中國傳統(tǒng)的“三庭五眼”面部比例標(biāo)準(zhǔn)[7]：即雙眼內(nèi)眥間距等于瞼裂長度。因此，可以用ICD/HLFL≈1作為手術(shù)效果的評價標(biāo)準(zhǔn)。2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，對輕、中、重度組術(shù)前和術(shù)后ICD、HLFL、ICD/HLFL以及ICD/HLFL值的改善量進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用配對t檢驗，以P<0.01為差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

本組共56例患者。術(shù)后隨訪6～24個月，平均10.4個月。56例患者均Ⅰ期愈合，未見感染、皮瓣壞死發(fā)生，內(nèi)眥及重瞼形態(tài)自然流暢(圖5)。其中，5例術(shù)后1～2個月內(nèi)眥部切口發(fā)紅，均自行恢復(fù)；術(shù)后6個月，顏色已接近膚色。1例患者術(shù)后3個月出現(xiàn)內(nèi)眥部瘢痕增生，未做特殊處置，于術(shù)后8個月完全消退(圖6)。對3組患者手術(shù)前后的ICD、HLFL、ICD/HLFL值，以及ICD/HLFL比值改善量進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.01，其差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(表2，3)。所有患者在隨訪期間未見瘢痕攣縮、增生及內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)。

4 討論

目前，矯正內(nèi)眥贅皮的方法主要有[8]：Z成形皮瓣法、W瓣法、Y-V瓣法、V-W瓣法等。雖然手術(shù)方法繁多，但其效果卻不盡完美，難以在保證充分矯正贅皮的同時，避免復(fù)發(fā)和瘢痕增生。近年來，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)越來越得到亞洲女性的青睞，因此，尋求更好的矯正方法已迫在眉睫。

4.1 內(nèi)眥贅皮產(chǎn)生的原因 目前，對內(nèi)眥贅皮的成因尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為主要是由于內(nèi)眥部眼輪匝肌異常所致，與鼻根發(fā)育不良和內(nèi)眥部皮膚張力分布不均有關(guān)[9]。眼輪匝肌異常主要表現(xiàn)為瞼板前和眶隔前眼輪匝肌起點交錯或眼輪匝肌聯(lián)合部止點位置異常，以及贅皮部存在過多的眶隔前眼輪匝肌和纖維脂肪組織[10]。因此，有學(xué)者提出在進(jìn)行內(nèi)眥贅皮矯正時，應(yīng)在重新分布皮膚張力的基礎(chǔ)上，對其下方的眼輪匝肌進(jìn)行適當(dāng)?shù)厮山饣蚯袛郲11]。雖然這能在一定程度上去除局部張力，但由于未能徹底去除異常的肌肉組織，矯正效果亦不甚理想，再加上術(shù)后殘留肌肉的自身攣縮，更易導(dǎo)致內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)、內(nèi)眥部瘢痕明顯甚至瘢痕增生[12]。為此，筆者通過總結(jié)以往的手術(shù)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，內(nèi)眥皺褶下方是斜向走行的眶隔前眼輪匝肌，由于過量的眶隔前眼輪匝肌和纖維脂肪組織跨越并覆蓋了內(nèi)眥韌帶，因此，術(shù)中將內(nèi)眥部異常的組織徹底去除，直至徹底顯露內(nèi)眥韌帶前腳時，牽拉內(nèi)眥部的張力即刻消失。因此，我們認(rèn)為跨越內(nèi)眥韌帶的過量眶隔前眼輪匝肌和纖維脂肪組織對內(nèi)眥部皮膚產(chǎn)生的張力是形成內(nèi)眥贅皮的主要原因。所以，將異常的肌肉組織去除，徹底松解內(nèi)眥部張力，從而避免因術(shù)后瘢痕攣縮而導(dǎo)致內(nèi)眥贅皮的復(fù)發(fā)。4.2 東西方人上瞼的差異 有研究表明，東方人眼瞼的解剖特點為[4,13-14]：上瞼提肌與瞼板前皮膚間的纖維連接較少或基本沒有，難以形成重瞼線；眼輪匝肌與上瞼提肌間脂肪分布較多，眼瞼皮膚和眼輪匝肌較厚；過多的眶隔前眼輪匝肌和纖維結(jié)締組織存在于內(nèi)眥部，形成內(nèi)眥贅皮。與東方人相反，絕大多數(shù)西方人生來就無內(nèi)眥贅皮，內(nèi)眥部皮膚與內(nèi)眥韌帶緊密連接，無肥大的眼輪匝肌和纖維脂肪組織穿過[11]。這種解剖結(jié)構(gòu)與本術(shù)式術(shù)后的解剖結(jié)果相一致。因此，我們認(rèn)為，術(shù)中徹底去除贅皮部位的異常肌肉組織，將皮膚直接覆蓋于內(nèi)眥韌帶上方，使東方人獲得了與西方人相類似的解剖結(jié)構(gòu)，而且在術(shù)后效果方面也極大地接近西方人的美眼特點。4.3 選用內(nèi)眥間距與瞼裂長度的比值作為術(shù)后效果的評價標(biāo)準(zhǔn) 雙眼內(nèi)眥間距與瞼裂長度相等[7]是完美的面部比例衡量標(biāo)準(zhǔn)之一，其比值近似于1時，即達(dá)到了面部的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。因此，采用內(nèi)眥間距與瞼裂長度的比值來評價術(shù)后效果，不僅有助于達(dá)到面部完美比例，也能對術(shù)后效果進(jìn)行客觀評價。本研究結(jié)果顯示，輕、中、重度組術(shù)后內(nèi)眥間距與瞼裂長度的比值均較術(shù)前有所減少，且術(shù)后比值更接近于1，P<0.01，可以認(rèn)為該方法對不同程度的內(nèi)眥贅皮均有改善，且術(shù)后眼部比例更符合“三庭五眼”的面部比例標(biāo)準(zhǔn)。比較輕、中、重度組術(shù)后內(nèi)眥間距與瞼裂長度比值的改善量，以重度組變化最明顯，說明該方法對重度內(nèi)眥贅皮的改善效果最為顯著。

圖1 術(shù)前設(shè)計示意 圖2 掀起皮瓣，顯露其下方的眼輪匝肌 圖3 徹底分離內(nèi)眥贅皮下方眼輪匝肌，至顯露內(nèi)眥韌帶前腳 圖4 皮下組織固定 圖5 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)聯(lián)合切開法重瞼成形手術(shù)前后對比 a.術(shù)前(輕度) b.術(shù)后6個月(輕度) c.術(shù)前(中度) d.術(shù)后24個月(中度) e.術(shù)前(重度) f.術(shù)后24個月(重度) 圖6 輕度內(nèi)眥贅皮瘢痕恢復(fù)過程 a.術(shù)前 b.術(shù)后即刻 c.術(shù)后7 d d.術(shù)后14 d e.術(shù)后40 d f.術(shù)后10個月

Fig 1 Preoperative design. Fig 2 Lifting of the flap and exposure of the orbicularis oculi muscle under the flap. Fig 3 Complete dissociation of the orbicularis oculi muscle under epicanthus to expose the anterior limb of the inner canthal ligament. Fig 4 Fixation of angulus oculi medialis onto the inner canthal ligament by suture. Fig 5 Comparison between the preview and the postview of epicanthoplasty combined with blepharoplasty. a. preview (mild). b. postview at 6 months (mild). c. preview (moderate). d. postview at 24 months (moderate). e. preview (severe). f. postview at 24 months (severe). Fig 6 Recovery process of a mild epicanthal scar. a. preview. b. immediate postview. c. postview at 7 days. d. postview at 14 days. e. postview at 40 days. f. postview at 10 months.

表2 各組術(shù)前和術(shù)后ICD、HLFL、ICD/HLFL

注：內(nèi)眥間距與瞼裂長度采用配對t檢驗，P<0.01

表3 各組術(shù)前和術(shù)后ICD/HLFL值及ICD/HLFL比值改善量

Tab 3 Preoperative and postoperative ICD/HLFL and the improvement of ICD/HLFL in each group

組別 術(shù)前ICD/HLFL術(shù)后ICD/HLFLICD/HLFL比值改善量輕度組1.19±0.061.03±0.020.16±0.05中度組1.36±0.061.03±0.010.33±0.06重度組1.50±0.081.02±0.020.48±0.08

綜上所述，Z成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)眥部眼輪匝肌切除矯正內(nèi)眥贅皮，能徹底去除內(nèi)眥部張力，避免術(shù)后贅皮的復(fù)發(fā)和瘢痕增生，顯著提高了術(shù)后矯正效果。即使在早期出現(xiàn)手術(shù)切口顏色發(fā)紅和瘢痕增生現(xiàn)象也會自行恢復(fù)。另外，術(shù)中將顯露的內(nèi)眥韌帶前腳進(jìn)行短縮或折疊后，更有利于保證術(shù)后效果。但在操作過程中要注意保護(hù)內(nèi)眥部的重要解剖結(jié)構(gòu)。

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Clinical application of Z-plasty combined with orbicularis oculi muscle resection for epicanthal fold correction

QI Jun, LIU Hai-peng, RONG Li, ZHANG Duo.

(Department of Plastic and Reconstructive Surgery, The First Bethune Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China)

ZHANGDuo,Email:zhangduo2002@hotmail.com

Objective To explore the clinical effect of Z-plasty combining with orbicularis oculi muscle resection for epicanthal fold correction. Methods According to the level of epicanthal fold, 56 cases of single eyelid and epicanthus patients were divided into 3 groups: mild group (n=18), moderate group (n=21) and severe group (n=17). Every patient

medial epicanthoplasty using the orbicularis oculi muscle resection technique. Patients′ data include interrcanthal distance, horizontal lid fissure length and the ratio of intercanthal distance to horizontal lid fissure length. Data were collected pre- and postoperatively. The improvement of ICD/HLFL ratio was subsequently calculated. The data statistics analysis by SPSS 18.0 software. Results The improvement of the ICD/HLFL ratio in the mild group, moderate group and severe group were (0.16±0.05) mm, (0.33±0.06) mm, (0.48±0.08) mm, respectively, which showed that changes within the severe group were obvious. During follow-up time (6 to 24 months) no scar proliferation, contracture or epicanthus occurred had happened. Conclusion Z-plasty combined with orbicularis oculi muscle resection is suitable for all levels of epicanthal fold, especially for the severe level. Releasing the tension of the epicanthal fold can avoid recurrence of epicanthal fold, scar contraction and hyperptrophy.

Epicanthal fold； Epicanthoplasty； Eyelid anatomy； Surgical operation

130021 吉林 長春，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 整形美容外科

祁 珺(1989-)，女，黑龍江雞西人，醫(yī)師，碩士研究生.

張 舵，130021，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 整形美容外，電子信箱：zhangduo2002@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.003

R622

A

1673-7040(2016)05-0265-05

2016-03-07)