常文超 ，王東海， 王 紅 ，高長鎖 ，李滿鑫

（1.解放軍第一五二醫(yī)院整形科，河南 平頂山，467000；2.寶豐中醫(yī)院皮膚科，河南 平頂山，467400）

眼輪匝肌瞼部與眶部結(jié)合處的凹陷，與眶下緣外側(cè)的凹陷相銜接形成下瞼半月形的凹陷稱為淚槽［1］，由于上唇鼻翼提肌與眼輪匝肌之間的間隙所形成的凹陷以及凹陷處面部脂肪的萎縮導(dǎo)致淚槽畸形的形成［2］，使人顯得衰老和疲憊［3］。眼輪匝肌松弛，而加重淚槽畸形的人群中，往往以40歲以上中年人為主。我科2014年2月-2018年2月期間在常規(guī)皮膚切口眼袋手術(shù)基礎(chǔ)上，將松弛多余眼輪匝肌以外側(cè)端沿肌束部分切開，保留內(nèi)側(cè)為蒂部，形成復(fù)合組織瓣，游離端重疊固定于眶部與眼輪匝肌瞼部結(jié)合凹陷處，保留切口周圍眼輪匝肌功能、解剖結(jié)構(gòu)的完整性，矯正淚槽畸形，恢復(fù)下瞼完美的外形達(dá)到理想效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例既往已行過眼袋手術(shù)患者，皮膚切口15例，結(jié)膜切口45例，最近2年，最長15年，年齡40-60歲，平均53歲，患者下瞼皮膚、眼輪匝肌均有明顯松弛且淚槽凹陷明顯，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、心電圖?；颊咧槭中g(shù)同意書，排除其它眼科嚴(yán)重疾病。

1.2 方 法

術(shù)前站立位標(biāo)記淚槽凹陷。患者仰臥位，沿下眼瞼距離眼緣大概1.5-2㎜處美蘭劃線標(biāo)記切口，向外眥方由內(nèi)向外畫弧線，并呈8㎜向外下延伸，常規(guī)消毒鋪巾后，2﹪?yán)嗫ㄒ蚺浔?∶10萬腎上腺素溶液，進(jìn)行局部浸潤麻醉，按照切口線切開下瞼皮膚，皮膚切口下移2-3㎜肌束處，自外眥至內(nèi)眥處切開分離眼輪匝肌復(fù)合組織，分離眼輪匝肌與眶隔間間隙，至眶下緣，顯露眶隔，把松弛眶隔折疊固定眶下緣。上提眼輪匝肌，沿切口多余處由外向內(nèi)眥切開分離2-3mm寬眼輪匝肌肌束，形成眼輪匝肌復(fù)合組織瓣，將復(fù)合肌瓣以內(nèi)側(cè)為蒂，旋轉(zhuǎn)用5-0絲線固定于眼輪匝肌與眶部結(jié)合凹陷處。美蘭標(biāo)記外眥角斷端，游離斷端下2-3條肌束，與斷端固定，把固定肌束利用1-0絲線懸吊外眥韌帶將其固定在外側(cè)壁骨膜上，將松弛的眼輪匝肌逐漸收緊［4］。由于皮膚衰老，彈性下降，囑患者眼向上看，用力將嘴張開，美蘭劃線切除多余皮膚，7-0絲線外眥處間斷縫合，瞼下處連續(xù)縫合傷口，切口外涂紅霉素眼膏，術(shù)后常規(guī)加壓包扎，術(shù)后7天拆線。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

滿意∶患者淚槽凹陷矯正、平坦，下瞼袋皺紋消失，切口疤痕不明顯，且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥?；緷M意：患者淚槽輕度凹陷，下瞼袋和皺紋基本消失，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。不滿意：患者淚槽凹陷矯正不明顯，眼袋和皺紋消除不明顯，出現(xiàn)下瞼外翻、睫毛脫落現(xiàn)象，且疤痕比較明顯［5］。

圖1 手術(shù)前

圖2 術(shù)后一周

2 結(jié) 果

通過對60例既往已行眼袋手術(shù)患者改良眼輪匝肌復(fù)合組織瓣矯正淚槽畸形手術(shù)患者定期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)患者恢復(fù)期較既往手術(shù)無明顯延長，術(shù)后切口均一期愈合（見圖1-2），60例淚槽凹陷眼袋整復(fù)術(shù)患者術(shù)后效果均滿意，滿意52例（86.6﹪），基本滿意8例（13.4﹪），不滿意0例，總滿意率（100﹪），所有患者術(shù)后淚槽凹陷矯正無復(fù)發(fā)，下瞼皮膚收緊，外形平坦，3例早期疤痕增生，2年后恢復(fù)，無瞼外翻，睫毛脫落等并發(fā)癥。

3 討 論

淚槽為內(nèi)眥向外下斜行延伸至瞳孔中線的凹陷，長度不大于3cm，向外擴(kuò)展為瞼頰溝，是由Haddock等提出［6］。下瞼眼袋及淚槽凹陷的發(fā)生于眶隔脂肪與下瞼支持結(jié)構(gòu)之間的平衡關(guān)系遭到破壞的結(jié)果，下瞼支持結(jié)構(gòu)變化有皮膚的衰老松弛、眼輪的匝肌松弛、眶隔結(jié)構(gòu)的松弛及眶隔脂肪疝出脫垂等主要影響因素［7］。年齡階段不同而形成眼袋及伴有淚槽凹陷的相關(guān)病例特征的有所不同，中老年人常見于面部組織出現(xiàn)退行性變所引起的皮膚衰老，由于病理機(jī)制所導(dǎo)致的改變決定了手術(shù)方式的選用，對于中老年患者采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵因素［8-10］。目前的處理方式中，化妝品以及傳統(tǒng)的整復(fù)方法去皮去脂，且緊縮眼輪匝肌，但是面中部松弛以及眼眶、淚槽凹陷等問題并未得到根本解決［11］。對于何種原因形成眼袋，手術(shù)治療后恢復(fù)效果的好壞以及復(fù)發(fā)重點(diǎn)在于對松弛皮膚、眶隔脂肪以及較難把握松弛眼輪匝肌的綜合處理上［12］，尤其是對于中老年眼輪匝肌松弛者，既往處理眶隔重置，眼輪匝肌收緊以及切除多余皮膚，但對于淚槽凹陷畸形效果往往欠佳［13］。Hamra強(qiáng)調(diào)保存眶脂肪的重要性，切除多余脂肪，易導(dǎo)致眶下凹陷，通過“弓狀緣釋放、眶脂肪保留、眶隔重置”行下瞼成形術(shù)［14］。但對于既往已行眼袋手術(shù)患者，眶脂、眶隔及局部部分結(jié)構(gòu)已破壞，周圍可利用組織有限。

鑒于此，在手術(shù)處理中，追求良好而又合理的方式修復(fù)尤為重要，此手術(shù)方法在皮膚入路的基礎(chǔ)上對既往切除掉的眼輪匝肌復(fù)合組織進(jìn)行帶蒂轉(zhuǎn)位處理，在不影響功能和結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上對凹陷的淚槽進(jìn)行合理矯正。通過臨床觀察，其優(yōu)點(diǎn)大致有幾點(diǎn)：①加減法原則，多余的眼輪匝肌進(jìn)行重新帶蒂移位，補(bǔ)充凹陷不足。②自身組織帶蒂成活率高，吸收少。③周圍組織非異物無排異反應(yīng)存在，減少復(fù)發(fā)。④避免了傳統(tǒng)手術(shù)時離斷內(nèi)眥處眼輪匝肌時出現(xiàn)滲血，較少術(shù)后血腫的發(fā)生，縮短淤腫時間。通過臨床觀察隨訪，此手術(shù)方法需在皮膚切口常規(guī)手術(shù)時同時進(jìn)行，對于瘢痕增生體質(zhì)者及既往已行皮膚切口手術(shù)患者，早期需要防止瘢痕處理，但筆者認(rèn)為，但凡皮膚切口手術(shù)患者都會有手術(shù)傷口痕跡存在，不足以視為此手術(shù)禁忌。此手術(shù)使眼輪匝肌復(fù)合組織瓣旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)中固定牢固，避免松動脫線出現(xiàn)復(fù)合組織瓣移位，根據(jù)復(fù)合組織瓣的血運(yùn)適當(dāng)給于加壓包扎。因此，綜上所述，利用眼輪匝肌復(fù)合組織瓣修復(fù)淚槽凹陷是比較理想的手術(shù)方法，臨床中值得推廣。