趙茂森

(四川省射洪縣中醫(yī)院內(nèi)二科，四川　射洪　629200)

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中醫(yī)辨證聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胃潰瘍合并出血臨床觀察

趙茂森

(四川省射洪縣中醫(yī)院內(nèi)二科，四川射洪629200)

【摘要】目的觀察中醫(yī)辨證聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胃潰瘍合并出血患者的臨床療效。方法將76例胃潰瘍合并出血患者隨機分為2組，對照組30例應用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組46例在對照組治療基礎上應用中醫(yī)辨證治療，2組均治療14 d。比較2組療效，觀察2組止血時間。結(jié)果治療組總有效率93.5%，對照組86.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組平均止血時間較對照組縮短(P<0.05)。結(jié)論中醫(yī)辨證聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胃潰瘍合并出血，能縮短止血時間，促進潰瘍組織結(jié)構(gòu)愈合，改善癥狀，提高療效。

【關鍵詞】胃腸出血；胃潰瘍；并發(fā)癥；中西醫(yī)結(jié)合療法

胃潰瘍是指位于賁門與幽門之間的慢性潰瘍，是消化性潰瘍的一種，屬于常見病、多發(fā)病。其最常見的發(fā)病原因是服用阿司匹林、皮質(zhì)類固醇等藥物和幽門螺桿菌感染，該病不但發(fā)病率高，還容易產(chǎn)生較為棘手的并發(fā)癥，如消化道出血、胃穿孔、幽門梗阻、潰瘍惡變等。胃潰瘍合并出血是胃潰瘍最常見且最危重的并發(fā)癥之一，平均病死率4%～10%，約80%的慢性胃潰瘍合并出血可自行停止出血，約20%的患者反復多次出血或大出血，是患者致死的主要原因[1]。2010-03—2012-07，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上應用中醫(yī)辨證治療胃潰瘍合并出血46例，并與西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部76例均為我院消化內(nèi)科住院患者，隨機分為2組。治療組46例，男29例，女17例；年齡25～85歲，平均(58.1±0.5)歲；病程2～18年，平均(8.42±3.63) 年。對照組30例，男20例，女10例；年齡22～89歲，平均(56.3±0.5)歲；病程1～17年，平均(8.34±4.02) 年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.5),具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標準參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)》[1]中胃潰瘍合并出血的診斷標準及Rockall 評分標準，Rockall 評分0～4分為輕中度病變。脾虛不攝證和胃內(nèi)積熱證診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[2]。

1.2.2納入標準Rockall 評分為輕、中度病變者；以黑便或嘔血為主訴入院；胃鏡檢查證實為活動期胃潰瘍合并出血；經(jīng)14C快速尿素呼吸試驗(UBT)檢測為陽性，說明有幽門螺桿菌感染；無長期服用非甾體類和甾體類抗炎藥物史。

1.2.3排除標準慢性肝硬化導致胃底靜脈曲張患者。

1.3治療方法

1.3.1對照組予西醫(yī)常規(guī)治療。①嚴格觀察患者生命體征變化，尤其注意心率、血壓、脈搏、休克指數(shù)等指標，及時復查患者血常規(guī)，評估出血量及程度；②若患者血容量不足，應迅速補充血容量，根據(jù)患者失血程度補充相應的晶體液、膠體液、濃縮紅細胞或全血，具體補液或輸血指征及輸液、輸血量嚴格按照《外科學》[3]執(zhí)行，并注意水電解質(zhì)平衡；③留置胃管，其不僅可以起到胃腸減壓作用，還有利于觀察胃液的顏色變化和檢測胃液pH值；④在靜脈補液基礎上，予埃索美拉唑鎂腸溶片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20046380)40 mg+阿莫西林膠囊(上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國藥準字H31021076)1.0 g+克拉霉素片(上海雅培制藥有限公司，國藥準字H20033044)500 mg，每日3次口服。

1.3.2治療組在對照組治療基礎上應用中醫(yī)辨證治療。①脾虛不攝證予歸脾湯加減。藥物組成：茯神15 g，白術(shù)12 g，黃芪20 g，龍眼肉15 g，人參15 g，酸棗仁15 g，木香6 g，遠志6 g，當歸15 g,白及12 g，生姜3 片，海螵蛸15 g，大棗6枚，炙甘草3 g。②胃內(nèi)積熱證予瀉心湯合十灰散加減。藥物組成：黃連5 g，黃芩9 g，生大黃3 g，側(cè)柏葉9 g，白茅根9 g，茜草9 g，棕櫚炭12 g，石斛6 g，白及12 g，炙甘草3 g，海螵蛸 15 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3療程2組均治療14 d。

1.4觀察指標比較2組療效；觀察2組止血時間。

1.5療效標準臨床痊愈：癥狀及體征基本消失，甚至完全消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀及體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀及體征均有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：癥狀及體征無明顯改善，甚至加重，證候積分減少不足30%[2]。

1.6止血標準 ①血壓逐步回升，并趨于穩(wěn)定，脈搏跳動有力，且脈率<100次/min；②胃管內(nèi)沖洗物未發(fā)現(xiàn)有新鮮血液；③電子胃鏡下證實出血完全停止。符合以上3項中任何1項可判定為出血停止，將胃鏡下證實出血停止作為判定出血停止的金標準[3]。

2結(jié)果

2.12組療效比較見表1。

表1　2組療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組止血時間比較見表2。

表2　2組止血時間比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，治療組平均止血時間較對照組縮短(P<0.05)。

3討論

胃潰瘍合并出血是消化內(nèi)科常見疾病，其主要臨床癥狀為腹脹、腹痛、噯氣、胃酸過多、黑便甚至嘔血，往往可發(fā)展為胃穿孔、幽門梗阻，出血量大可引起失血性休克，導致患者死亡，是消化內(nèi)科的急診之一[4]。胃潰瘍是上消化道出血的最常見原因，流行病學研究顯示胃潰瘍發(fā)病率較以前有下降趨勢，但潰瘍合并出血的比例卻有所上升，原因可能與服用非甾體類或甾體類藥物、抗凝藥物及人口老齡化有關[5]。部分患者以便血或嘔血就診，而無明顯的上腹痛或胃脘痛，增加了診治難度，對嘔血、便血患者進行合理有效的輔助檢查是使疾病得到有效治療的前提。本研究中大部分患者僅以便血或嘔血為首發(fā)癥狀就診，均在門診或入院后進行電子胃鏡檢查，確診了胃潰瘍合并出血。電子胃鏡下胃潰瘍形態(tài)多為圓形或橢圓形，少部分呈線形，其邊緣光整，底部被覆有灰黃色、灰白色滲出物，周圍的黏膜皺襞向潰瘍集中，并可見充血、水腫，以上胃鏡下形態(tài)學觀察是與胃癌導致的上消化出血的基本鑒別點，其金標準仍為組織病理學檢查[6]。對胃潰瘍合并出血的患者，還應依據(jù)Forrest分級準確評估其再出血的風險，仔細評估血容量減少導致周圍循環(huán)衰竭的程度至關重要。本研究所有病例在治療過程中，首先對癥用藥，“禁食不禁藥”，不僅需要密切觀察患者嘔血及黑便癥狀、周圍循環(huán)衰竭是否改善、腸鳴音是否亢進等，還需要反復多次復查血常規(guī)，以觀察紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等指標變化。

胃潰瘍合并出血的治療，除必要的壓迫止血、內(nèi)鏡下止血及手術(shù)治療，一般未達大量出血的幽門螺桿菌相關的胃潰瘍，采用保守治療仍可達到治療目的[7]。?？莆麽t(yī)藥物治療胃潰瘍合并出血的治療方案已得到全世界公認，質(zhì)子泵抑制劑的止血療效顯著，可明顯縮短止血時間。但部分學者指出雖經(jīng)抑酸抗幽門螺桿菌治療后出血可在短時間內(nèi)停止，但是對于胃潰瘍的“治愈”和“愈合”卻是2種不同的概念。Timen LIa等[8]早在1991年就提出了潰瘍的愈合質(zhì)量不但包括組織結(jié)構(gòu)的修復，還應包括功能的修復。筆者在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)臨床癥狀量化分級觀察，單純西藥治療后胃鏡復查見潰瘍面完全愈合，但仍存在舌苔濁膩、嘈雜吞酸、脘腹脹悶、上腹部隱隱作痛等癥狀，人數(shù)占到了僅用西藥治療后出院患者的4/5。因此，筆者亦認為“愈合”僅指內(nèi)鏡下潰瘍組織結(jié)構(gòu)的愈合，但“治愈”不僅包含瘡面愈合，而且包含病因的徹底根除、消化道功能完全恢復正常。本研究結(jié)果表明，中藥輔助西藥的臨床總有效率較單純西藥治療高(P<0.05)，說明在改善患者證候積分方面明顯優(yōu)于單純西藥治療，這更進一步說明其對患者胃腸功能的恢復作用明顯優(yōu)于單純西藥治療。筆者對患者進行中醫(yī)辨證，脾虛不攝證由久病、勞倦、脾虛等導致氣虛，氣虛不能統(tǒng)攝血液運行，致血溢脈外；或由于慢性失血，氣隨血耗，轉(zhuǎn)而氣虛不能攝血所致。方用歸脾湯加減，方中黃芪補脾益氣；龍眼肉補脾氣，養(yǎng)心血，共為君藥。人參、白術(shù)補氣，與黃芪相配，加強補脾益氣之功；當歸滋養(yǎng)營血，與龍眼肉相伍，增加補心養(yǎng)血之效，共為臣藥。茯神、酸棗仁、遠志寧心安神；木香理氣醒脾，與補氣養(yǎng)血藥配伍，使之補不礙胃，補而不滯；白及、海螵蛸收斂止血，共為佐藥。炙甘草補氣健脾，調(diào)和諸藥，為使藥。胃內(nèi)積熱證由于偏食辛辣溫熱食物，或濕邪化燥化熱、肝郁化熱，導致胃腸積熱。方用瀉心湯合十灰散加減，方中黃連、黃芩為瀉火之用，為君藥。側(cè)柏葉、白茅根、茜草涼血止血，棕櫚炭、白及收澀止血，與君藥相配，既能增強正本清源之力，又有塞流止血之功，共為臣藥。血之所以上溢，是由于氣盛火旺，故用生大黃清熱瀉火，挫其鴟張之勢，可使邪熱從大便而去，使氣火降而助血止，為佐藥。石斛生津益胃，清熱養(yǎng)陰；海螵蛸收斂止血，炙甘草調(diào)和諸藥，均為使藥。中藥通過整體辨證，達到祛腐生肌、扶正祛邪功效。對癥發(fā)揮藥效以實現(xiàn)對局部病理組織的修復，并改善、調(diào)節(jié)消化性潰瘍致病因素及防御因素間的失衡關系，同時起到調(diào)整因病而受影響的消化功能，從而提高潰瘍愈合質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療在止血時間方面也優(yōu)于單純西藥治療(P<0.05)，原因可能與中藥中大黃、茜草等成分具有止血作用有關，鞏固和加強了西藥止血的功效[9]。

中醫(yī)辨證聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胃潰瘍合并出血明顯優(yōu)于單純西藥治療，其優(yōu)勢主要在于能縮短止血時間，促進潰瘍愈合，改善中醫(yī)諸癥。但本研究病例數(shù)較少，仍有待于大規(guī)模臨床研究證實其療效。

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(本文編輯：習沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.02.020

作者簡介：趙茂森(1972—)，男，主治醫(yī)師。從事消化內(nèi)科臨床工作。

【中圖分類號】R573.205.8；R975.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)02-0224-04

(收稿日期：2014-05-05)

Clinical observation of combined therapy of Chinese and western medicine on gastric ulcer complicated with hemorrhage

ZHAOMaosen.

SecondDepartmentofInternalMedicine,ShehongCountyHospitalofTraditionalChineseMedicineinSichuanProvince,Sichuan,Shehong629200

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effects of combined therapy of Chinese and western medicine on gastric ulcer complicated with hemorrhage. Methods 76 gastric ulcer patients with hemorrhage were randomly divided into two groups. 30 patients in control group were treated by western routine treatment. 46 patients in treatment group were treated by traditional Chinese medicine based on syndrome differentiation on the basis of control group treatment. The course was 14 days in two groups. The curative effect was compared between two groups, and the hemostasis time was observed in two groups. Results There was statistical significant difference on total effective rate in two groups (P< 0.05), and the curative effect in treatment group(93.5%) was superior to that in control group(86.7%,P< 0.05). The average hemostasis time in treatment group was obviously shorter than that in control group (P< 0.05). Conclusion Combined therapy of Chinese and western medicine based on syndrome differentiation on the treatment of gastric ulcer complicated with hemorrhage, can shorten hemostasis time, promote healing of ulcer tissues, improve clinical symptom and enhance curative effect.

【Key words】Gastrointestinal hemorrhage; Gastric ulcer; Complication; Combined therapy of Chinese and Western medicine