李幼鵬，金勝威，葉小珍，戴其和

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 EICU，浙江 溫州 325200；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 ICU，浙江 溫州 325027;3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325200)

頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉對(duì)老年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎伴低磷血癥患者的臨床療效及安全性

李幼鵬1，金勝威2Δ，葉小珍3，戴其和1

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 EICU，浙江 溫州 325200；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 ICU，浙江 溫州 325027;3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325200)

目的 探討頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉對(duì)老年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎伴低磷血癥患者的臨床療效及安全性。方法 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院治療的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎伴低磷血癥老年患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對(duì)照組34例予以常規(guī)治療，研究組34例予以頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療，治療前后對(duì)比2組間血清離子水平、免疫水平及其他相應(yīng)指標(biāo)變化，同時(shí)對(duì)比臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 對(duì)照組治療有效率67.65%低于研究組治療有效率88.24%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，研究組治療后血鈉、磷、鉀均升高，治療后血清Lac、PCT、IL-6、CRP均降低，治療后IgA降低，IgM、IgG升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組不良反應(yīng)率(8.82%)與對(duì)照組(5.88%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療老年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎伴低磷血癥療效顯著，安全性高。

頭孢哌酮舒巴坦；果糖二磷酸鈉；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；低磷血癥

臨床上呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是機(jī)械通氣治療中常見的并發(fā)癥之一[1]，尤其以老年患者多見。而低磷血癥是ICU重癥病房中常見的生化異常，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎伴低磷血癥發(fā)生率為36.1%[2]。低磷血癥對(duì)人體的影響是多方面的[3]，若處理不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致呼吸困難，對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)及肌肉收縮造成極大影響，嚴(yán)重時(shí)危及生命。鑒于低磷血癥的高發(fā)生率，應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。治療上臨床往往采用聯(lián)合用藥措施，頭孢哌酮舒巴坦是臨床在近年來常用的藥物[4]，能夠抑制細(xì)菌的細(xì)胞壁合成，從而起到殺菌作用。然而目前關(guān)于頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉對(duì)老年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎伴低磷血癥的療效及安全性研究較少，本次研究現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年5月～2014年9月來溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院治療的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎伴低磷血癥老年患者68例作研究對(duì)象，機(jī)械通氣≥48 h，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)指定的醫(yī)院獲得性診斷和治療指南，通過影像學(xué)檢查確診為VAP，低磷血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血磷<0.08 mmol/L。經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，排除既往存在頭孢類過敏史患者，排除心、肝、腎等器質(zhì)性病變或惡性腫瘤患者，患者或家屬簽訂知情同意書，積極配合此次研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組34例，其中男性19例，女性15例，平均年齡(68.54±5.49)歲，血磷分級(jí)：輕度(0.6～0.8 mmol/L)12例，中度(0.5～0.6 mmol/L)16例，重度(<0.5 mmol/L)6例；研究組34例，其中男性20例，女性14例，平均年齡(67.65±5.18)歲，血磷分級(jí)：輕度(0.6～0.8 mmol/L)10例，中度(0.5～0.6 mmol/L)17例，重度(<0.5 mmol/L)7例，2組間基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對(duì)照組予以常規(guī)治療，根據(jù)患者具體情況輸液，抗感染等對(duì)癥治療，根據(jù)患者血磷檢測值，給予不同劑量的甘油磷酸鈉注射液[開封制藥(集團(tuán))有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073929]補(bǔ)磷；研究組予以頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療，給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960113)2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/8 h，聯(lián)合果糖二磷酸鈉注射液(山東新華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950287)5～10 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，速度約1 g/min，1次/天，治療14 d。

1.2.2 觀測指標(biāo)

① 臨床療效：根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》及血磷變化程度進(jìn)行判定。顯效：患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本達(dá)到參考水平，胸部X線檢查顯示急性癥狀和炎性病征消失或者改善，浸潤部分陰影明顯吸收；有效：患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)接近參考水平，胸部X線檢查顯示急性癥狀和炎性病征輕微改善，浸潤部分陰影輕微吸收；無效：患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍然很高或很低，胸部X線檢查顯示急性癥狀和炎性病征未發(fā)生改變或者改變不明顯，浸潤陰影也未明顯吸收。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

② 離子水平：所有患者治療前后抽取肘靜脈血5 mL，應(yīng)用迪瑞CS-600B全自動(dòng)生化分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)檢測血磷、鈣、鈉、鉀、鎂濃度。

③ 相應(yīng)指標(biāo)：所有患者治療前后抽取患者股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈動(dòng)脈10 mL血檢測血乳酸水平(Lac)，抽取患者靜脈血2～4 mL采用免疫發(fā)光法進(jìn)行檢測血清降鈣素原(PCT),白介素-6(IL-6),C-反應(yīng)蛋白(CRP)。

④ 免疫水平：所有患者治療前后清晨空腹平臥位靜息狀態(tài)下，無菌抽取外周靜脈血10 mL，置于無菌無酶的肝素鈉抗凝采血管中。采用速率散射免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白，包括IgA、IgM及IgG。

⑤ 不良反應(yīng)：檢測血尿常規(guī)，肝腎功能，1次/周，觀察并記錄治療期間不良反應(yīng)狀況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后臨床效果分析 對(duì)照組患者治療后臨床有效率為67.65%，研究組患者治療后臨床有效率為88.24%，研究組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.091，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后臨床效果分析[n(%)]

#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.2 2組患者治療前后血清離子指標(biāo)對(duì)比 與治療前比較，對(duì)照組患者治療后血鎂、鈉、磷、鉀均升高，研究組患者治療后血鈣、鎂、鈉、磷、鉀均升高，研究組治療后血鈉、磷、鉀高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血清離子指標(biāo)對(duì)比

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 2組患者治療前后相應(yīng)指標(biāo)變化對(duì)比 與治療前比較，2組患者治療后血清Lac、PCT、IL-6、CRP均降低，研究組治療后血清Lac、PCT、IL-6、CRP均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后相應(yīng)指標(biāo)變化對(duì)比Tab.3 Comparison of related indicators pre- and post-treatment between two groups(±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.4 2組患者治療前后免疫水平對(duì)比 與治療前比較，對(duì)照組患者治療后IgM升高，研究組患者治療后IgA降低，IgM、IgG升高，研究組治療后IgA低于對(duì)照組，IgM、IgG高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后免疫球蛋白水平對(duì)比

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.5 2組患者治療期間不良反應(yīng)狀況對(duì)比 所有患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，所有患者的不良反應(yīng)均較為輕微，經(jīng)處理和停藥后不良反應(yīng)消失，對(duì)照組治療期間有2例(5.88%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，研究組治療期間有3例(8.82%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例胃腸道反應(yīng)，1例頭疼，2組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，加上老年人自身體質(zhì)虛弱，高等醫(yī)療條件難以普及等多種因素影響，老年人已經(jīng)成為感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最易感染的人群[5]。治療過程中VAP患者常存在多種電解質(zhì)紊亂，磷代謝紊亂，被臨床醫(yī)生忽視[6]，較輕程度的低磷血癥臨床癥狀無特異性，低磷血癥嚴(yán)重時(shí)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，可導(dǎo)致廣泛的電解質(zhì)及能量代謝紊亂?，F(xiàn)階段研究表明VAP合并低磷血癥是諸多因素相互影響，互為致病，機(jī)械通氣營養(yǎng)缺乏，自身內(nèi)環(huán)境紊亂，細(xì)菌、毒素感染影響均能導(dǎo)致血磷降低。正常的血磷水平對(duì)于維持細(xì)胞功能至關(guān)重要[7]，VAP患者自身的免疫能力下降，受到極大抑制，合并低磷血癥時(shí)表現(xiàn)則更加明顯。因此采取有效措施既能夠抗菌治療又能補(bǔ)充體內(nèi)血磷含量。然而我國醫(yī)療結(jié)構(gòu)缺乏對(duì)抗生素濫用的控制政策，導(dǎo)致耐藥性增高，加上血磷水平越低患者的免疫功能越低下，增加了臨床治療的難度。臨床采用注射用果糖二磷酸鈉，適用于低磷酸血癥[8]。

據(jù)報(bào)道低磷血癥多發(fā)于老年危重癥患者[9]，這可能與高齡患者自身生理調(diào)節(jié)能力低下關(guān)系密切。血鈉、鉀、鈣、鎂水平的缺乏得到醫(yī)務(wù)人員的高度重視，然而對(duì)血磷水平的變化認(rèn)識(shí)往往不足[10]。磷是機(jī)體所需的重要組成元素，對(duì)機(jī)體代謝有十分重要的作用。據(jù)報(bào)道低磷血癥患者常伴有其他生化指標(biāo)的異常，如低鈉、低鉀、低蛋白血癥等。本次研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，采用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療后血磷明顯升高(P<0.05)，且能夠增加體內(nèi)其他機(jī)體組成元素含量，極大程度上緩解了老年患者內(nèi)環(huán)境功能紊亂狀態(tài)。

諸多研究顯示低磷血癥與死亡率的增加關(guān)系密切。肺炎患者免疫球蛋白的異常變化能反映人體的體液免疫狀態(tài)[11]，對(duì)ICU重癥患者的預(yù)后及恢復(fù)意義重大。危重癥患者的免疫功能往往受到抑制，伴有低磷血癥者更為明顯，且患者的免疫功能與血磷水平相關(guān)。據(jù)報(bào)道低磷血癥與危重癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，研究組治療后IgA降低，IgM、IgG升高(P<0.05)，說明采用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉能提高老年患者血液和體液里的免疫球蛋白含量，解除機(jī)體免疫功能抑制狀態(tài)，提高對(duì)細(xì)菌殺滅能力，促進(jìn)患者康復(fù)及預(yù)后。

檢測血磷水平對(duì)了解病患者病情具有重要的臨床價(jià)值[13]。臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與果糖二磷酸鈉存在配伍禁忌[14]，需引起足夠重視。本次研究為了保障患者用藥安全，避免兩種藥物相互接觸，在使用時(shí)配合0.9% NaCl注射液或其他已知無相互作用的藥物間隔后輸注。因此研究組治療期間僅存在3例不良反應(yīng)，且癥狀輕微，經(jīng)處理和停藥后不良反應(yīng)消失，從而說明了頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療的安全性。

本次研究發(fā)現(xiàn)采用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療老年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎伴低磷血癥療效顯著，安全性高。尤其是對(duì)于重癥患者需要定時(shí)監(jiān)測血磷等離子變化。然而本次研究由于樣本數(shù)限制，需要為頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療老年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎伴低磷血癥的有效性提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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(編校：王儼儼)

Efficacy and safety of cefoperazone/sulbactam combined with fructose diphosphate sodium in elderly ventilator associated pneumonia with hypophosphatemia

LI You-peng1, JIN Sheng-wei2Δ, YE Xiao-zhen3, DAI Qi-he1

(1. Emergency Intensive Care Unit, The Third Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, Wenzhou 325200, China; 2.Intensive Care Unit, The Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, China;3. Department of Ultrasound & Radiology, The Third Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, Wenzhou 325200, China)

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of cefoperazone/sulbactam combined with fructosediphosphate sodium on in elderly ventilator associated pneumonia with hypophosphatemia. MethodsA total of 68 cases with elderly ventilator associated pneumonia with hypophosphatemia from our hospital were collected and randomly divided into experimental group and control group with 34 cases in each group. Patients in the control group were treated by conventional treatment; patients in the experimental group were treated by cefoperazone/sulbactam combined with fructose diphosphate sodium, the serum levels of hydronium, immune and other corresponding indexes were compared between the two groups before and after treatment, and the clinical efficacy and adverse reactions were compared. ResultsThe effective rate of the control group 67.65% was lower than the experimental group 88.24%, with statistical significance (P<0.05); compared with the control group, after treatment, the serum sodium, phosphorus and potassium of the experimental group increased, the serum Lac, PCT, IL-6 and CRP decreased, the IgA decreased, IgM and IgG increased, with statistical significance (P<0.05). There was no significant difference in adverse reactions rate between the experimental group (8.82%) and control group (5.88%). ConclusionCefoperazone/sulbactam combined with fructose diphosphate sodium has the obvious clinical efficacy in elderly ventilator associated pneumonia with hypophosphatemia, with high safety.

cefoperazone/sulbactam; fructose diphosphate sodium; ventilator associated pneumonia; hypophosphatemia

李幼鵬，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：急診，E-mail：liyoupeng1984@126.com；金勝威，通信作者，博士，主任醫(yī)師，研究方向： 急性呼吸窘迫綜合征，E-mail：jinshengwei69@163.com。

R563.1

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.05.33