董謙，黃閏瑩

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院 ICU，杭州 310022；2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，杭州 310007)

高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的治療研究

董謙1Δ，黃閏瑩2

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院 ICU，杭州 310022；2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，杭州 310007)

目的 探究高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的危險(xiǎn)因素，并分析臨床治療效果。方法 選擇2012年1月～2015年12月在浙江省腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)AKI的28例高齡食管癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各14例。觀察組采用血液凈化聯(lián)合法舒地爾治療，對(duì)照組僅行血液凈化治療。對(duì)比2組治療前后血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白細(xì)胞介素-7(IL-7)以及基質(zhì)金屬蛋白酶-8(MMP-8)指標(biāo)。結(jié)果 通過(guò)Logistic回歸分析，得到4個(gè)影響高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，即：高齡、高血壓、糖尿病以及術(shù)后肺部感染。觀察組和對(duì)照組2組治療后SCr、BUN腎功能指標(biāo)以及IL-7、MMP-8炎癥因子水平較治療前顯著降低，且觀察組SCr、BUN、IL-7、MMP-8水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論 年齡以及伴發(fā)高血壓、糖尿病以及術(shù)后肺部感染是造成高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)對(duì)相應(yīng)食管癌人群進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以降低術(shù)后AKI發(fā)生率。其中采用血液凈化聯(lián)合法舒地爾治療食管癌術(shù)后并發(fā)AKI病患效果顯著。

食管癌;術(shù)后并發(fā)癥;急性腎損傷;危險(xiǎn)因素;血液凈化；法舒地爾

食管癌是常見惡性腫瘤之一，臨床上可出現(xiàn)包括吞咽疼痛、胸口疼痛以及體質(zhì)量下降等癥狀[1]。對(duì)食管癌的治療是依靠手術(shù)時(shí)對(duì)淋巴結(jié)清掃并進(jìn)行消化道的重建，即食管癌根治術(shù)。但是食管癌病患出現(xiàn)器官不同程度的衰退，尤其是高齡病患中，所以在治療后容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。其中AKI易被忽視，卻是食管癌根治術(shù)的預(yù)后指標(biāo)之一。并發(fā)AKI病患需要實(shí)施進(jìn)一步的治療，但目前臨床治療效果不佳。因此，對(duì)于食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素同樣需要加以分析，通過(guò)預(yù)防加治療來(lái)降低AKI對(duì)病患的傷害[3]。鑒于此，本文通過(guò)深入分析高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素以及采用不同治療方式的療效，旨在尋找最佳治療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2015年12月在浙江省腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)AKI的28例高齡食管癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各14例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病患均符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；年齡≥50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除已經(jīng)接受輔助治療、不接受手術(shù)等的病患，以及并發(fā)嚴(yán)重腎臟功能障礙病患。其中28例病患在食管癌術(shù)后并發(fā)AKI，包括AKI1級(jí)[KDIGO(2012)]病患16例，2級(jí)病患10例，3級(jí)病患2例。AKI[KDIGO(2012)]診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血清肌酐值增加≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)，在48 h內(nèi)Scr水平上升量超過(guò)26.5 μmol/L，并且在6 h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)。觀察組男性病患9例，女性病患5例。年齡在53～85歲之間，平均年齡(68.6±4.18)歲。包括AKI1級(jí)病患8例，2級(jí)病患5例，3級(jí)病患1例。對(duì)照組男性病患8例，女性病患6例。年齡在54～87歲之間，平均年齡(68.9±4.21)歲。包括AKI1級(jí)病患8例，2級(jí)病患5例，3級(jí)病患1例。觀察組和對(duì)照組2組患者在年齡、性別以及AKI分級(jí)等基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：①所有病患進(jìn)行食管癌手術(shù)治療：全麻、雙腔氣管插管，開胸后單側(cè)通氣，病患左側(cè)臥位，取右胸第4肋間外側(cè)小切口長(zhǎng)約10 cm和第七肋間1.5 cm切口作為操作孔、觀察孔。肺在縱隔顯露后食道下段游離，解剖分離奇靜脈，向上分離食管上端一直到胸廓入口。對(duì)腹部臟器作常規(guī)處理，胃未行“管狀胃”處理。將所有食管游離后進(jìn)行淋巴結(jié)清除工作，最后放入護(hù)套內(nèi)取出；②食管癌術(shù)后并發(fā)AKI病患進(jìn)行其他繼續(xù)治療，其中觀察組采用血液凈化聯(lián)合法舒地爾治療，對(duì)照組只進(jìn)行血液凈化治療。血液凈化：采用常規(guī)中心靜脈置血液透析管連續(xù)血液過(guò)濾，連續(xù)血液凈化儀器來(lái)自德國(guó)貝朗公司。采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式連續(xù)治療7 d，置換量為2～3 L/h。在治療期間出現(xiàn)管路堵塞需要及時(shí)更換廣島并用原濾器繼續(xù)治療，其中需要更換濾器的病患排除。同時(shí)采用普通肝素抗凝，50 mL 的0.9%氯化鈉注射液+50 mg肝素鈉，首次用量5 mL，維持用量3～5 mL/h.法舒地爾治療：法舒地爾注射液(天津紅日藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040356)注射量為30 mg，同時(shí)加上50 mg 0.9%的氯化鈉注射液，同時(shí)經(jīng)中心靜脈泵入。連續(xù)治療7 d，1次/12 h。2組病患治療前的尿量為(20.73±3.29)mL/h、(20.75±3.31)mL/h，治療后升高至(46.13±4.06)mL/h、(46.21±4.11)mL/h，治療前后2組水平對(duì)比無(wú)顯著差異。

1.2.2 觀察指標(biāo):①首先對(duì)所有病患進(jìn)行臨床資料的收集，包括高血壓糖尿病、冠心病、慢性阻塞性疾病等基礎(chǔ)性疾病，然后對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括術(shù)前是否化療、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后肺部感染(AKI發(fā)生之前)以及淋巴結(jié)清除數(shù)等；②在手術(shù)治療前、治療后7 d晨起空腹取靜脈血2 mL，監(jiān)測(cè)并記錄AKI病患的血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白細(xì)胞介素-7(IL-7)以及基質(zhì)金屬蛋白酶-8(MMP-8)水平，其中IL-7、MMP-8采用酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 影響高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的多因素Logistic回歸性分析 分析結(jié)果顯示：高齡、高血壓、糖尿病以及術(shù)后肺部感染為術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 影響高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的多因素Logistic回歸性分析

2.2 2組治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比 治療后觀察組SCr、BUN均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩種不同方式治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of renal function pre- and post-treatment between two therapies(±s)

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.3 2組治療前后炎癥因子對(duì)比 治療后觀察組IL-7、MMP-8水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩種不同方式治療前后炎癥因子對(duì)比

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

3 討論

臨床上對(duì)于食管癌病患的治療首選是手術(shù)，在人口老齡化以及生活水平的不斷提高，臨床上接受手術(shù)治療的食管癌病患年齡也在增加。其中存在10%左右的食管癌病患年齡在70歲以上，同時(shí)多數(shù)病患伴有其他基礎(chǔ)疾病[6]。這給臨床上對(duì)高齡食管癌病患的治療帶來(lái)極大的難度，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯上升。其中食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI相對(duì)隱匿，這就使得臨床對(duì)其治療時(shí)間嚴(yán)重退后，大大降低了臨床治療效果[7]。因此，本研究需要對(duì)高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析為臨床診斷以及治療提供依據(jù)。

本文通過(guò)Logistic回歸性分析，得到4個(gè)影響高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，即：高齡、高血壓、糖尿病以及術(shù)后肺部感染。符合王曉虹等的報(bào)道[8]。說(shuō)明年齡越高且伴有高血壓、糖尿病以及術(shù)后肺部感染等發(fā)生高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的幾率更高。隨著食管癌病患年齡的增加，病患器官相應(yīng)功能存在顯著退化，這就更容易引起因腫瘤導(dǎo)致的進(jìn)食困難，從而使得容量不足，大大增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的病患手術(shù)耐受性差，所以手術(shù)創(chuàng)傷更易引發(fā)AKI，并且預(yù)后更差。而術(shù)后發(fā)生肺部感染的病患存在明顯的代謝紊亂，微循環(huán)不穩(wěn)定，從而誘發(fā)腎功能不全，并發(fā)AKI。針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，臨床上為降低高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的幾率，應(yīng)該對(duì)病患先進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，提高病患對(duì)手術(shù)治療的耐受性。手術(shù)治療應(yīng)該快速、降低創(chuàng)傷進(jìn)行，從而減少術(shù)后肺部感染幾率。如果在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重AKI考慮早期應(yīng)用腎臟替代療法治療，對(duì)代謝紊亂進(jìn)行初步治療后實(shí)施其他臨床治療。

本文通過(guò)對(duì)比不同方式對(duì)食管癌術(shù)后并發(fā)AKI病患的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組和對(duì)照組2組治療前SCr、BUN等腎功能指標(biāo)以及IL-7、MMP-8等炎癥因子水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在分別治療后均有所下降，并且觀察組SCr、BUN、IL-7、MMP-8水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。與馮世海等[9]的報(bào)道類似。說(shuō)明采用血液凈化聯(lián)合法舒地爾能有效促進(jìn)腎功能的恢復(fù)以及改善炎癥水平。SCr是臨床上常用于反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的觀察指標(biāo)，由于其檢測(cè)簡(jiǎn)單、方便而被廣泛應(yīng)用。但隨著深入研究發(fā)現(xiàn)SCr受到年齡、肌肉量等水平影響，因此進(jìn)一步檢測(cè)BUN水平。BUN是評(píng)估腎功能的內(nèi)源性物質(zhì)，在腎功能收到損傷時(shí)能及時(shí)反映。故通過(guò)兩者的監(jiān)測(cè)能較好地反映腎損傷情況，以此為臨床治療提供參考依據(jù)。血液凈化是通過(guò)體外的技術(shù)清除或者補(bǔ)充血液內(nèi)物質(zhì)的過(guò)程，能高效地清除血液內(nèi)有害、補(bǔ)充缺乏物質(zhì)。血液凈化技術(shù)能高效清除血液內(nèi)的炎癥因子，提高抑制炎癥發(fā)生水平，并且能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善器官基本功能。本研究認(rèn)為：血液凈化技術(shù)正因?yàn)槠淠苓x擇性地清除炎癥因子、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、維持酸堿平衡，進(jìn)而保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從根本治療AKI。血液凈化技術(shù)在持續(xù)治療后能對(duì)代謝產(chǎn)物、毒素達(dá)到有效的清理，同時(shí)為后期藥物的應(yīng)用提供了容量條件。而且血液凈化技術(shù)也能通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性從而改善氧合指數(shù)，從而起到提高腎功能的效果[10]。法舒地爾是一種擴(kuò)血管藥物，因?yàn)閷?duì)血管擴(kuò)張具有顯著的效果而被臨床上廣泛應(yīng)用。加用法舒地爾后能在降低內(nèi)皮細(xì)胞張力的同時(shí)對(duì)組織微循環(huán)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而對(duì)炎癥因子有顯著的改善效果。所以兩者聯(lián)合使用后能有效改善血液粘稠程度以及降低紅細(xì)胞的聚集性，在改善血流動(dòng)力學(xué)的前提下穩(wěn)定循環(huán)。這樣就能有效改善心功能，從而維持必要的腎臟灌注。

綜上所述，高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的幾率相對(duì)較高，其中年齡、高血壓、糖尿病以及術(shù)后肺部感染是高齡食管癌病患術(shù)后并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，臨床上需要針對(duì)這些危險(xiǎn)因素作出評(píng)估來(lái)降低AKI的發(fā)生率。其中采用血液凈化聯(lián)合法舒地爾能有效改善高齡食管癌術(shù)后并發(fā)AKI病患的腎功能和炎癥水平，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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(編校：王儼儼)

Treatment of postoperative acute renal injury in elderly patients with esophageal carcinoma

DONG Qian1Δ, HUANG Run-ying2

(1. ICU, Tumor Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou 310022,China;2. Sir Run Run Shaw Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310007, China)

ObjectiveTo explore risk factors of elderly patients with esophageal cancer after operation with acute kidney injury (AKI) and analyse the clinical treatment effect. MethodsFrom January 2012 to December 2015, 28 patients of elderly patients with esophageal cancer after operation with AKI were randomly divided into observation group and control group. The observation group were treated with blood purification combined with fasudil treatment, the control group only

blood purification treatment. Serum creatinine(SCr) urea nitrogen (BUN) and interleukin -7 (IL-7) and matrix metalloproteinase -8 (MMP-8) before and after treatment between the two groups were compared. Four risk factors were associated with elderly patients with esophageal cancer after operation with AKI, namely: advanced age, hypertension, diabetes and postoperative pulmonary infection by Logistic regression analysis. The renal function indicators of SCr, BUN and inflammatory factors of IL-7, MMP-8 post-treatment were lower than pre-treatment, and the above indicators in observation group were lower than control group, there were significant differences(allP<0.05). ConclusionAge, hypertension, diabetes and postoperative pulmonary infection are risk factors for elderly patients with esophageal cancer postoperative AKI, and the corresponding esophageal cancer patients with the above risk factors should be closely monitored in order to reduce the incidence of postoperative AKI. The hemopurification combined with fasudil has an obvious efficacy.

esophageal cancer; postoperative complications; acute renal injury; risk factors; hemopurification; fasudil

董謙，通信作者，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)，E-mail：dongqiantd@sina.com。

R586.1+1

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.05.31