文/江 宇

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如何治理公立醫(yī)院：福建三明的啟示

文/江 宇

江 宇：國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員

一、三明醫(yī)改的基本情況

2012年以來，福建省三明市在所有22家縣級(jí)（含）以上公立醫(yī)院實(shí)行綜合改革。三明是首個(gè)在所有公立醫(yī)院進(jìn)行綜合改革的設(shè)區(qū)市、首次完全實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員年薪制、首個(gè)把公立醫(yī)院藥占比（藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例）從45%左右降低到30%以下的地方。

三明市改革有幾條關(guān)鍵措施：一是徹底取消藥品加成，整頓藥品流通使用秩序，控制醫(yī)藥費(fèi)用。下決心治理藥價(jià)虛高和藥品流通領(lǐng)域商業(yè)腐敗，所有22家公立醫(yī)院全部取消藥品、器械、耗材加成，通過調(diào)整服務(wù)價(jià)格、增加財(cái)政補(bǔ)貼等途徑增加醫(yī)院收入，但財(cái)政補(bǔ)貼同醫(yī)院藥品及服務(wù)收入均不掛鉤，而是直接投向基本建設(shè)、設(shè)備購置和人員支出等政策規(guī)定的項(xiàng)目，以消除醫(yī)院逐利動(dòng)機(jī)。開展了反對商業(yè)賄賂活動(dòng)，查處一批醫(yī)院院長和藥品企業(yè)。對常用藥進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，將發(fā)現(xiàn)有回扣情況的企業(yè)列入黑名單，取消供貨資格。二是大幅增加醫(yī)務(wù)人員合法收入，實(shí)行按勞分配，提高積極性。突破事業(yè)單位分配制度，實(shí)行醫(yī)生（技師）和臨床藥師年薪制。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師平均年薪分別為7萬、12萬、18萬和25萬元。政府就各家醫(yī)院工資總額逐一核定。在工資總額范圍內(nèi)，各醫(yī)院根據(jù)服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行考核，內(nèi)部拉開收入差距。三是加強(qiáng)院長管理，建立公立醫(yī)院考核制度，完善公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)。實(shí)行院長年薪制，由財(cái)政全額支付院長年薪，院長年薪和公立醫(yī)院考核結(jié)果掛鉤。建立公立醫(yī)院考核制度。從醫(yī)院服務(wù)評價(jià)、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對院長進(jìn)行全面考核，核定的醫(yī)生工資總額和醫(yī)院的考核掛鉤。促使全體員工都主動(dòng)關(guān)心、自覺參與到醫(yī)院管理中來。

改革取得明顯成效：一是群眾看病負(fù)擔(dān)明顯減輕。2014年，三明市三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用分別為6806元、3906元和607元，大幅低于全省平均數(shù)11826元、4236元和1390元，其中藥品費(fèi)用分別為1647元、787元和278元，全省平均數(shù)為4586元、1613元和655元。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入穩(wěn)定增長，結(jié)構(gòu)更加合理。2014年22家公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入22.29億元，同比增長10.95%，比2011年16.9億元增加5.39億元。同時(shí)，醫(yī)務(wù)性收入由2011年的6.75億元增加到2014年的14.06億元，占總收入的比例由39%提升到63.06%；藥品收入則由7.9億元下降到6.1億元，占總收入的比例由46.77%下降到27.36%。三是醫(yī)務(wù)人員收入待遇大幅提高，工作積極性和職業(yè)認(rèn)同感明顯改善。2014 年22家公立醫(yī)院發(fā)放工資總額達(dá)7.43億元，較2011年的3.93億元增長89.06%。公立醫(yī)院人均收入為7.79萬元，較2011年增長65.74%。四是醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行更加安全。醫(yī)?；鹩?011年虧損2.08億元扭轉(zhuǎn)為2014年結(jié)余8637.48萬元。

二、對公立醫(yī)院和公共事業(yè)治理的啟示

（一）把治理放到公共事業(yè)改革的重要位置。目前，很多討論公共事業(yè)改革的政策，仍然沿用“競爭”、“監(jiān)管”這種二分法的思考范式，認(rèn)為“市場競爭”+“政府監(jiān)管”就能解決問題，這里的“監(jiān)管”，在實(shí)踐中往往被理解為僅僅是指政府作為行業(yè)管理者履行行政執(zhí)法等行業(yè)管理職能，即regulation，而不包括對公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的直接治理（management）。實(shí)際上，在公共事業(yè)領(lǐng)域，除了市場競爭和監(jiān)管之外，政府對公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的直接治理也是政府履行職責(zé)不可或缺的重要手段。政府既是行業(yè)的監(jiān)管者，也是公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理者。使用“競爭—監(jiān)管”二分法，特別是在簡政放權(quán)的導(dǎo)向下，容易導(dǎo)致政府削弱和忽視對公立公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理。建議相關(guān)文件在論述公共服務(wù)領(lǐng)域的政府職能時(shí)，將“監(jiān)管”改為“監(jiān)管和治理”。

（二）公立醫(yī)院應(yīng)外部監(jiān)管和內(nèi)部治理并重。公立醫(yī)院有兩個(gè)顯著區(qū)別于一般競爭性領(lǐng)域的特點(diǎn)：一是多產(chǎn)出、多目標(biāo)，并且這些目標(biāo)之間還存在廣泛的沖突（成本、質(zhì)量、效率、公平），如果在考核和激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)的時(shí)候有所偏頗，很容易導(dǎo)致醫(yī)院片面追求一方面的目標(biāo)，而忽略其他方面。因?yàn)?，市場機(jī)制只能反映數(shù)量以及效率等方面的指標(biāo)，無法全面、準(zhǔn)確地評估公立醫(yī)院的績效。二是契約不完善。理論上講，即使一個(gè)體系是多目標(biāo)的，只要這些目標(biāo)可以衡量、可以觀測、可以預(yù)期，那么仍然可以通過簽訂契約的方式把醫(yī)療服務(wù)委托給政府外部的機(jī)構(gòu)來提供。但事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)有嚴(yán)重的契約失靈的特點(diǎn)，無法簽訂準(zhǔn)確的合同規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，在公立醫(yī)院體制下，剩余控制權(quán)由政府而非醫(yī)院掌握，從而從根本上保證了政府對于醫(yī)療資源有更強(qiáng)的調(diào)控能力。上述兩個(gè)特點(diǎn)，都決定了必須同時(shí)重視醫(yī)院對公立醫(yī)院的外部監(jiān)管和內(nèi)部治理。三明的改革之所以成功，是因?yàn)橥ㄟ^強(qiáng)化對公立醫(yī)院的治理，建設(shè)綜合績效考核制度，這是典型的內(nèi)部治理。

（三）醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)事前監(jiān)管和事中事后監(jiān)管并重。采取事前監(jiān)管還是事后監(jiān)管，要取決于具體行業(yè)的特征。醫(yī)療出問題的社會(huì)成本很高，事中事后監(jiān)管比事前監(jiān)管要復(fù)雜得多。醫(yī)療衛(wèi)生體制比較成功的國家，都是既重視事前監(jiān)管，也重視事中事后監(jiān)管。所謂“關(guān)口前移、防患未然”，這也是中華民族古老的智慧。在事前環(huán)節(jié)把好關(guān)：讓最好的人來學(xué)醫(yī)，讓那些愿意為社會(huì)做貢獻(xiàn)的資本來辦醫(yī)院，這樣就可以從源頭使得醫(yī)院和醫(yī)生有正確的激勵(lì)，從而大大減少事中和事后監(jiān)管的難度。從國際經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療領(lǐng)域事前監(jiān)管的主要內(nèi)容包括很多：一是行業(yè)準(zhǔn)入，醫(yī)療行業(yè)服務(wù)對人健康的重要性和不可逆性決定了政府必須保障醫(yī)療服務(wù)的最低質(zhì)量要求，國家對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備等實(shí)行行業(yè)準(zhǔn)入和市場準(zhǔn)入制度，這是最基本的；二是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，按照區(qū)域人口衛(wèi)生服務(wù)需求以及衛(wèi)生資源可供量設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)；三是把醫(yī)院分成營利性和非營利性，并且嚴(yán)格限制營利性醫(yī)院的規(guī)模。

（四）公立醫(yī)院管理體制改革，重點(diǎn)是落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任。公立醫(yī)院管理體制改革，關(guān)鍵不在于形式上誰來管、誰來辦，而是在于政府切實(shí)盡到辦醫(yī)院、管醫(yī)院的責(zé)任。落實(shí)辦醫(yī)院的責(zé)任，主要體現(xiàn)在政府盡到出資人的責(zé)任，對基本建設(shè)、設(shè)備購置和醫(yī)院發(fā)展進(jìn)行投入，對醫(yī)院院長加強(qiáng)管理，把握醫(yī)院的辦醫(yī)方向和宗旨，讓一切醫(yī)改措施在醫(yī)院內(nèi)部這“最后一公里”得到貫徹。落實(shí)管醫(yī)院的責(zé)任，主要體現(xiàn)在加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管，三明市體現(xiàn)管醫(yī)責(zé)任的主要途徑是建立綜合績效考核制度，這在目前條件下是符合中國國情的，也是國際上舉辦公立醫(yī)院國家的普遍做法。多年來，對于如何管理和激勵(lì)公立醫(yī)院進(jìn)行過許多探索。實(shí)踐表明，市場化的競爭手段，固然能提高公立醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，但這種競爭會(huì)刺激醫(yī)療費(fèi)用上升，同公益性的目標(biāo)有偏差。靠衛(wèi)生、醫(yī)保等部門對公立醫(yī)院監(jiān)管，各部門往往只側(cè)重于單個(gè)目標(biāo)，如衛(wèi)生部門更注重醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)保部門更注重控制成本，無法形成管理合力。公立醫(yī)院是個(gè)多目標(biāo)的復(fù)雜體系，只有建立綜合性的績效考核體系，并且根據(jù)實(shí)踐不斷調(diào)整，才能比較完整地反映公立醫(yī)院績效，激勵(lì)他們提高績效。

（五）提高政府自身治理能力，著力解決治理體系“碎片化”問題。

治理體系“碎片化”是當(dāng)前制約醫(yī)療衛(wèi)生等公共事業(yè)改革的一個(gè)瓶頸。三明市的改革之所以能成功，與進(jìn)行綜合配套改革、統(tǒng)籌各部門形成合力分不開，實(shí)施醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等領(lǐng)域的配套改革最關(guān)鍵。下一步深化醫(yī)改，既要解決部門協(xié)作問題，更要考慮從根本上解決醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥職能分散在不同部門的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生大部門制，才能從根本上理順醫(yī)療衛(wèi)生管理體制。