張寅升，李昊旻，段會(huì)龍

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面向循證醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化的相關(guān)概念及研究現(xiàn)狀

張寅升，李昊旻，段會(huì)龍

310018浙江省杭州市，浙江工商大學(xué)計(jì)算機(jī)與信息工程學(xué)院 (張寅升)；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院(李昊旻)；浙江大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程與儀器科學(xué)學(xué)院(段會(huì)龍)

【摘要】醫(yī)學(xué)領(lǐng)域每年都有大量的研究成果被發(fā)表出來，而這些以文獻(xiàn)為主要載體的知識(shí)難以被及時(shí)地傳播給臨床工作者并有效影響臨床決策，從而導(dǎo)致了“知識(shí)與實(shí)踐之間的鴻溝”，阻礙了循證醫(yī)學(xué)的貫徹和實(shí)施。針對(duì)這一問題，知識(shí)轉(zhuǎn)化被提出并成為近些年的研究熱點(diǎn)，其目標(biāo)就在于將文獻(xiàn)中基于最佳臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及時(shí)且有效地轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。目前學(xué)術(shù)界對(duì)于知識(shí)轉(zhuǎn)化存在不同程度的理解差異，而且知識(shí)轉(zhuǎn)化易與轉(zhuǎn)化研究等概念混淆。為此，本文對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化的定義、影響因素、過程模型和研究現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，以期為知識(shí)轉(zhuǎn)化提供基礎(chǔ)性參考。醫(yī)學(xué)工作者在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的過程中應(yīng)強(qiáng)化知識(shí)轉(zhuǎn)化的理念，并綜合運(yùn)用政策、經(jīng)濟(jì)和技術(shù)等系統(tǒng)性的手段來加速知識(shí)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。

【關(guān)鍵詞】知識(shí)轉(zhuǎn)化；循證醫(yī)學(xué)；轉(zhuǎn)化研究

張寅升，李昊旻，段會(huì)龍.面向循證醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化的相關(guān)概念及研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2358-2364.[www.chinagp.net]

ZHANG Y S,LI H M,DUAN H L.Related concept and research status of evidence-based medicine oriented knowledge translation[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2358-2364.

20世紀(jì)70年代，蘇格蘭醫(yī)生COCHRANE[1]發(fā)表了《療效與效益:健康服務(wù)中的隨想》，論述了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的重要性，進(jìn)而促使了循證醫(yī)學(xué)的誕生。COCHRANE所奠定的循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)療界產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，有力推動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)科學(xué)過渡到以科學(xué)證據(jù)為主要參考的實(shí)證科學(xué)。按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，臨床工作者可遵循的“證據(jù)”包括以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為代表的初級(jí)知識(shí)和以臨床實(shí)踐指南為代表的次級(jí)知識(shí)，二者構(gòu)成了指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要知識(shí)來源。雖然循證醫(yī)學(xué)的理念已經(jīng)深入人心，然而這些經(jīng)過試驗(yàn)驗(yàn)證的初級(jí)和次級(jí)知識(shí)并未對(duì)醫(yī)療實(shí)踐產(chǎn)生全面而有效的影響[2]。2003年MCGLYNN等[3]發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的調(diào)查顯示，在美國(guó)約一半的病人接受的治療并不是推薦的循證治療方案，并且20%～25%的病人接受了不必要的甚至有害的治療。2005年美國(guó)一家三級(jí)護(hù)理兒童醫(yī)院開展的關(guān)于萬古霉素使用情況的調(diào)查顯示，66%的療程未遵循臨床指南，存在不合理用藥情況[4]。2014年蘇格蘭開展的關(guān)于他汀類藥物的調(diào)研表明，雖然已經(jīng)有充分的臨床證據(jù)證明他汀類藥物可以有效降低糖尿病病人罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，但是約1/3的病人并未應(yīng)用他汀類藥物[5]。類似于以上的案例在文獻(xiàn)中被廣泛記載，這表明循證醫(yī)學(xué)并未在臨床環(huán)境中得到有效的貫徹和實(shí)施[6]，知識(shí)與實(shí)踐之間的鴻溝(the knowledge-practice gap)已成為醫(yī)療領(lǐng)域面對(duì)的一個(gè)嚴(yán)峻問題[7-10]。針對(duì)知識(shí)和實(shí)踐之間的鴻溝，傳統(tǒng)的應(yīng)對(duì)措施是在職教育和培訓(xùn)。很多學(xué)者意識(shí)到，教育的方式雖然能夠帶來認(rèn)知的改變但卻并不能保證醫(yī)療實(shí)踐的改變[11]，在醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳播之后還缺少一個(gè)對(duì)知識(shí)貫徹和實(shí)施的環(huán)節(jié)。為此，醫(yī)學(xué)界提出了知識(shí)轉(zhuǎn)化(knowledge translation)的概念，并將其作為貫徹循證醫(yī)學(xué)、縮小認(rèn)知和實(shí)踐鴻溝的更加系統(tǒng)化的方法[8]。本文對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化的概念和相關(guān)工作進(jìn)行介紹。

1知識(shí)轉(zhuǎn)化的定義和影響因素

1.1知識(shí)轉(zhuǎn)化的定義廣義的知識(shí)轉(zhuǎn)化有兩層含義，第一層面(translation phase 1，T1)是從基礎(chǔ)研究到應(yīng)用研究的轉(zhuǎn)化(bench to beside)；第二層面(translation phase 2，T2)是將T1獲得的應(yīng)用成果和臨床證據(jù)傳播并應(yīng)用到臨床實(shí)踐(campus to clinic)[12]。T1和T2是自然銜接的兩個(gè)階段，T2發(fā)生在T1之后。T1在早期的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究(translational medical research)中已經(jīng)被提出，例如美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)制定的路線圖[13]和其資助的臨床與轉(zhuǎn)化科學(xué)基金(Clinical and Translational Science Awards，CTSA)項(xiàng)目[14]。T1通常被稱為“轉(zhuǎn)化研究(translational research)”或“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究”，其強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)研究到應(yīng)用研究的轉(zhuǎn)化，即將基礎(chǔ)研究產(chǎn)生的知識(shí)用于研發(fā)新的藥物、器械、檢驗(yàn)和治療手段等，為疾病的預(yù)防、診斷和治療提供新的方法[15]。T1側(cè)重生物和分子學(xué)方面的理論創(chuàng)新和技術(shù)突破，而T2強(qiáng)調(diào)知識(shí)在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用，以確保臨床醫(yī)生在日常診療所做的決策是基于最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)的[6]。傳統(tǒng)的研究資源向T1傾斜較多，然而隨著生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的迅速發(fā)展，T2在臨床實(shí)踐中也逐漸得到重視，各國(guó)政府迫切要求基礎(chǔ)研究中的大量投入能夠最終惠及大眾[16]，相應(yīng)地，各大政府機(jī)構(gòu)和研究組織開始支持T2研究[17-18]。廣義的知識(shí)轉(zhuǎn)化包括以上兩個(gè)層面的含義，而狹義的知識(shí)轉(zhuǎn)化通常指T2，這也是目前主流文獻(xiàn)對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化的定義，本文出現(xiàn)的“知識(shí)轉(zhuǎn)化”在未加特殊說明的情況下指T2。

知識(shí)轉(zhuǎn)化的理念可以追溯到20世紀(jì)70年代，最早以“研究利用(research utilization)”的術(shù)語出現(xiàn)在文獻(xiàn)中。后來文獻(xiàn)中逐漸出現(xiàn)了對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化的多種表述[7]，如 “實(shí)施科學(xué)(implementation science)”“研究使用(research use)”“知識(shí)的傳遞和采用(knowledge transfer and uptake)”“將知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為”等。目前關(guān)于知識(shí)轉(zhuǎn)化的較權(quán)威的定義是加拿大衛(wèi)生研究院給出的版本：知識(shí)轉(zhuǎn)化是一個(gè)包括知識(shí)的合成(synthesis)、傳播、交換和應(yīng)用的動(dòng)態(tài)迭代過程[19]。這也是目前被世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國(guó)殘障研究宣導(dǎo)中心(NCDDR)等機(jī)構(gòu)普遍接受的定義[10]。2011年，多倫多大學(xué)的STRAUS和加拿大衛(wèi)生研究院的TETROE及GRAHAM對(duì)這個(gè)定義做了進(jìn)一步的闡述，即“知識(shí)轉(zhuǎn)化是知識(shí)在醫(yī)療決策中的應(yīng)用”[10]，強(qiáng)調(diào)了知識(shí)轉(zhuǎn)化不僅僅是知識(shí)的傳播，還包括知識(shí)在醫(yī)療環(huán)境中的貫徹和實(shí)施，以最終影響臨床工作者的診療決策，這也是知識(shí)轉(zhuǎn)化區(qū)別于教育等傳統(tǒng)手段的關(guān)鍵特征。為了進(jìn)一步界定知識(shí)轉(zhuǎn)化，對(duì)容易混淆的幾個(gè)概念進(jìn)行解釋：(1)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(continuing medical education，CME)：通過教育、培訓(xùn)、講座的方式擴(kuò)充在職醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)。(2)繼續(xù)專業(yè)發(fā)展(continuing professional development，CPD)：與CME相比，CPD更加強(qiáng)調(diào)臨床工作者自身專業(yè)水平的提高，包括自學(xué)習(xí)(self-directed learning)、反思實(shí)踐(reflective practice)等方法。CME和CPD都是傳統(tǒng)的應(yīng)對(duì)知識(shí)與實(shí)踐鴻溝的方法，知識(shí)轉(zhuǎn)化則是一個(gè)系統(tǒng)的方法體系，CME和CPD都可以作為知識(shí)轉(zhuǎn)化方法體系中的手段[8]。(3)轉(zhuǎn)化研究：通常指基礎(chǔ)研究到應(yīng)用研究的轉(zhuǎn)化，即前面所述的知識(shí)轉(zhuǎn)化的第一層含義。一些學(xué)者逐步意識(shí)到轉(zhuǎn)化研究之后的知識(shí)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)，并把這個(gè)環(huán)節(jié)也擴(kuò)展到轉(zhuǎn)化研究的內(nèi)涵中，例如美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(IOM)將轉(zhuǎn)化研究也分成基礎(chǔ)研究到應(yīng)用研究的轉(zhuǎn)化和知識(shí)到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化兩個(gè)環(huán)節(jié)[20]，與前面所述的知識(shí)轉(zhuǎn)化的兩個(gè)層面一致。因此，廣義上的轉(zhuǎn)化研究和知識(shí)轉(zhuǎn)化的概念重合，然而兩者的側(cè)重點(diǎn)仍有區(qū)別，轉(zhuǎn)化研究側(cè)重T1，而知識(shí)轉(zhuǎn)化側(cè)重T2。Venn圖闡述了CME、CPD、轉(zhuǎn)化研究、知識(shí)轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系(見圖1)。本文的研究范圍為T2。

注：KT=知識(shí)轉(zhuǎn)化，TR=轉(zhuǎn)化研究，T1=第一層面，T2=第二層面，CME=繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，CPD=繼續(xù)專業(yè)發(fā)展

圖1知識(shí)轉(zhuǎn)化相關(guān)概念之間的關(guān)系

Figure 1Relationship between knowledge translation and related concepts

1.2知識(shí)轉(zhuǎn)化的影響因素知識(shí)轉(zhuǎn)化的目標(biāo)是使用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)影響診療決策，并改變臨床工作者認(rèn)知和行為。然而，認(rèn)知和行為的轉(zhuǎn)變是一個(gè)復(fù)雜的心理學(xué)和社會(huì)學(xué)問題，很多情況下，臨床醫(yī)生做出的決策并不是純粹的“循證”意義上的最優(yōu)選擇，而是受到政策、經(jīng)濟(jì)等眾多因素的影響。例如，最初疾病診斷分組(DRGs)制度[21]在美國(guó)推行的當(dāng)天，慢性病的住院日在24 h內(nèi)就降低了25%。美國(guó)的新墨西哥州實(shí)施注射藥物限報(bào)銷政策后的3個(gè)月內(nèi)，注射類藥物的使用量大幅下降80%[22]。這兩個(gè)例子生動(dòng)地說明了臨床行為會(huì)受到政策和經(jīng)濟(jì)因素的顯著影響。此外，在醫(yī)療這個(gè)相對(duì)封閉的體系下，醫(yī)生容易受到意見領(lǐng)袖的影響，醫(yī)療行為的改變通常表現(xiàn)為群體的一致性，因此，知識(shí)轉(zhuǎn)化又容易受到社會(huì)學(xué)因素的影響。對(duì)這些因素的分析，不但可以加深具體臨床環(huán)境下的知識(shí)轉(zhuǎn)化實(shí)施細(xì)節(jié)，而且可以針鋒相對(duì)地提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。很多學(xué)者開展了相關(guān)研究，對(duì)臨床環(huán)境下影響知識(shí)轉(zhuǎn)化的因素進(jìn)行了歸類和總結(jié)。

LOMAS[22]通過綜述的方法歸納了臨床環(huán)境下影響臨床轉(zhuǎn)化的若干因素，包括：(1)教育因素：臨床環(huán)境中的可信任傳播機(jī)構(gòu)(credible dissemination body)將合成、提煉和評(píng)估(synthesis,distillation and appraisal)后的知識(shí)傳播到臨床教學(xué)環(huán)境中，以影響醫(yī)生的認(rèn)知、態(tài)度和知識(shí)(awareness,attitude and knowledge)。(2)政策或行政管理因素：典型的例子包括上面提到的DRGs制度及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的案例。(3)個(gè)人因素：部分醫(yī)生通過自學(xué)習(xí)等CPD途徑提升了自身業(yè)務(wù)水平后，也會(huì)嘗試在實(shí)踐中應(yīng)用新的治療手段。(4)社區(qū)因素：醫(yī)生容易受到意見領(lǐng)袖和同行的影響，因此有學(xué)者提出通過醫(yī)師領(lǐng)袖(champion physician)來提升知識(shí)轉(zhuǎn)化效果的方法。(5)經(jīng)濟(jì)因素：經(jīng)濟(jì)因素和政策因素都具有很強(qiáng)的驅(qū)動(dòng)力(coercive)。在貫徹循證醫(yī)學(xué)的過程中，經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲制度通常是保障新的診療方案得以執(zhí)行的必要條件。(6)病人因素：病人自身的信仰、家庭、經(jīng)濟(jì)等個(gè)人因素也會(huì)對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生影響。(7)技術(shù)、社會(huì)等外部因素：前面介紹的6個(gè)因素為臨床環(huán)境中的內(nèi)因，技術(shù)和社會(huì)等外部因素(如大眾傳媒、倫理道德、經(jīng)濟(jì)衰退、信息技術(shù))可以通過影響內(nèi)因而間接影響知識(shí)轉(zhuǎn)化。

CABANA等[2]在《為什么醫(yī)生不遵從臨床實(shí)踐指南？》一文中總結(jié)了臨床指南等循證醫(yī)學(xué)知識(shí)無法轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的幾個(gè)障礙因素，包括醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)缺少熟悉和認(rèn)同(lack of familiarity/awareness)、對(duì)知識(shí)本身的不認(rèn)同(lack of agreement)、缺少對(duì)于應(yīng)用知識(shí)后的結(jié)果預(yù)期(lack of outcome expectancy)、缺少執(zhí)行循證行為的信心和能力(lack of self-efficacy)、習(xí)慣惰性和缺少動(dòng)力(lack of motivation)，以及外部因素(如病人因素、缺少經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?。RUBIO-VALERA等[23]分析了導(dǎo)致醫(yī)生未貫徹執(zhí)行循證醫(yī)學(xué)的原因。

RUBIO-VALERA等[23]將這些因素按照微觀到宏觀的層次劃分為5類：(1)個(gè)人因素(intrapersonal)：包括個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)機(jī)、對(duì)于應(yīng)用知識(shí)后的信心等。(2)人際因素(interpersonal)：包括意見領(lǐng)袖和同行示范，例如同一個(gè)醫(yī)療小組中積極應(yīng)用新知識(shí)的醫(yī)生會(huì)對(duì)其他醫(yī)生起到推進(jìn)作用。(3)組織因素：包括組織結(jié)構(gòu)和資源分配，例如在實(shí)施新知識(shí)的過程中涉及的工作量、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲、角色的安排。(4)社會(huì)因素：包括傳統(tǒng)文化、大眾媒體、教育系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生及病人產(chǎn)生的影響。(5)公共政策：整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的大政方針和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度對(duì)醫(yī)療帶來的影響。

以上工作雖然在分類角度和粒度上不同，但包含的因素大多是相同的。對(duì)這些因素進(jìn)行歸并和整理后，得出了影響因素列表，同時(shí)對(duì)于每一類因素列出了臨床環(huán)境下常用的典型應(yīng)對(duì)措施和手段(見表1)。

2知識(shí)轉(zhuǎn)化的過程模型

根據(jù)前文的介紹，知識(shí)轉(zhuǎn)化是一個(gè)多因素共同影響認(rèn)知和行為的復(fù)雜過程，為了更加細(xì)致地研究知識(shí)轉(zhuǎn)化，一些學(xué)者剖析了知識(shí)轉(zhuǎn)化所涉及的各個(gè)活動(dòng)階段，并提出了各自的知識(shí)轉(zhuǎn)化過程模型。例如，HAYNES[24]提出了循證醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)入臨床實(shí)踐的5S模型，知識(shí)轉(zhuǎn)化分成臨床研究(studies)、知識(shí)合成(synthesis)、知識(shí)概要(synopsis)、知識(shí)總結(jié)(summaries)和系統(tǒng)應(yīng)用(systems)5個(gè)階段。GRAHAM等[7]提出了知識(shí)到行為(knowledge to action，KTA)模型，將知識(shí)轉(zhuǎn)化的生命周期劃分成知識(shí)生成(knowledge creation)和知識(shí)實(shí)施(action cycle)兩大階段。LOMAS[22]從信息流動(dòng)的觀點(diǎn)將知識(shí)傳播和轉(zhuǎn)化的過程分成擴(kuò)散(diffusion)、傳播(dissemination)和實(shí)施(implementation)3個(gè)步驟?；谝陨舷嚓P(guān)工作提出的知識(shí)轉(zhuǎn)化過程模型，可以將知識(shí)轉(zhuǎn)化分為知識(shí)加工(5S的第1～4階段、KTA模型的第1階段)和知識(shí)實(shí)施(5S的第5階段、KTA模型的第2階段、LOMAS模型的實(shí)施階段)兩個(gè)環(huán)節(jié)，并得出了過程模型(見圖2)。

表1　影響知識(shí)轉(zhuǎn)化的因素和應(yīng)對(duì)手段

圖2　知識(shí)轉(zhuǎn)化過程模型

(1)知識(shí)合成，即將臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和中斷時(shí)間序列試驗(yàn)(interrupted time series，ITS)等原始材料加工為系統(tǒng)性綜述。知識(shí)合成的具體步驟包括：①提出可回答的問題。目前循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的方法是PICO(Population,Intervention,Comparators and Outcome，即目標(biāo)人群、待試驗(yàn)的干預(yù)、作為參考基準(zhǔn)的干預(yù)和試驗(yàn)結(jié)果)[25]。例如“對(duì)于青少年腹瀉，乳桿菌屬之類的益生菌是否比口服補(bǔ)液鹽在縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間上更有效”就是基于PICO方法生成的一個(gè)典型問題。②確定入選準(zhǔn)則。入選準(zhǔn)則通常包括：PICO四要素、隨訪時(shí)長(zhǎng)、試驗(yàn)方法設(shè)計(jì)、研究發(fā)表狀態(tài)等。③制定合理的綜述方法和規(guī)程(protocol)，以降低綜述過程中的各類偏見(bias)。④文獻(xiàn)檢索。根據(jù)目標(biāo)問題和入選準(zhǔn)則從在線數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)研究。常用的數(shù)據(jù)庫包括MEDLINE、EMbase和CCRCT(the Cochrane Central Register of Controlled Trials)。⑤偏見風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。針對(duì)檢索到的每一個(gè)臨床試驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行偏見風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于存在偏見的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，通常不建議直接排除，而應(yīng)該通過靈敏度分析(sensitivity analysis)[26]方法對(duì)綜述結(jié)果的可靠性進(jìn)行分析。⑥數(shù)據(jù)分析。對(duì)各個(gè)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)匯總后進(jìn)行定量分析(薈萃分析)或定性分析(如矩陣或表格)。⑦產(chǎn)生結(jié)論。根據(jù)綜述得到的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)目標(biāo)問題進(jìn)行回答，并產(chǎn)生建議，如推薦特定的干預(yù)方法。如果綜述所使用的臨床證據(jù)不足以支持結(jié)論，那么應(yīng)聲明需要圍繞該問題開展更多臨床試驗(yàn)。⑧綜述傳播。綜述的主要傳播方式是同行評(píng)審的醫(yī)學(xué)期刊，此外還包括大眾媒體和簡(jiǎn)報(bào)等方式。

(2)進(jìn)一步加工。基于系統(tǒng)性綜述加工形成臨床指南、臨床路徑、病人決策輔助等可讀性和操作性更高的知識(shí)形態(tài)。這里以臨床指南為例說明加工過程：①擬定主題。②建立多學(xué)科(multidisciplinary)指南制訂小組。③收集、評(píng)價(jià)和解釋臨床證據(jù)。系統(tǒng)性綜述是主要參考的一類可靠證據(jù)。④指南草稿。指南中的每一項(xiàng)建議都需要有明確的臨床證據(jù)關(guān)聯(lián)，并且需要標(biāo)明證據(jù)等級(jí)(如通過GRADE量表進(jìn)行分級(jí)[27-28])。⑤對(duì)外送審和修改。送審對(duì)象包括全國(guó)專家和各類相關(guān)人員。⑥發(fā)布指南。

上面兩個(gè)步驟屬于知識(shí)加工的階段，雖然知識(shí)的形態(tài)和組織形式發(fā)生了變化，但是知識(shí)仍然以文獻(xiàn)或書本的形式存在于公共領(lǐng)域或教學(xué)環(huán)境中，尚未進(jìn)入實(shí)際的臨床診療環(huán)境。下面幾個(gè)步驟屬于知識(shí)實(shí)施的階段。在知識(shí)實(shí)施階段，循證醫(yī)學(xué)知識(shí)被最終應(yīng)用到臨床環(huán)境，并指導(dǎo)診療決策。

(3)知識(shí)的本地化。在不違背最佳科學(xué)證據(jù)的前提下，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件水平、文化倫理等本地因素，對(duì)臨床指南、臨床路徑等已有知識(shí)進(jìn)行本地化改造。這方面的相關(guān)工作包括FERVERS等[29-30]提出的ADAPTE方法。ADAPTE關(guān)注如何將已有的臨床指南(國(guó)際、國(guó)家或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指南)實(shí)施到本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即“跨環(huán)境指南改編(trans-contextual adaptation)”。ADAPTE包含主題擬定、指南檢索、切題評(píng)估、質(zhì)量評(píng)估、本地化改造、外審、實(shí)施7個(gè)步驟。其中，指南的質(zhì)量評(píng)估是關(guān)鍵步驟，通常使用指南評(píng)價(jià)準(zhǔn)則-研究-評(píng)估(Appraisal of Guidelines,Research and Evaluation，AGREE)[31]和指南可實(shí)施性評(píng)價(jià)準(zhǔn)則(Guideline Implementability Appraisal，GLIA)[32]等評(píng)價(jià)體系。AGREE評(píng)估系統(tǒng)從指南制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性與獨(dú)立性、指南內(nèi)容的清晰性與可讀性等6個(gè)方面對(duì)指南的質(zhì)量進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，GLIA重點(diǎn)針對(duì)指南實(shí)施的可行性，其中的一個(gè)評(píng)價(jià)維度是“可被計(jì)算機(jī)化(computable)”，可以用于評(píng)估指南被計(jì)算機(jī)和信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的難易程度。知識(shí)本地化的另一個(gè)典型例子是國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生部臨床路徑的細(xì)化，如根據(jù)醫(yī)院的軟硬件水平(如提供的藥品、可開展的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、專家技能、人員配置等)形成適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行方案，或?qū)εR床路徑中未涉及的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行更加詳細(xì)的定義和擴(kuò)展(如根據(jù)病人狀況提供個(gè)性化治療或設(shè)計(jì)分支路徑等)。

(4)實(shí)施干預(yù)。實(shí)施干預(yù)指通過教育、信息技術(shù)等干預(yù)手段實(shí)現(xiàn)知識(shí)的有效傳播和應(yīng)用。實(shí)施干預(yù)之前首先要對(duì)臨床環(huán)境中可能影響知識(shí)轉(zhuǎn)化效果的各種因素進(jìn)行分析，進(jìn)而確定合適的干預(yù)手段。2009年STRAUS等[33]出版的專著《醫(yī)療中的知識(shí)轉(zhuǎn)化：從證據(jù)到實(shí)踐》總結(jié)了知識(shí)轉(zhuǎn)化的幾大類干預(yù)。包括：①教育，如CME和CPD。CME的常用手段包括會(huì)議、演講、查房、病例題型(clinical vignettes)講解、小組學(xué)習(xí)、互動(dòng)教學(xué)、研習(xí)會(huì)(workshop)、教育外聯(lián)(educational outreach)[34]等。CME還可以通過后續(xù)的提醒、監(jiān)督和反饋等手段強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。CPD更加強(qiáng)調(diào)臨床從業(yè)人員對(duì)自身業(yè)務(wù)水平的提高，常用方法有自學(xué)習(xí)、公文包學(xué)習(xí)(portfolio-based learning)[35]和反思實(shí)踐[36]等。②信息技術(shù)。信息技術(shù)在知識(shí)轉(zhuǎn)化中的應(yīng)用包括：教育(如網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)教育、個(gè)性化的教育定制服務(wù)，是傳統(tǒng)的CME和CPD方法的一種延伸)、提醒(如藥物相互作用提示等，用于降低醫(yī)生的認(rèn)知負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)生可以專注于與病人相關(guān)的信息)、數(shù)據(jù)總結(jié)(summarizing)和信息呈現(xiàn)(提供醫(yī)療場(chǎng)景下的病人數(shù)據(jù)和臨床指南等在線信息)、臨床決策支持系統(tǒng)(如疾病的診斷、預(yù)防、篩選，慢性病管理等)和病人決策輔助[37]。③面向病人的知識(shí)轉(zhuǎn)化干預(yù)。病人是醫(yī)療活動(dòng)的主要服務(wù)對(duì)象，也是診療決策和疾病管理的重要參與者，面向病人的知識(shí)轉(zhuǎn)化干預(yù)以教育指導(dǎo)為主，采用的形式有宣傳冊(cè)、網(wǎng)絡(luò)、大眾傳媒、病人決策輔助、自我管理教育(幫助病人發(fā)展慢性病管理的日常技能)、病人互助團(tuán)體、遠(yuǎn)程護(hù)理和個(gè)人健康檔案。④組織和管理干預(yù)。醫(yī)療領(lǐng)域的管理技術(shù)和方法已經(jīng)發(fā)展了20多年，如全面質(zhì)量管理(TQM)、業(yè)務(wù)流程重組(BPR)、戴明環(huán)(PDSA)、六西格瑪(six sigma)、組織變革管理(organizational change management)和組織知識(shí)管理(形成融合循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、組織文化和本地經(jīng)驗(yàn)的不斷更新的知識(shí)資源)，這些組織和管理工具都可以服務(wù)于知識(shí)轉(zhuǎn)化這個(gè)目標(biāo)。

(5)評(píng)估反饋。實(shí)施干預(yù)以后，可以從兩個(gè)方面對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估：知識(shí)使用(knowledge use)評(píng)估和知識(shí)使用的影響(impact of knowledge use)評(píng)估。前者重在測(cè)量干預(yù)手段的貫徹和執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中存在的障礙，以進(jìn)一步改進(jìn)干預(yù)方案；后者重在療效等臨床效果的評(píng)價(jià)，常用的指標(biāo)包括病人的健康狀態(tài)(并發(fā)癥、死亡率、生活質(zhì)量)、醫(yī)療成本和住院時(shí)長(zhǎng)等。一般來說，對(duì)于有明確和顯著的臨床證據(jù)支持的推薦行為，只需要做前一種評(píng)估。這里著重對(duì)知識(shí)使用評(píng)估進(jìn)行介紹。STRAUS等[38]將知識(shí)使用分為概念、行為和勸誡(persuasive)3個(gè)層面。概念層面指認(rèn)知、理解和態(tài)度上的改變。行為層面指知識(shí)的具體應(yīng)用和行為實(shí)踐上的改變。勸誡層面指將知識(shí)作為一種支撐己方觀點(diǎn)和說服他人做出行為改進(jìn)的證據(jù)。從可操作性的角度出發(fā)，從行為層面評(píng)估知識(shí)使用最為客觀也最為普遍。常用的手段包括對(duì)循證推薦和相關(guān)指標(biāo)的依從度(adherence)分析。例如荷蘭開展的一項(xiàng)指南依從性研究中，研究者從30個(gè)指南中整理出342個(gè)依從性指標(biāo)，通過對(duì)執(zhí)行日志的分析計(jì)算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)各個(gè)指南的依從性評(píng)分[39]。針對(duì)不同的參與者，知識(shí)使用的評(píng)估策略也有所不同：對(duì)于臨床工作者，可以基于臨床數(shù)據(jù)庫分析醫(yī)療過程和用藥等情況；對(duì)于政策執(zhí)行者，則更多使用采訪調(diào)查和文檔分析。評(píng)估反饋機(jī)制使得醫(yī)療系統(tǒng)具備一定的“學(xué)習(xí)”和“進(jìn)化”能力，能夠不斷改進(jìn)本地化的知識(shí)內(nèi)容和干預(yù)手段，形成知識(shí)轉(zhuǎn)化的良性循環(huán)。本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施新的診療方案后的評(píng)估結(jié)果也可以為研究領(lǐng)域提供新的臨床證據(jù)和參考。

除了以上介紹的各個(gè)步驟，還有學(xué)者認(rèn)為知識(shí)轉(zhuǎn)化完成之后還存在一個(gè)維持知識(shí)使用(sustain knowledge use)的環(huán)節(jié)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功實(shí)施某些知識(shí)轉(zhuǎn)化干預(yù)后，能夠維持并長(zhǎng)久發(fā)揮效果，實(shí)現(xiàn)體制化或常規(guī)化。MANCINI等[40]對(duì)影響維持性的因素(如團(tuán)隊(duì)協(xié)作、經(jīng)濟(jì)資助)進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，形成了一個(gè)包含53個(gè)指標(biāo)的項(xiàng)目可持續(xù)性指數(shù)(Program Sustainability Index，PSI)量表，可以用于評(píng)估和監(jiān)控知識(shí)轉(zhuǎn)化的維持性。

3知識(shí)轉(zhuǎn)化的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

3.1國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)目前國(guó)際上知識(shí)轉(zhuǎn)化方面的研究多集中在以下3個(gè)熱點(diǎn)。(1)對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化影響因素的分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施新的循證診療方法或政策時(shí)，發(fā)現(xiàn)并未取得理想的效果，這也是目前困擾很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)普遍問題。為此，不少學(xué)者展開研究以分析和總結(jié)導(dǎo)致知識(shí)轉(zhuǎn)化失敗的原因。例如，RUBIO-VALERA等[23]通過Meta人種學(xué)分析(meta-ethnography)的方法對(duì)初級(jí)醫(yī)療中醫(yī)護(hù)人員不能成功實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的原因進(jìn)行了分析。CABANA等[2]在“為什么醫(yī)生不遵從臨床實(shí)踐指南？”一文中，通過文獻(xiàn)綜述的方法分析得出293個(gè)影響知識(shí)轉(zhuǎn)化的障礙因素。(2)對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化影響因素相關(guān)理論的研究。知識(shí)轉(zhuǎn)化受到個(gè)人、教育、政策、社交、組織、經(jīng)濟(jì)、倫理、技術(shù)等多方面因素的影響。如何借助心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)和教育學(xué)等領(lǐng)域的相關(guān)理論和方法來針鋒相對(duì)地應(yīng)對(duì)這些影響因素，自然成為專家們的研究熱點(diǎn)。這些理論包括計(jì)劃行為理論[41]、教育認(rèn)知心理學(xué)理論[42]、個(gè)性化學(xué)習(xí)理論[43]、思想與行為的社會(huì)學(xué)理論[44]、認(rèn)知評(píng)價(jià)理論[45]、態(tài)度和勸說理論[46]、組織領(lǐng)導(dǎo)理論[47]和組織學(xué)習(xí)理論[48]等。(3)對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化干預(yù)手段的探索和評(píng)估。在知識(shí)轉(zhuǎn)化的過程模型中，實(shí)施干預(yù)是其中的關(guān)鍵階段，其實(shí)現(xiàn)了知識(shí)對(duì)用戶認(rèn)知和行為的改變，完成了知識(shí)到實(shí)踐的根本性變化。為此，臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一直在探索哪些干預(yù)手段能夠有效促進(jìn)知識(shí)轉(zhuǎn)化，并開展了大量的臨床研究對(duì)不同干預(yù)手段的效果和作用進(jìn)行評(píng)估。2001年GRIMSHAW等[49]對(duì)1966—1998年的41項(xiàng)綜述進(jìn)行了分析，以評(píng)估知識(shí)轉(zhuǎn)化的各種干預(yù)手段的效果。研究結(jié)果表明，比較有效的知識(shí)轉(zhuǎn)化干預(yù)手段包括提醒提示和教育外聯(lián)，而且聯(lián)合應(yīng)用多種干預(yù)的效果優(yōu)于單一干預(yù)。2005年BLOOM[50]也開展了類似的綜述研究，其對(duì)1984—2004年的26項(xiàng)綜述進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示說教(didactic)和分發(fā)紙質(zhì)材料的教育方式對(duì)于改變臨床實(shí)踐幾乎沒有效果，而提醒提示、教育外聯(lián)等方式對(duì)于醫(yī)生行為和治療效果有顯著的改進(jìn)。GRIMSHAW等[49]和BLOOM[50]的研究表明，被動(dòng)式的宣教和文獻(xiàn)傳播的方法并不能顯著影響臨床實(shí)踐，而主動(dòng)式提醒提示能夠?qū)崿F(xiàn)有效的知識(shí)轉(zhuǎn)化。

3.2各國(guó)政府的投入情況與轉(zhuǎn)化研究相比，知識(shí)轉(zhuǎn)化從一開始并沒有得到同等的重視。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家很早就建立相關(guān)的機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目來支持轉(zhuǎn)化研究，并投入了大量資源。相比之下，各國(guó)政府對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化的投入和資助則相對(duì)較少。例如，2002年NIH在轉(zhuǎn)化研究方面的資金投入為91億美元，而在知識(shí)轉(zhuǎn)化方面的投入不到8億美元。然而，隨著生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的快速積累，各大政府機(jī)構(gòu)和研究組織逐漸意識(shí)到知識(shí)轉(zhuǎn)化的重要性[17-18]，并加大了在該領(lǐng)域的投入。例如加拿大衛(wèi)生研究中心(CIHR)資助了多項(xiàng)知識(shí)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目[19]。CIHR是加拿大議會(huì)2000年通過法案建立的機(jī)構(gòu)，其目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)的生產(chǎn)和向?qū)嶋H應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。這也是國(guó)際上第一個(gè)規(guī)范化和專業(yè)化的知識(shí)轉(zhuǎn)化研究機(jī)構(gòu)。CIHR資助2種類型的知識(shí)轉(zhuǎn)化研究：End-of-Grant KT和Integrated KT。End-of-Grant KT要求研究項(xiàng)目結(jié)束后，研究者必須將研究成果進(jìn)行傳播和應(yīng)用。Integrated KT則是在項(xiàng)目立項(xiàng)之初，就由所有的利益相關(guān)者共同制訂研究?jī)?nèi)容，因此研究項(xiàng)目一開始就具有明確的轉(zhuǎn)化目標(biāo)。美國(guó)的各大科研機(jī)構(gòu)在推動(dòng)基礎(chǔ)研究的過程中也開始逐漸強(qiáng)調(diào)知識(shí)轉(zhuǎn)化，以提高科研投入的回報(bào)率(ROI)[17]。例如，美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)資助了27個(gè)將研究成果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐(translating research into practice，TRIP)項(xiàng)目，以推動(dòng)研究成果向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化[51]。其他支持知識(shí)轉(zhuǎn)化研究的機(jī)構(gòu)還包括美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)、美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)、美國(guó)社區(qū)預(yù)防服務(wù)工作小組(TFCPS)[52]、米爾班克紀(jì)念基金會(huì)(MMF)[53]、加拿大國(guó)際發(fā)展與研究中心(IDRC)[54]、英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)、瑞士發(fā)展合作署(SDC)等。

4總結(jié)和展望

知識(shí)轉(zhuǎn)化本身并不是一個(gè)全新的理念，至少在20世紀(jì)70年代，知識(shí)轉(zhuǎn)化就已經(jīng)以“研究利用”的名稱出現(xiàn)在學(xué)術(shù)界，但是知識(shí)轉(zhuǎn)化作為一種貫徹循證醫(yī)學(xué)的方法受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注則開始于2000年左右。目前學(xué)術(shù)界對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化存在不同程度的理解偏差，并且知識(shí)轉(zhuǎn)化容易與轉(zhuǎn)化研究等相關(guān)的概念混淆。本文對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化的概念進(jìn)行了厘清，并闡述了知識(shí)轉(zhuǎn)化與相關(guān)概念的差異和聯(lián)系。進(jìn)而，本文分析了知識(shí)轉(zhuǎn)化的影響因素，并提出了知識(shí)轉(zhuǎn)化的過程模型。最后，本文對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)化的研究現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。本文為知識(shí)轉(zhuǎn)化提供了一個(gè)基礎(chǔ)性的參考，研究人員和臨床醫(yī)護(hù)人員在工作中可以結(jié)合知識(shí)轉(zhuǎn)化的理念，綜合運(yùn)用政策、經(jīng)濟(jì)和技術(shù)等系統(tǒng)性的手段來驅(qū)動(dòng)新知識(shí)不斷進(jìn)入臨床實(shí)踐，從而提高循證醫(yī)學(xué)的貫徹效果和醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：張寅升負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)和撰寫論文；李昊旻和段會(huì)龍參與文章的選題和指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)對(duì)文章進(jìn)行審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Related Concept and Research Status of Evidence-based Medicine Oriented Knowledge Translation

ZHANGYin-sheng,LIHao-min,DUANHui-long.

SchoolofComputerScienceandInformationEngineering,ZhejiangGongshangUniversity,Hangzhou310018,China

【Abstract】Each year a large number of medical studies are published.However,such literature-based knowledge can hardly be timely disseminated to clinicians and effectively influence clinical decision-making,which results in the "knowledge-practice gap" and the failure to implement evidence-based medicine.To address this problem,knowledge translation has been proposed and become a hot topic,the goal of which is to translate evidence-based knowledge embedded in literature into clinical practice in a timely and effective way.Currently,there is inconsistence among scholars on the understanding about knowledge translation,and knowledge translation is easily confused with similar concepts such as translational research.This paper provides a systematic description of the definition,influencing factors,process model and current research status of knowledge translation,in order to provide a basic reference for knowledge translation.Medical workers should bear the idea of knowledge translation while practicing evidence-based medicine,and adopt the integrated use of systematic means of policy,economy and technology to accelerate the translation of knowledge to clinical practice.

【Key words】Knowledge translation;Evidence-based medicine;Translational research

基金項(xiàng)目：國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2012AA02A601)——醫(yī)療信息集成融合技術(shù)與系統(tǒng)開發(fā)；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30900329)——中文醫(yī)學(xué)文本中關(guān)聯(lián)信息提取方法研究

通信作者：李昊旻，310003浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院；E-mail:hmli@zju.edu.cn

【中圖分類號(hào)】R 4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.030

(收稿日期：2016-01-08；修回日期：2016-03-17)

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