舒之群，荊麗梅，李 明，黃 煊，張群芳，婁繼權(quán)

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家庭醫(yī)生對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革的知信行現(xiàn)狀

舒之群，荊麗梅，李 明，黃 煊，張群芳，婁繼權(quán)

200129 上海市，浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院(舒之群，荊麗梅，婁繼權(quán))；浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(李明，黃煊)；浦東新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(張群芳)

【摘要】目的了解家庭醫(yī)生對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)“按人頭支付”改革的知信行現(xiàn)狀。方法于2015年3月，在浦東新區(qū)開(kāi)展了新農(nóng)合“按人頭支付”改革的32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取家庭醫(yī)生402名。采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)納入家庭醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括：家庭醫(yī)生的社會(huì)人口學(xué)資料、工作情況，以及對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認(rèn)知情況、態(tài)度、行為選擇情況。結(jié)果50.7%(204/402)的家庭醫(yī)生知曉“按人頭支付”概念，27.9%(112/402)的家庭醫(yī)生知曉新農(nóng)合人均支付標(biāo)準(zhǔn)，68.4%(275/402)的家庭醫(yī)生知曉新農(nóng)合“按人頭支付”經(jīng)費(fèi)測(cè)算流程。57.8%(232/401)的家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的意義持認(rèn)可態(tài)度，88.2%(352/399)的家庭醫(yī)生認(rèn)為進(jìn)一步的改革需得到更大的政策環(huán)境支持，超過(guò)40.0%的家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革在提高居民就診滿意度(41.7%，167/401)、為居民提供更好醫(yī)療服務(wù)(40.6%，162/399)、提高醫(yī)生積極性(48.6%，195/401)方面持中立態(tài)度。通過(guò)實(shí)施新農(nóng)合“按人頭支付”改革，72.8%(292/401)的家庭醫(yī)生傾向于為患者提供健康教育和指導(dǎo)，75.5%(302/400)的家庭醫(yī)生開(kāi)始注意對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理管控、兼顧療效，62.6%(251/401)的家庭醫(yī)生切實(shí)領(lǐng)會(huì)到提供連續(xù)、綜合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵性和必要性，74.6%(299/401)的家庭醫(yī)生開(kāi)始重視學(xué)習(xí)和能力提升，63.6%(254/399)的家庭醫(yī)生期望更多的權(quán)利和義務(wù)。結(jié)論家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的知曉率有待提高，態(tài)度有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，改革的實(shí)施加強(qiáng)了家庭醫(yī)生的控費(fèi)意識(shí)、提高了其服務(wù)主動(dòng)性。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；按人頭支付；知信行

舒之群，荊麗梅，李明，等.家庭醫(yī)生對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革的知信行現(xiàn)狀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2307-2311.[www.chinagp.net]

SHU Z Q,JING L M,LI M,et al.Family physicians′ knowledge,attitude,and practice about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2307-2311.

2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確了家庭醫(yī)生工作在國(guó)家衛(wèi)生戰(zhàn)略中的地位[1]。上海市在全面、持續(xù)推進(jìn)建立家庭醫(yī)生制度的過(guò)程中，逐步實(shí)施了家庭醫(yī)生首診制，并積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)按服務(wù)人口支付[2]。2012年，浦東新區(qū)在全面開(kāi)展家庭醫(yī)生責(zé)任制的基礎(chǔ)上，實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)“按人頭支付”改革[3]。在改革的推進(jìn)過(guò)程中，家庭醫(yī)生是否對(duì)社區(qū)首診制和“按人頭支付”改革有正確且清晰的認(rèn)識(shí)、能否保持較高的工作積極性、能否明確自身的健康、費(fèi)用“雙重守門(mén)人”身份，對(duì)成功推行家庭責(zé)任制和“按人頭支付”改革意義重大。本研究旨在從供方角度，了解家庭醫(yī)生在推行新農(nóng)合“按人頭支付”改革中的認(rèn)知、態(tài)度及行為(知信行)現(xiàn)狀，從而為總結(jié)和推廣改革經(jīng)驗(yàn)提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象于2015年3月，在浦東新區(qū)開(kāi)展了新農(nóng)合“按人頭支付”改革的32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取家庭醫(yī)生402名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新農(nóng)合“按人頭支付”改革實(shí)施后，實(shí)際在32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作；(2)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)新農(nóng)合基金負(fù)有分配、管理、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等職責(zé)，或?yàn)閰⒑暇用裉峁┓?wù)、進(jìn)行管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中其他(如護(hù)士)非家庭醫(yī)生身份的工作人員。

1.2研究方法采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)納入家庭醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷以自愿為基本原則，采取不記名方式進(jìn)行。主要內(nèi)容包括：(1)家庭醫(yī)生的社會(huì)人口學(xué)資料，如性別、年齡、地區(qū)、受教育程度、職稱、職務(wù)。(2)家庭醫(yī)生的工作情況：如家庭醫(yī)生工作年限、本社區(qū)工作年限、工作時(shí)數(shù)、工作壓力、基金分配方式、居民簽約數(shù)、新農(nóng)合居民簽約數(shù)。其中，工作壓力由家庭醫(yī)生根據(jù)自身感受進(jìn)行1～10評(píng)分，以1～3分為較小、4～7分為適中、8～10分為較大；居民簽約數(shù)、新農(nóng)合居民簽約數(shù)的統(tǒng)計(jì)以家庭醫(yī)生自我填寫(xiě)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。(3)家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認(rèn)知情況(Cronbach′s α=0.440)，共5個(gè)條目，均為單項(xiàng)選擇題，以回答正確為知曉。(4)家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的態(tài)度(Cronbach′s α=0.868)，共15個(gè)條目，各條目選項(xiàng)分別為非常同意、比較同意、一般、較不同意、很不同意。其

中，以非常同意、比較同意為同意，以一般為中立，以較不同意、很不同意為不同意。(5)家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的行為選擇(Cronbach′s α=0.897)，共15個(gè)條目，各條目選項(xiàng)同樣為非常同意、比較同意、一般、較不同意、很不同意，以非常同意、比較同意為同意，以一般為中立，以較不同意、很不同意為不同意。共發(fā)放問(wèn)卷410份，回收402份，均為有效問(wèn)卷(填寫(xiě)完整率≥95.0%)，問(wèn)卷有效回收率為98.0%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和管理，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)描述性分析。

2結(jié)果

2.1家庭醫(yī)生的一般資料結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和地理分布情況，將浦東新區(qū)劃分為城區(qū)、農(nóng)村地區(qū)(郊區(qū))及城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)(城郊)3類，本研究選取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9家位于城郊，23家位于郊區(qū)。402名家庭醫(yī)生的中位居民簽約數(shù)為1 672(2 000)人，中位新農(nóng)合居民簽約數(shù)為600(1 355)人。其他一般資料見(jiàn)表1。

2.2家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認(rèn)知情況50.7%的家庭醫(yī)生知曉“按人頭支付”概念，27.9%的家庭醫(yī)生知曉新農(nóng)合人均支付標(biāo)準(zhǔn)，68.4%的家庭醫(yī)生知曉新農(nóng)合“按人頭支付”經(jīng)費(fèi)測(cè)算流程(見(jiàn)表2)。

2.3家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的態(tài)度57.8%的家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的意義持認(rèn)可態(tài)度，88.2%的家庭醫(yī)生認(rèn)為進(jìn)一步的改革需得到更大的政策環(huán)境支持，超過(guò)40.0%的家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革在提高居民就診滿意度(41.7%)、為居民提供更好醫(yī)療服務(wù)(40.6%)、提高醫(yī)生積極性(48.6%)方面持中立態(tài)度(見(jiàn)表3)。

2.4家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的行為選擇通過(guò)實(shí)施新農(nóng)合“按人頭支付”改革，72.8%的家庭醫(yī)生傾向于為患者提供健康教育和指導(dǎo)，75.5%的家庭醫(yī)生開(kāi)始注意對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理管控、兼顧療效，62.6%的家庭醫(yī)生切實(shí)領(lǐng)會(huì)到提供連續(xù)、綜合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵性和必要性，74.6%的家庭醫(yī)生開(kāi)始重視學(xué)習(xí)和能力提升，63.6%的家庭醫(yī)生期望更多的權(quán)利和義務(wù)(見(jiàn)表4)。

表1　402名家庭醫(yī)生的一般資料

注：a為數(shù)據(jù)存在缺失

3討論

知信行調(diào)查是一種收集特定人群對(duì)特定主題的認(rèn)知、態(tài)度及行為信息的代表性研究方法[4]，20世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域[5]，除公共衛(wèi)生領(lǐng)域外，還包括與醫(yī)生/護(hù)士/醫(yī)學(xué)生/衛(wèi)生相關(guān)工作人員有關(guān)的特定問(wèn)題研究、醫(yī)生對(duì)新型醫(yī)學(xué)手段/衛(wèi)生政策等的知信行研究[6-9]。知信行模型認(rèn)為，要理解人們?yōu)槭裁礇](méi)有采取行動(dòng)，有必要了解人們是如何選擇行為的，將人類行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生態(tài)度及形成行為3個(gè)連續(xù)過(guò)程，認(rèn)為人們通過(guò)學(xué)習(xí)獲得相關(guān)知識(shí)和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成行為的產(chǎn)生[10]。

3.1家庭醫(yī)生的工作模式及其認(rèn)識(shí)和態(tài)度有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中的要求，家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容已從既往的以治療疾病為主逐漸向承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病/多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)轉(zhuǎn)化[1-11]。本研究納入的研究對(duì)象為浦東新區(qū)涉及新農(nóng)合“按人頭支付”改革的家庭醫(yī)生，因此多數(shù)在農(nóng)村地區(qū)工作，其余在城郊工作，家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生形成協(xié)作關(guān)系，共同管理居民健康與新農(nóng)合基金。納入家庭醫(yī)生的家庭醫(yī)生工作年限以1～4年居多，且多在本社區(qū)工作超過(guò)10年。可見(jiàn)，納入的家庭醫(yī)生對(duì)本單位工作環(huán)境較為熟悉，但從事家庭醫(yī)生工作的時(shí)間卻不長(zhǎng)，這與浦東新區(qū)2012年起全面推行家庭醫(yī)生制的政策時(shí)點(diǎn)相符。當(dāng)前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生多由專科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)，主要通過(guò)兩條途徑獲得全科醫(yī)生證書(shū)，一是參加全國(guó)全科醫(yī)生中級(jí)職稱考試，一是參加上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)組織的理論學(xué)習(xí)和實(shí)訓(xùn)[12]。另外，納入家庭醫(yī)生的工作時(shí)數(shù)多在9 h/d以內(nèi)，其次是9～10 h/d，這與國(guó)家規(guī)定的每周工作44 h差距不大。袁立等[13]的研究結(jié)果顯示，79.7%的家庭醫(yī)生感覺(jué)工作壓力較大，這與本研究結(jié)果相似。家庭醫(yī)生的工作壓力大可能與家庭醫(yī)生工作模式、工作內(nèi)容的轉(zhuǎn)變有關(guān)，也可能與家庭醫(yī)生往往兼任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心值班醫(yī)師導(dǎo)致工作與休息時(shí)間界限不清等有關(guān)[13]。因此，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其行政管理者在推動(dòng)家庭醫(yī)生工作模式轉(zhuǎn)變、改善家庭醫(yī)生對(duì)自身工作模式的認(rèn)識(shí)和態(tài)度時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取針對(duì)性措施。

3.2家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認(rèn)知有待提高家庭醫(yī)生對(duì)“按人頭支付”的概念、浦東新區(qū)實(shí)施改革的時(shí)間、經(jīng)費(fèi)測(cè)算及基金使用考核等內(nèi)容均有一定了解，知曉率在50.0%左右，但對(duì)新農(nóng)合人均支付標(biāo)準(zhǔn)的知曉率較低。這可能是因?yàn)?，新農(nóng)合人均支付標(biāo)準(zhǔn)與家庭醫(yī)生的自身利益關(guān)聯(lián)程度較低?？傊彝メt(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認(rèn)知程度還存在很大提升空間。另外，在改革初期，政策的設(shè)計(jì)者未采取統(tǒng)一宣教的方式對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，而是采取將新農(nóng)合根據(jù)測(cè)算下?lián)芙?jīng)費(fèi)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合自身情況和監(jiān)管考核要求自主支配和展開(kāi)工作的方式。因此，想要提高家庭醫(yī)生對(duì)改革政策的認(rèn)知，也需要從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性宣傳和引導(dǎo)。

表2　家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的認(rèn)知情況〔n(%)〕

注：新農(nóng)合=新型農(nóng)村合作醫(yī)療

表3　家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的態(tài)度〔n(%)〕

注：A1～A15均存在數(shù)據(jù)缺失

表4　家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的行為選擇〔n(%)〕

注：B1～B15均存在數(shù)據(jù)缺失

3.3家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的積極作用多持中立態(tài)度家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合“按人頭支付”改革的意義普遍持認(rèn)可態(tài)度。新農(nóng)合“按人頭支付”改革對(duì)參合居民的保障水平較高，先于其他醫(yī)保類型不要求患者必須到社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等，這在理順定向就診秩序方面是一個(gè)極大突破，然而也存在一定的改革“陣痛”?；颊弑г钩绦蚍爆崱⑹潞髨?bào)銷要求較多，家庭醫(yī)生需做出更多溝通去引導(dǎo)患者有序就醫(yī)、并對(duì)患者滿意度是否受影響也抱不確定看法。此外，大多數(shù)家庭醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)前的改革還需進(jìn)一步完善，還需得到更多的政策環(huán)境支持。超過(guò)40.0%的家庭醫(yī)生在新農(nóng)合“按人頭支付”改革能提高患者滿意度、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高家庭醫(yī)生工作積極性等方面持中立態(tài)度，表明在調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，以提供更好醫(yī)療服務(wù)方面，仍需設(shè)計(jì)進(jìn)一步引導(dǎo)方案。

3.4新農(nóng)合“按人頭支付”改革對(duì)增強(qiáng)家庭醫(yī)生控費(fèi)意識(shí)、提高家庭醫(yī)生服務(wù)主動(dòng)性有積極作用本研究結(jié)果顯示，通過(guò)實(shí)施新農(nóng)合“按人頭支付”改革，家庭醫(yī)生更傾向于為患者提供健康教育和指導(dǎo)，控制費(fèi)用、提供連續(xù)性服務(wù)、重視學(xué)習(xí)和能力提升等方面也有所改善，且期望能獲得更多權(quán)利和義務(wù)。顯示了新農(nóng)合“按人頭支付”改革對(duì)家庭醫(yī)生增強(qiáng)控費(fèi)意識(shí)、提高服務(wù)主動(dòng)性的積極作用。在新農(nóng)合“按人頭支付”改革實(shí)踐過(guò)程中，浦東新區(qū)的控制門(mén)診和住院費(fèi)用增長(zhǎng)、引導(dǎo)就診居民下沉社區(qū)等方面均有一定程度改善[14-15]。家庭醫(yī)生無(wú)疑是改革中的最重要責(zé)任單元，使家庭醫(yī)生形成正確的改革認(rèn)知和積極的改革態(tài)度是進(jìn)一步提高改革效果、促成家庭醫(yī)生積極行為轉(zhuǎn)變的前提，因此應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化和完善政策制度，擴(kuò)大政策宣傳力度，加強(qiáng)管理者激勵(lì)和引導(dǎo)機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：舒之群、荊麗梅進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李明、黃煊、張群芳進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；婁繼權(quán)進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：王鳳微)

Family Physicians′ Knowledge,Attitude,and Practice About the Capitation Reform of New Rural Cooperative Medical Scheme

SHUZhi-qun,JINGLi-mei,LIMing,etal.

PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the status quo of family physicians′ knowledge,attitude,and practice(KAP) about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme(NRCMS).MethodsIn March 2015,402 family physicians were recruited from 32 community health service centers carrying out the capitation reform of NRCMS in Pudong New Area.A self-designed questionnaire was employed to investigate on the included family physicians,and the major content included social-demographic data of family physicians,work status,and the knowledge,attitude and practice about the capitation reform of NRCMS.Results50.7%(204/402) of the family physicians knew about the concept of capitation,27.9%(112/402) of the family physicians knew about the payment standard per person in NRCMS,and 68.4%(275/402) knew about the fund calculation process of the capitation reform of NRCMS.57.8%(232/401) of the family physicians held an attitude of recognition of the capitation reform of NRCMS,88.2%(352/399) of the family physicians thought further reform needed more support from policy environment,and more than 40.0% of the family physicians held a neutral attitude towards the improvement of residents′ satisfaction(41.7%,167/401),better medical service for residents(40.6%,162/399),the enhancement of physicians′ motivation(48.6%,195/401) by the capitation reform of NRCMS.Through the implementation of the capitation reform of NRCMS,72.8%(292/401) of the family physicians tended to provide health education and guidance for patients,75.5%(302/400) of the family physicians started to realize rational regulation and control on the medical expenses of patients with proper consideration of efficacy,62.6%(251/401) fully understood the importance and necessity of continuous and comprehensive community health service,74.6%(299/401) of the family physicians began to attach importance on the improvement of learning and ability,and 63.6%(254/399) of the family physicians expected to acquire more rights and medical obligations.ConclusionFamily physicians′ awareness rate of the capitation reform of NRCMS needs to be further improved,and their attitude towards the reform needs to be further transformed.The implementation of the reform has reinforced the awareness of expense control and improved their initiative in services.

【Key words】Family physicians;New rural cooperative medical scheme;Capitation;Knowledge,attitude,and practice

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71503170)；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題項(xiàng)目(201440036)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技發(fā)展專項(xiàng)基金(PW2013A-50)

通信作者：荊麗梅，200129 上海市，浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院；E-mail：lmjing@live.cn

【中圖分類號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.017

(收稿日期：2016-03-09；修回日期：2016-05-11)