柳 華，楊 梅，代二慶

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善胃系列方分型論治慢性萎縮性胃炎癌前病變的療效研究

柳 華，楊 梅，代二慶

300162 天津市，錦州醫(yī)科大學(xué)中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地(柳華，楊梅)；中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院首長保健科(代二慶)

【摘要】目的探討善胃系列方分型論治慢性萎縮性胃炎(CAG)癌前病變的臨床療效。方法選取2013年7月—2014年12月在中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院首長保健科和消化科門診接受治療的CAG癌前病變患者90例。根據(jù)CAG癌前病變中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)分為血瘀熱毒型30例、熱毒傷陰型30例、氣陰兩虛型30例，按血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型分別給予善胃Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號中藥全成分配方顆粒進(jìn)行辨證治療6個月。于治療前和治療后觀察患者癥狀的變化情況，并進(jìn)行綜合療效、中醫(yī)證候療效、幽門螺桿菌(Hp)轉(zhuǎn)陰率、胃鏡療效和病理療效評價。結(jié)果血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型患者綜合療效的總有效率分別為90.0%(27/30)、93.3%(28/30)、70.0%(21/30)。血瘀熱毒型、熱毒傷陰型和氣陰兩虛型患者治療后中醫(yī)證候療效得分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后血瘀熱毒型、熱毒傷陰型和氣陰兩虛型患者的Hp轉(zhuǎn)陰率分別為89.3%(25/28)、68.2%(15/22)、46.2%(6/13)。血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型患者胃鏡療效的總有效率分別為73.3%(22/30)、80.0%(24/30)、63.3%(19/30)。血瘀熱毒型、熱毒傷陰型和氣陰兩虛型患者治療后病理療效得分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論善胃系列方可明顯改善CAG癌前病變患者的臨床癥狀、中醫(yī)證候療效、胃鏡療效和病理療效，提高Hp轉(zhuǎn)陰率。

【關(guān)鍵詞】胃炎，萎縮性；癌前病變；善胃系列方

柳華，楊梅，代二慶.善胃系列方分型論治慢性萎縮性胃炎癌前病變的療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(19)：2348-2351.[www.chinagp.net]

LIU H,YANG M,DAI E Q.Efficacy of the syndrome typing in Shanwei formula series for precancerous lesion of chronic atrophic gastritis[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2348-2351.

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)屬于祖國醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃脘痛”范疇，是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病。CAG伴腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和/或CAG伴胃黏膜上皮不典型增生(atypical hyperplasia，ATP)稱為CAG癌前病變，被列為胃癌的癌前病變(precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)[1]。目前西醫(yī)治療CAG癌前病變主要針對幽門螺桿菌(Hp)感染進(jìn)行病因治療以及針對消化不良等進(jìn)行對癥治療，停藥后容易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效差[2]。本研究納入血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型3種不同證型的CAG癌前病變患者共90例，分別采用活血解毒法(善胃Ⅰ號方)、養(yǎng)陰清熱法(善胃Ⅱ號方)、益氣養(yǎng)陰法(善胃Ⅲ號方)進(jìn)行治療，以探討善胃系列方分型論治該病的臨床療效。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年7月—2014年12月在中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院首長保健科和消化科門診接受治療的CAG癌前病變患者90例。其中男38例，女52例；年齡24～65歲，平均(51.5±8.8)歲；病程3～50個月，平均(31.4±10.6)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CAG癌前病變的診斷；(2)納入研究前1個月內(nèi)檢查并證實診斷；(3)年齡20～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純CAG而病理學(xué)檢查無ATP患者；(2)合并消化性潰瘍或病理診斷疑有惡變者；(3)合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神疾病患者；(4)過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署相關(guān)文件。根據(jù)CAG癌前病變的中醫(yī)證型將患者分為血瘀熱毒型30例、熱毒傷陰型30例、氣陰兩虛型30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)CAG癌前病變西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAG癌前病變診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用內(nèi)科學(xué)》及2006年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制定的《中國慢性胃炎共識意見》。內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間以白為主、皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露以及黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等基本表現(xiàn)；病理活檢可見固有腺體萎縮、黏膜肌層增厚、伴有IM和/或ATP[3-4]。(2)CAG癌前病變中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAG癌前病變的中醫(yī)證型、癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》和《中醫(yī)消化病診療指南》。具體如下：①血瘀熱毒型：胃脘疼痛，或痛有針刺感，或痛有灼熱感，疼痛拒按，或見嘔血黑便，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫黯或有瘀點、瘀斑，苔黃或厚，脈弦澀或弦數(shù)。②熱毒傷陰型：胃痛隱隱，或胃脘熱痛，口燥咽干，大便偏干，排出不暢，或手足心熱，潮熱盜汗，舌紅有裂紋少津，舌苔少或無，脈細(xì)數(shù)。③氣陰兩虛型：胃脘隱痛而喜按，伴面色萎黃，少氣懶言，神疲乏力，或口干咽干，夜間加重，舌淡苔白，脈虛無力。證候分型采用專用表格登記，由3名副主任中醫(yī)師以上職稱醫(yī)生予以共同確認(rèn)[5]126[6]24-25。

1.3治療方法按血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型分別給予善胃Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號中藥全成分配方顆粒進(jìn)行辨證治療。(1)血瘀熱毒型采用善胃Ⅰ號方：丹參20 g，三棱10 g，莪術(shù)15 g，姜黃10 g，地鱉蟲10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，蜂房10 g等；(2)熱毒傷陰型采用善胃Ⅱ號方：天花粉20 g，玉竹15 g，沙參15 g，麥冬30 g，赤芍15 g，蚤休10 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g等；(3)氣陰兩虛型采用善胃Ⅲ號方：白人參6 g，太子參20 g，黃精20 g，黃芪30 g，石斛10 g，鱉甲10 g，元參15 g，山慈菇5 g等。善胃Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號方劑根據(jù)每例患者癥狀在標(biāo)準(zhǔn)方劑的基礎(chǔ)上適當(dāng)加減，所用藥材為中藥全成分配方顆粒，由北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，由中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院中藥房配制。服用劑量均為50 ml/次，2次/d，飯前30 min溫開水沖服，3個月為1個療程，服藥2個療程。

1.4療效評價方法觀察治療前和治療后癥狀的變化情況，并進(jìn)行綜合療效、中醫(yī)證候療效、Hp轉(zhuǎn)陰率、胃鏡療效和病理療效的評價。(1)綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》將綜合療效分為治愈、顯效、進(jìn)步、無效，以治愈、顯效、進(jìn)步為總有效[5]128-129。(2)中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)癥狀在證候中的輕、中、重分別賦予1、2、3分，對各變量得分進(jìn)行治療前后比較，作為中醫(yī)證候療效[5]129[6]27。(3)Hp轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后6周復(fù)查，進(jìn)行Hp形態(tài)學(xué)(涂片或組織學(xué)染色：甲苯胺藍(lán)染色)和尿素酶依賴性試驗(快速尿素酶試驗、13C尿素呼氣試驗)檢查，兩種檢查任一檢查陰性即可診斷Hp感染陰性。(4)胃鏡療效標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》擬定，胃鏡療效分為：治愈、顯效、進(jìn)步、無效，以治愈+顯效+進(jìn)步為總有效[5]129。(5)病理療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》中規(guī)定的評分法對各變量予以分級計分，各變量均分為無、輕度、中度、重度4級，根據(jù)治療后患者病理分級結(jié)果，分別計：0分(固有腺體萎縮程度無或IM無或ATP無)、3分(固有腺體萎縮程度輕度或IM輕度或ATP輕度)、6分(固有腺體萎縮程度中度或IM中度或ATP中度)、9分(固有腺體萎縮程度重度或IM重度或ATP重度)[7]。對各變量得分進(jìn)行治療前后比較，作為病理療效。

2結(jié)果

2.1不同證型患者一般資料比較血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1各證型患者一般資料比較

Table 1Comparison of general data among patients with different syndrome types

證型例數(shù)性別(男/女)年齡(x±s,歲)病程(x±s,月)血瘀熱毒型3014/1651.7±8.530.6±10.5熱毒傷陰型3011/1950.9±8.831.5±10.7氣陰兩虛型3013/1752.0±9.431.9±10.8χ2(F)值0.6380.107a0.117aP值0.7270.8990.890

注：a為F值

2.2不同證型患者的綜合療效血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型患者綜合療效的總有效率分別為90.0%(27/30)、93.3%(28/30)、70.0%(21/30，見表2)。

表2　各證型患者綜合療效〔n(%)〕

2.3不同證型患者治療前后中醫(yī)證候療效得分比較血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型患者治療后中醫(yī)證候療效得分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table 3Comparison of the scores of TCM syndrome curative effect between before and after treatment of patients with different syndrome types

證型例數(shù)治療前治療后t值P值血瘀熱毒型3017.0±4.1210.8±3.521.121<0.001熱毒傷陰型3020.7±2.914.0±3.916.120<0.001氣陰兩虛型3022.7±2.916.4±3.123.862<0.001

2.4不同證型患者的Hp轉(zhuǎn)陰率90例患者中，治療前Hp陽性患者共63例(血瘀熱毒型28例、熱毒傷陰型22例、氣陰兩虛型13例)；治療后轉(zhuǎn)陰46例(血瘀熱毒型25例、熱毒傷陰型15例、氣陰兩虛型6例)。治療后血瘀熱毒型、熱毒傷陰型和氣陰兩虛型患者的Hp轉(zhuǎn)陰率分別為89.3%(25/28)、68.2%(15/22)、46.2%(6/13)。

2.5不同證型患者的胃鏡療效血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型患者胃鏡療效的總有效率分別為73.3%(22/30)、80.0%(24/30)、63.3%(19/30，見表4)。

2.6不同證型患者治療前后病理療效得分比較血瘀熱毒型、熱毒傷陰型和氣陰兩虛型患者治療后病理療效得分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表4各證型患者胃鏡療效〔n(%)〕

Table 4Gastroscope curative effect among patients with different syndrome types

證型例數(shù)治愈顯效進(jìn)步無效血瘀熱毒型3011(36.7)4(13.3)7(23.3)8(26.7)熱毒傷陰型305(16.7)6(20.0)13(43.3)6(20.0)氣陰兩虛型302(6.6)6(20.0)11(36.7)11(36.7)

Table 5Comparison of the scores of pathological efficacy between before and after treatment of patients with different syndrome types

證型例數(shù)治療前治療后t值P值血瘀熱毒型3017.5±5.412.9±5.414.699<0.001熱毒傷陰型3019.0±5.213.8±5.011.470<0.001氣陰兩虛型3020.1±5.315.3±5.312.105<0.001

3討論

CAG是臨床常見、病程長、反復(fù)發(fā)作的難治性胃病。目前一致認(rèn)為CAG癌前病變(CAG伴IM和/或伴ATP)是重要的PLGC，有研究顯示其癌變率達(dá)9%～10%[8]；胃癌在全球最常見惡性腫瘤中排名第四，同時胃癌又是第二大癌癥死亡原因[9]。

3.1分型依據(jù)目前中醫(yī)對CAG癌前病變的臨床證型的認(rèn)識并不統(tǒng)一，據(jù)統(tǒng)計達(dá)29型之多，其中最常見的證型為：肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、胃陰不足證[10-11]。本課題組發(fā)現(xiàn)CAG癌前病變?yōu)楸咎摌?biāo)實的虛損病，多由實致虛：病變早期以血瘀熱毒證型為主，病變中期以熱毒傷陰證型為主，病變后期以氣陰兩虛證型為主[12-13]，其中胃陰虧損是導(dǎo)致胃腺體萎縮的重要病機(jī)[14]。在臨床中摒棄冗雜的分型標(biāo)準(zhǔn)，通過縱向理解該病發(fā)展的不同階段，辨證論治，分別采用善胃Ⅰ號方、善胃Ⅱ號方、善胃Ⅲ號方治療CAG癌前病變，病變早期多選用丹參、三棱、莪術(shù)等活血藥；中期配伍沙參、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)胃陰的藥物；晚期則加以人參、元參、黃精、黃芪等同補(bǔ)氣陰，組成協(xié)定處方，執(zhí)簡馭繁，便于掌握。

3.2療效分析善胃系列方對CAG癌前病變3種證型均有確切的療效，治療后患者的臨床癥狀以及胃鏡、病理療效等均有明顯改善。首先，運用善胃系列方治療CAG癌前病變的不同證型均能取得一定的療效，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)中藥辨證論治的優(yōu)勢，更有針對性地為患者提供最適合的方藥，為臨床收治的晚期患者帶來了希望與信心。本研究結(jié)果顯示，血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型患者綜合療效的總有效率分別為90.0%、93.3%、70.0%。治療后血瘀熱毒型、熱毒傷陰型和氣陰兩虛型患者的Hp轉(zhuǎn)陰率分別為89.3%、68.2%、46.2%。血瘀熱毒型、熱毒傷陰型、氣陰兩虛型患者胃鏡療效的總有效率分別為73.3%、80.0%、63.3%。同時，血瘀熱毒型、熱毒傷陰型和氣陰兩虛型患者治療后中醫(yī)證候療效得分與治療前比較有差異。血瘀熱毒型、熱毒傷陰型和氣陰兩虛型患者治療后病理療效得分與治療前比較亦有差異。Hp轉(zhuǎn)陰可明顯減緩CAG癌前病變的疾病進(jìn)展并可能降低胃癌發(fā)生的風(fēng)險，甚至在一定范圍內(nèi)逆轉(zhuǎn)胃黏膜的萎縮和腸化[15-16]，說明在以血瘀熱毒型為主的病變早期進(jìn)行積極干預(yù)治療能更有效地防止癌變的發(fā)生。而且，以血瘀熱毒型為主的病變早期患者Hp感染率較以熱毒傷陰型、氣陰兩虛型為主的病變中、晚期患者Hp感染率高，這可能與Hp屬于濕熱之邪的中醫(yī)屬性有關(guān)，以血瘀熱毒型為主的病變早期以邪實為主，而以氣陰兩虛型為主的病變晚期以正虛為主。因此，以血瘀熱毒型為主的病變早期是進(jìn)行治療、扭轉(zhuǎn)預(yù)后的關(guān)鍵時機(jī)。對于胃黏膜的萎縮、ATP及IM則不能完全恢復(fù)，這可能與胃黏膜細(xì)胞增殖和凋亡有關(guān)。經(jīng)過相應(yīng)的中藥治療后，增殖與凋亡相關(guān)基因蛋白的表達(dá)發(fā)生了一些調(diào)整，表現(xiàn)出一定的療效[17]。但是以氣陰兩虛型為主的病變晚期，其細(xì)胞增殖與凋亡的情況難以逆轉(zhuǎn)，因此無法取得理想的療效。這些基因蛋白表達(dá)是否可以作為中藥作用靶點進(jìn)一步闡明中藥療效機(jī)制，目前尚缺乏進(jìn)一步的研究報告。

中醫(yī)藥治療CAG癌前病變，多采用辨證論治、專方專治等方式，臨床療效明顯，胃腺體萎縮、IM、ATP均能在一定程度逆轉(zhuǎn)，展現(xiàn)了中醫(yī)藥在該研究領(lǐng)域的廣闊前景。但是，中醫(yī)藥治療該病的研究多為臨床觀察和病例報道，缺乏更為深入的試驗研究和機(jī)制探討，在今后的研究中，應(yīng)加強(qiáng)機(jī)制研究，以期為中醫(yī)客觀診斷和治療提供依據(jù)，實現(xiàn)中西醫(yī)學(xué)的交匯與融合。

作者貢獻(xiàn)：柳華、楊梅負(fù)責(zé)臨床資料收集；柳華負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集并撰寫論文；代二慶負(fù)責(zé)論文思路設(shè)計與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李杉)

Efficacy of the Syndrome Typing in Shanwei Formula Series for Precancerous Lesion of Chronic Atrophic Gastritis

LIUHua,YANGMei,DAIEr-qing.

ThePostgraduateCultureBaseofJinzhouMedicalUniversity-TheAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofChinesePeople′sArmedPoliceForce,Tianjin300162,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical efficacy of Shanwei formula series for precancerous lesion of chronic atrophic gastritis(CAG).MethodsFrom July 2013 to December 2014,we enrolled 90 patients with precancerous lesion of CAG who received treatment in the Head Department of Healthcare and Gastroenterology Department of the Affiliated Hospital of Medical College of Chinese People′s Armed Police Force.According to TCM syndrome diagnostic criteria of precancerous lesion of CAG,the patients were divided into three syndromes:noxious heat blood stasis syndrome(n=30),syndrome of yin-damage by heat toxin(n=30),syndrome of deficiency of both vital energy and yin(n=30).Patients of the three syndromes were given TCM composition formula particles of Shanwei formula seriesⅠ,Ⅱ and Ⅲ respectively.Before and after treatment,the changes of symptoms of the patients were observed,and comparisons were made in comprehensive efficacy,TCM syndrome efficacy,Hp eradication rate,gastroscope curative effect and pathological effect.ResultsThe overall effective rates of the comprehensive treatment on patients of the three syndromes,namely noxious heat blood stasis syndrome,syndrome of yin-damage by heat toxin,and syndrome of deficiency of both vital energy and yin were 90.0%(27/30),93.3%(28/30) and 70.0%(21/30) respectively.Patients of the three syndromes were significantly different in the scores of TCM syndrome efficacy between before and after treatment(P<0.05).After treatment,the Hp eradication rates of patients of the three syndromes were 89.3%(25/28),68.2%(15/22) and 46.2%(6/13) respectively,and the overall effective rates of gastroscope were 73.3%(22/30),80.0%(24/30) and 63.3%(19/30) respectively.Patients of the three syndromes were significantly different in the scores of pathologic effect between before and after treatment(P<0.05).ConclusionShanwei formula series can effectively improve the clinical syndrome of patients with precancerous lesion of CAG,TCM syndrome efficacy,gastroscope efficacy,pathological efficacy and Hp eradication rate.

【Key words】Gastritis,atrophic;Precancerous lesions;Shanwei formula series

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81273745)

通信作者：代二慶，300162天津市，中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院首長保健科；E-mail：13502136445@163.com

【中圖分類號】R 573.32

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.027

(收稿日期：2016-02-20；修回日期：2016-04-28)

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