翟鳳英，李朝陽，周為軍，王春艷，郭智龍

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論 著

針對(duì)供皮區(qū)創(chuàng)面愈合過程選用不同新型敷料換藥

翟鳳英，李朝陽，周為軍，王春艷，郭智龍

目的 比較創(chuàng)面愈合過程中分別選擇新型敷料換藥法與傳統(tǒng)半暴露換藥法處理供皮區(qū)創(chuàng)面的臨床效果。方法 納入60例擬行斷層皮片移植的患者，隨機(jī)分為兩組，研究組30例，對(duì)照組30例。研究組在創(chuàng)面愈合不同階段選擇不同新型敷料換藥，對(duì)照組采用傳統(tǒng)半暴露換藥法，觀察兩組患者換藥時(shí)的疼痛值、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染情況、創(chuàng)面愈合至1個(gè)月之內(nèi)再次受損例數(shù)。結(jié)果 研究組與對(duì)照組相比，在疼痛值、創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染發(fā)生率、創(chuàng)面換藥滲血情況、創(chuàng)面再次受損率方面,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 根據(jù)創(chuàng)面愈合的不同時(shí)期，針對(duì)性選擇不同類型的新型敷料，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，降低了患者痛苦，優(yōu)于傳統(tǒng)的換藥方法。

創(chuàng)面愈合; 新型敷料; 藻酸鹽敷料; 泡沫敷料； 傳統(tǒng)半暴露換藥法； 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

傳統(tǒng)半暴露換藥方法處理供皮區(qū)創(chuàng)面常常因創(chuàng)面感染、患者活動(dòng)受限制與烤燈照射等因素延遲愈合。筆者根據(jù)不同類型新型敷料所具備的特點(diǎn)，處理傷口愈合時(shí)期的不同階段，獲得了良好效果。

1 臨床資料

選擇自2013年1月至2015年6月，于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院整形科行自體中厚皮片移植手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。2組患者一般資料見表1。供皮區(qū)位于大腿前外側(cè)或腹部。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者、全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良者、語言溝通障礙者、病情危重患者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

供皮區(qū)局部注射腫脹液(生理鹽水500 ml+腎上腺素1 mg)，用取皮鼓取中厚皮片0.05 mm，供皮區(qū)創(chuàng)面以鹽水紗布?jí)浩戎寡?。研究組創(chuàng)面內(nèi)層放置藻酸鹽敷料，外層放置棉墊，加壓包扎固定，術(shù)后第5天內(nèi)層使用藻酸鹽敷料和外層使用泡沫敷料給予換藥，術(shù)后第9天貼敷潰瘍貼或透明貼。對(duì)照組以凡士林油紗和多層無菌散沙棉墊覆蓋，加壓包扎固定，術(shù)后第5天揭除外層敷料及部分油紗，半暴露創(chuàng)面，給予40～60 W烤燈持續(xù)照射72～96 h，待油紗干燥自行脫落。

表1 兩組患者的一般情況Tab 1 General conditions in the 2 groups

注：維族為維吾爾族，哈族為哈薩克族

2.2 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 創(chuàng)面疼痛程度 采用數(shù)字評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛程度。VAS是將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，做成漢維雙語數(shù)字刻度尺在首次換藥時(shí)由患者自行選擇。3分以下表示有輕微疼痛能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。于術(shù)后首次換藥(第5天)時(shí)，觀察記錄患者疼痛程度，要求患者從0～10分中選出最能代表其疼痛程度的數(shù)字。

2.2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間 當(dāng)創(chuàng)面完全上皮化及無滲出時(shí)為創(chuàng)面愈合，記錄愈合時(shí)間。

2.2.3 創(chuàng)面感染情況 創(chuàng)面愈合過程中出現(xiàn)膿性分泌物或者有紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)為陽性，反之為陰性，記錄感染例數(shù)。

2.2.4 創(chuàng)面換藥滲血情況 第5天首次換藥時(shí)，創(chuàng)面出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血為輕度滲血，片狀出血為中度滲血，大面積出血為重度滲血。

2.2.5 傷口上皮增生期二次受損情況 患者術(shù)后創(chuàng)面愈合1個(gè)月內(nèi)，觀察供皮區(qū)創(chuàng)面再次受損的情況，記錄受損例數(shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于計(jì)量資料，正態(tài)分布資料用x±s表示，用t檢驗(yàn)和單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)、四分位距M(P25，P75)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用頻率、百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、民族等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

3.2 疼痛程度

研究組疼痛值為3.0(2.0,3.0)分，范圍1～4分；對(duì)照組疼痛值為7.0(6.0，8.0)分，范圍5～10分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間

研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間為14.0(13.0,14.0) d，范圍13～16 d;對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為15.0(15.0,17.0) d,范圍14～19 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 感染發(fā)生率

研究組2例出現(xiàn)感染,感染率為6.7%;對(duì)照組8例出現(xiàn)感染，感染率為26.7%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.5 創(chuàng)面換藥滲血情況

研究組創(chuàng)面輕度滲血27例，中度滲血3例；對(duì)照組創(chuàng)面輕度滲血6例，中度滲血24例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.6 創(chuàng)面受損情況

研究組未出現(xiàn)創(chuàng)面再次受損病例，再次受損率為0；對(duì)照組6例出現(xiàn)供皮區(qū)域再次受損,創(chuàng)面再次受損率為25.0%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

對(duì)于供皮區(qū)的創(chuàng)面，臨床上多采用傳統(tǒng)半暴露的處理方法，采用的紗布、棉墊等紡織品敷料,是被動(dòng)覆蓋創(chuàng)面和吸收滲出物，紗布的吸收量有限，容易造成傷口干燥的環(huán)境，無論過濕的微環(huán)境,還是偏干的微環(huán)境,均不利于創(chuàng)面愈合,凡士林油紗棉墊在供皮區(qū)創(chuàng)面初期3～5 d，水分的蒸發(fā)接近正常的皮膚，適用于滲出液較多的初期。含有凡士林的油沙，滲液管理能力有限，易粘連傷口，使細(xì)胞脫水，導(dǎo)致結(jié)痂。痂雖然對(duì)傷口起屏障保護(hù)作用，但亦阻礙傷口的上皮化形成，同時(shí)可導(dǎo)致痂下積膿。提供的傷口愈合環(huán)境差，無法保持傷口的溫度和濕度，更換敷料的同時(shí)會(huì)再次損傷和破壞創(chuàng)面，導(dǎo)致傷口愈合速度緩慢，再次損傷新生上皮組織并導(dǎo)致出血，患者更換敷料后疼痛，對(duì)創(chuàng)面愈合中后期起到的保護(hù)促進(jìn)作用較少[1-2]。

本實(shí)驗(yàn)組在處理傷口過程中采用了藻酸鹽敷料、泡沫敷料、水膠體敷料3種類型的敷料。藻酸鹽傷口敷料是天然海藻酸提取纖維和鈣離子的混合物，與傷口滲液、滲血接觸后，形成凝膠，保護(hù)創(chuàng)面，能快速大量的吸收滲出液。藻酸鹽在吸收創(chuàng)面滲血的過程中,還會(huì)釋放一定的鈣離子,有助于血液凝固,所營(yíng)造的微酸環(huán)境能夠有效阻礙細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖。揭除操作時(shí),不會(huì)與傷口形成過分粘連,可有效防止對(duì)新生肉芽組織的附帶損傷,從而降低換藥過程中的疼痛感。泡沫敷料由聚氨酯泡沫組成，孔徑均勻，能大量吸收傷口分泌物，泡沫墊緩沖外界壓力，兼具良好的緩沖效果和隔熱性能，緊貼身體曲線，服帖性好。水膠體敷料是由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和粘性物混合加工而成的敷料，親水羥甲基纖維素微粒與傷口滲出液相接觸，創(chuàng)面表面形成一層濕潤(rùn)的凝膠體，持續(xù)營(yíng)造濕潤(rùn)環(huán)境，不與創(chuàng)面粘連，密閉的愈合環(huán)境能夠促進(jìn)微血管的增生和肉芽組織的形成，從而加速創(chuàng)面愈合。其中,潰瘍貼主要適用于低到中度滲出液的傷口，透明貼主要用于滲出液較少的傷口。根據(jù)敷料的特點(diǎn)，結(jié)合創(chuàng)面愈合的不同時(shí)期選擇新型敷料進(jìn)行換藥，能發(fā)揮敷料相對(duì)應(yīng)的特點(diǎn),更加合理的利用敷料。由于傷口的情況是不斷變化的，所以每隔一段時(shí)間就必須對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估[3-4]。

對(duì)照組及研究組創(chuàng)面在術(shù)后3～5 d均需要加壓包扎，供皮區(qū)處血運(yùn)豐富，出血量大，藻酸鹽敷料在內(nèi)層，因其所含成分為藻酸類，具有止血、促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)的作用，能吸收滲液達(dá)自身質(zhì)量的10～20倍，配合繃帶加壓包扎，對(duì)于初期的創(chuàng)面愈合效果較好。研究組換藥方式能降低患者的疼痛感，因藻酸鹽、水膠體敷料吸收滲液后會(huì)形成凝膠，呈膠凍狀附著在創(chuàng)面上，建立了傷口的濕性愈合環(huán)境，在揭除時(shí)減少了對(duì)神經(jīng)的刺激，減輕了患者的疼痛[5-6]，尤其是對(duì)兒童，降低了患兒對(duì)換藥的恐懼。但需注意的是，換藥時(shí)需要用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，將殘留的凝膠擦拭干凈。在研究組中，個(gè)別患者因創(chuàng)面滲液量少而出現(xiàn)藻酸鹽敷料黏附創(chuàng)面的現(xiàn)象，需要用0.9%生理鹽水浸濕后揭除。對(duì)照組患者的疼痛感較研究組重，紗布上的結(jié)痂較厚，不易去除敷料。在烤燈照射中，11例患者主訴有灼熱疼。在烤燈照射后期，2例患者因干燥的凡士林紗布周邊未及時(shí)剪除而出現(xiàn)翻身時(shí)刮蹭創(chuàng)面出血現(xiàn)象。2例患者自行揭除凡士林紗布時(shí)創(chuàng)面發(fā)生出血。

研究組患者住院期間活動(dòng)度也較高，傳統(tǒng)的半暴露療法在供皮區(qū)愈合中后期采用烤燈照射，患者在烤燈照射期間不能方便下床活動(dòng)，易并發(fā)壓瘡、肺炎等并發(fā)癥。另外，供皮區(qū)的延遲愈合有時(shí)與術(shù)中取皮的均勻度有關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)，在腹部取皮時(shí)，有時(shí)會(huì)因腹部解剖位置弧度的改變而影響供皮區(qū)切取的厚度，那么同一處供皮區(qū)會(huì)因厚度不一存在不同的愈合階段，在兩組患者中均出現(xiàn)了此現(xiàn)象。

瘢痕增生的發(fā)生率會(huì)因創(chuàng)面愈合延遲、發(fā)生感染而增高。對(duì)照組在半暴露期間易發(fā)生感染，在凡士林紗布脫落后創(chuàng)面完全暴露，此時(shí)新生的上皮組織易遭受二次損傷。研究組在上皮爬行期給予潰瘍貼保護(hù)，潰瘍貼的主要成分為羧甲基纖維素鈉，能促進(jìn)上皮組織爬行的速度，保護(hù)創(chuàng)面。因其黏貼牢固，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面有一定的加壓作用，也可預(yù)防瘢痕的增生[7-8]。

臨床上，對(duì)照組一般是首次打開敷料后，利用烤燈照射使創(chuàng)面敷料自行脫落，此方法因操作簡(jiǎn)便，省時(shí)、省力而受推崇；研究組需要連續(xù)性的對(duì)傷口愈合情況進(jìn)行專業(yè)性評(píng)估判斷，采用的新型敷料價(jià)位也高于紗布棉墊，往往不被醫(yī)師或患者接納使用。但從臨床效果的對(duì)比中發(fā)現(xiàn),其也有積極的意義,可用于適宜的人群,如小兒、體弱者、老年人等。

根據(jù)傷口愈合的進(jìn)程或是惡化的程度，隨時(shí)評(píng)估是否選擇了最合適的敷料及敷料的使用是否正確。由于不同的創(chuàng)面，具有不同特點(diǎn)，而且同一個(gè)創(chuàng)面的不同愈合時(shí)期，其需要也各異?？傊?，沒有一種敷料可以適用于所有的創(chuàng)面，也沒有一種敷料可以適合于同一創(chuàng)面的不同愈合時(shí)期，因此，我們有必要根據(jù)創(chuàng)面不同的需求選擇不同的敷料，以期達(dá)到最佳的處理效果。

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Selection of various new dressings based on the wound healing process in the donor site

ZHAIFeng-ying,LIZhao-yang,ZHOUWei-jun,WANGChun-yan,GUOZhi-long.

(DepartmentofPlasticSurgery，People′sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Xinjiang830001,China)

GUOZhi-long,Email:1577308085@qq.com

Objective To compare the clinical effect between new type dressing change (NDC) and conventional semi-exposed dressing change (CSDC) on wound healing in the donor site.Methods Sixty patients scheduled to undergo a split thickness skin graft were randomly divided into two groups:the experimental group (n=30) and the control group (n=30).The experimental group was treated with different neotype dressing during wound healing,while the control group was treated with conventional semi-exposed dressing therapy.The pain score value (PSV),wound healing time,infection,and cases receiving repeat wound damage within one month in the two groups were recorded.Results Compared with the control group,PSV,healing time,infection rate,and blood permeability in the experimental group was significantly decreased.The differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Using different neotype dressing changes can promote healing and lessen the sufferings of patients,making it superior to conventional dressing change therapy.

Wound healing; Neotype dressings; Alginate dressing; Foam dressing; Conventional semi-exposed dressing change; Randomized controlled trail

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)科研項(xiàng)目(20120205)

830001 新疆，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 整形科

翟鳳英(1976-)，女，河南蘭考人，副主任護(hù)師.

郭智龍，830001，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 整形科，電子信箱：1577308085@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.012

R622

A

1673-7040(2016)06-0359-03

2016-02-26)