包偉東 孫永強(qiáng) 閻亮

【摘 要】目的：觀察體外沖擊波聯(lián)合桃紅四物湯加減治療早期股骨頭壞死的臨床療效。方法：將64例早期股骨頭壞死患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組口服桃紅四物湯加減治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合體外沖擊波治療。2組療程均為3個(gè)月。觀察2組臨床療效及Harris評(píng)分。結(jié)果：治療組治愈14例，顯效9例，有效5例，無(wú)效4例，總有效率為87.50%；對(duì)照組治愈11例，顯效7例，有效5例，無(wú)效9例，總有效率為71.88%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療1，3個(gè)月及治療結(jié)束后6個(gè)月，2組Harris評(píng)分均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：體外沖擊波聯(lián)合桃紅四物湯加減口服治療早期股骨頭壞死臨床效果明顯，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；早期；體外沖擊波；桃紅四物湯

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical curative effect of extracorporeal shock wave combined with Taohong Siwu Tang （桃紅四物湯） in the treatment of early osteonecrosis of the femoral head.Methods： 64 cases of early osteonecrosis of the femoral head were randomly divided into a treatment group and a control group，32 cases in each group.The control group was orally given Taohong Siwu Tang，while the treatment group，based on the treatment of the control group，was treated with extracorporeal shock wave.Both groups were treated for 3 months.The clinical effect and Harris scores of the two groups were observed.Results：In the treatment group，14 cases were cured，9 cases were markedly effective，5 cases were effective，and 4 cases were ineffective，the total effective rate being 87.50%；while in the control group，11 cases were cured，7 cases were markedly effective，5 cases were effective，and 9 cases were ineffective，the total effective rate being 71.88%.The difference between the two groups was statistically significant （P < 0.05）.Treatment for 1，3 months and after the end of treatment 6 months，the Harris scores of the two groups were improved （P < 0.05），and the treatment group was better than the control group （P < 0.05）.Conclusion：Extracorporeal shock wave combined with Taohong Siwu Tang has an obvious effect in the treatment of early osteonecrosis of the femoral head，worthy of promotion.

【Keywords】 osteonecrosis of the femoral head；early stage；extracorporeal shock wave；Taohong Siwu Tang（桃紅四物湯）

近年來(lái)，股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）發(fā)病率越來(lái)越高，且逐漸趨于年輕化，治療不及時(shí)或不當(dāng)往往導(dǎo)致病情加重。臨床主要表現(xiàn)為腹股溝處壓痛，活動(dòng)受限。病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，關(guān)節(jié)面塌陷，出現(xiàn)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)功能障礙等[1]，最后患者不得不選擇髖關(guān)節(jié)置換[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對(duì)于保髖保頭十分重要。筆者采用體外沖擊波（ESW）聯(lián)合桃紅四物湯加減治療早期ONFH患者32例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年4月在本院骨關(guān)節(jié)科就診的早期ONFH患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組32例。治療組男20例，女12例；年齡22～56歲，平均（34.0±5.6）歲；酒精性壞死11例，激素性壞死15例，外傷性壞死6例；單側(cè)27例，雙側(cè)5例；按照國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）分期[3]，ARCO Ⅰ期16例，Ⅱ期9例，Ⅲ期7例。對(duì)照組男23例，女9例；年齡25～62歲，平均（36.0±3.7）歲；酒精性壞死14例，激素性壞死12例，外傷性壞死2例，無(wú)明確誘因者4例；單側(cè)30例，雙側(cè)2例； ARCO Ⅰ期20例，Ⅱ期8例，Ⅲ期4例。2組患者在性別、年齡、誘因、單雙側(cè)及分期等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合ARCO分期；②簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患髖部惡性腫瘤、感染或惡性病變者；②對(duì)中藥過(guò)敏或者無(wú)法服用者；③患有嚴(yán)重心臟病、腎病及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予桃紅四物湯加減治療。藥物組成：桃仁9 g、紅花6 g、川芎6 g、當(dāng)歸12 g、熟地黃12 g、白芍9 g。痰濕型，加半夏9 g、陳皮6 g、茯苓9 g、白術(shù)9 g；氣滯血瘀型，加穿山甲6 g、地龍6 g、郁金9 g、沒(méi)藥9 g、木香9 g；風(fēng)寒型，加桂枝9 g、干姜6 g、羌活9 g、獨(dú)活9 g、桑寄生9 g；氣血虛弱型，加黨參9 g、黃芪15 g；肝腎虧虛型，加牛膝9 g、枸杞子6 g、紫河車(chē)9 g、杜仲9 g。水煎，每袋200 mL，早、晚各1次，溫服。7 d為1個(gè)療程，共8個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2 d。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用ESW（深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司 HK-ESWO-AJII型骨科沖擊波治療儀）治療?；颊呷⊙雠P位，以O(shè)NFH區(qū)域及其周?chē)琴|(zhì)為靶點(diǎn)進(jìn)行沖擊治療，操作過(guò)程中注意避開(kāi)重要血管及神經(jīng)。每次治療后，在護(hù)士指導(dǎo)下，囑患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋活動(dòng)[4]。每次沖擊3500次，能流密度0.16 mj·mm-2，每周2次，8次為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中ONFH療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀、體征消失，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，X線示骨密度均勻。顯效：癥狀、體征緩解，髖關(guān)節(jié)功能有效改善。有效：癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)功能改善，X線示壞死區(qū)囊性病變得到控制。無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)功能無(wú)改善。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Harris評(píng)分[6]：優(yōu)，≥ 90 分；良，80～89 分；可，70～79 分；差，< 70 分。X線評(píng)價(jià)：根據(jù)ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ONFH進(jìn)展、分期變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示 ，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.2 2組治療前后Harris評(píng)分比較 治療1，3個(gè)月及治療結(jié)束后6個(gè)月，2組Harris評(píng)分較治療前均有顯著改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

4 討 論

一般認(rèn)為，ONFH發(fā)病機(jī)制是由于某種因素導(dǎo)致股骨頭骨內(nèi)壓增高，過(guò)大的壓力引起骨髓水腫，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)血供遭到破壞，出現(xiàn)血流不暢，淤血積滯進(jìn)一步加重股骨頭水腫，形成惡性循環(huán)，最后出現(xiàn)骨細(xì)胞缺血壞死。同時(shí)，在大量新的骨細(xì)胞生成并替代壞死骨細(xì)胞的時(shí)候，由于新骨應(yīng)力性尚低，加上長(zhǎng)期患肢負(fù)重和股骨頭受力不均，易出現(xiàn)頭下微骨折，如果此時(shí)沒(méi)有有效的治療，最后將引起股骨頭塌陷、凹陷。臨床上引起ONFH的因素主要有外傷、飲酒及長(zhǎng)期服用激素。

根據(jù)ARCO分期，當(dāng)ONFH處于Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期時(shí)，通過(guò)積極保守治療，大部分患者的病情尚可以得到有效控制；當(dāng)?shù)竭_(dá)Ⅳ期時(shí)，股骨頭塌陷嚴(yán)重，髖關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限，保守治療臨床效果不明顯，此時(shí)不得不采取髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

ONFH屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕病”范疇，臨床分型主要有痰濕阻滯、氣滯血瘀、風(fēng)寒痹阻、氣血虧虛、肝腎不足5型。但歸納其主要原因?yàn)檠雠c腎

虛[7]。徐傳毅等[8]指出，ONFH主要由氣滯血瘀引起，并認(rèn)為活血化瘀法應(yīng)貫穿本病治療的始終。袁浩[9]認(rèn)為，缺血是ONFH發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵，且發(fā)生在ONFH的各個(gè)階段。中醫(yī)學(xué)指出，“瘀血不去、新骨不生”，故治療需以祛瘀血為基礎(chǔ)，抓住疾病之本質(zhì)，以活血化瘀、補(bǔ)腎壯骨為根本治療方法[10]，如有兼證，尚需配以祛痰除濕、溫中散寒類(lèi)藥物加減。

近年來(lái)，ESW在臨床上治療早期ONFH的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床效果良好，在一定程度上可有效延緩或阻止早期ONFH的發(fā)展，減輕髖部疼痛，改善患者生活質(zhì)量[11-12]。ESW是一種無(wú)創(chuàng)非侵入性治療方法，肱骨外傷髁炎、四肢骨不連、肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎等骨科疾病均有應(yīng)

用[13]。目前認(rèn)為，沖擊波治療本病的機(jī)制為：通過(guò)沖擊波有效刺激，促進(jìn)血管再生和成骨活性因子的表達(dá)，誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)，改變組織結(jié)構(gòu)及重建骨骼。Fu等[14]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，ESW具有緩解疼痛并抑制疼痛物質(zhì)釋放的作用，它通過(guò)刺激痛覺(jué)感受器，降低神經(jīng)敏感性，阻止神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，有效改善患者疼痛情況。

桃紅四物湯最早出現(xiàn)在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[15]，功效以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣。方中桃仁、紅花乃強(qiáng)勁的破血之品，力主活血化瘀；佐以熟地黃、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；芍藥以養(yǎng)營(yíng)血，共增補(bǔ)血之效；川芎活血行氣，調(diào)暢氣血。全方配伍得當(dāng)，用方嚴(yán)謹(jǐn)，使瘀血祛、新血生、氣機(jī)暢，化瘀生新是其顯著特點(diǎn)。

本研究通過(guò)桃紅四物湯加減配合ESW治療早期ONFH，其中桃紅四物湯用其祛瘀生新之效，ESW具有促進(jìn)血管再生、激活成骨細(xì)胞，抑制疼痛因子釋放，二者聯(lián)合運(yùn)用，有效改善早期ONFH，促進(jìn)水腫及壞死細(xì)胞吸收，使新骨生成，并能緩解髖部疼痛，從而有效地控制并改善ONFH病變。對(duì)于兼有它證者如痰濕痹阻、風(fēng)寒外侵等，則可配以祛痰化濕類(lèi)中藥如半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)等，溫中散寒藥如桂枝、干姜、羌活、獨(dú)活等。

總之，臨床中對(duì)于早期ONFH者當(dāng)以保髖保頭為主，而桃紅四物湯加味聯(lián)合ESW臨床效果明確，值得臨床推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2015-12-13；修回日期：2016-01-15