林樺楠 陳凱 丘宏龍 陳海鵬

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎是多發(fā)于中老年人的慢性、退行性關(guān)節(jié)疾病，女性多于男性。筆者收集并整理陳海鵬教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎病例及相關(guān)材料，對(duì)其診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；陳氏下肢洗方；熏洗；臨證經(jīng)驗(yàn)；陳海鵬

陳海鵬，主任醫(yī)師，廈門市中醫(yī)院骨傷科主任，中國(guó)中醫(yī)骨傷科學(xué)會(huì)委員、骨傷科脊柱學(xué)會(huì)理事、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)理事，海峽南少林手法協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，《中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志》編委，廈門市“林巧稚”獎(jiǎng)獲得者，廈門市“青年突擊手標(biāo)兵”，廈門市首屆“十佳青年醫(yī)生”獲得者。陳海鵬教授在中醫(yī)骨傷領(lǐng)域工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）、頸椎病、腰腿痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病。

陳海鵬教授通過中醫(yī)辨證論治，運(yùn)用陳氏熏洗方治療KOA臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆年惡ｙi教授，隨診期間收集整理臨床病案，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病證概述

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）又稱退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等，多見于50歲以上的中老年人[1]。OA是以中年后可動(dòng)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形為主要癥狀，本病女性多于男性。好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝、髖、手指等處，以膝關(guān)節(jié)最常見[2-5]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)KOA歷來有很多論述，因其主癥為疼痛，將其歸屬“痹證”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“腎主骨”“肝主筋”“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”等記載?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》篇曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《素問·逆調(diào)論》篇曰：“骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！薄毒霸廊珪芬嘣唬骸氨哉唛]也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！本推洳±矶裕文I不足、筋骨痿弱是基礎(chǔ)，風(fēng)、寒、濕、痰、瘀也參與其中[6]。因病至后期，關(guān)節(jié)痿弱少力，故也有“痿證”的內(nèi)涵。

2 方證發(fā)微

陳氏下肢洗方為本院院內(nèi)協(xié)定方，是陳海鵬教授經(jīng)過多年臨床應(yīng)用總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)良方。以祛風(fēng)除濕止痛為核心，輔以活血祛瘀通絡(luò)，治療KOA療效顯著。藥物組成：海桐皮15 g、伸筋草15 g、川牛膝15 g、透骨草15 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、桃仁10 g、紅花15 g、威靈仙15 g、黃柏10 g、苦參15 g、蘇木15 g、酒川芎10 g、地膚子10 g。中藥由本院中藥房一次性申購(gòu)原藥材，由藥劑科統(tǒng)一制備，并予以煎煮濃縮、包裝、保存。每袋200 mL，4 ℃保存。使用時(shí)將袋裝200 mL的下肢洗方加熱到80 ℃以上，加溫開水稀釋至2000 mL，配成稀釋液。溫度較高時(shí)利用藥液蒸汽熏洗患膝，并用毛巾或油布敷蓋以保溫，當(dāng)藥液溫度降至60 ℃左右，皮膚可耐受時(shí)，用毛巾沾藥液搓洗、熱敷患膝，至水溫降至35 ℃左右，感覺無熱感為止，熏洗共30 min。每日早、晚各1次，稀釋液可再重復(fù)加熱熏洗1次。熏洗過程中注意熱水溫度，防止皮膚燙傷等不良事件發(fā)生。

方中海桐皮祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，治療風(fēng)濕痹痛；伸筋草祛風(fēng)散寒、除濕消腫、舒筋活絡(luò)，用于風(fēng)寒濕痹筋脈拘攣疼痛；透骨草祛風(fēng)、除濕、舒筋、活血、止痛，治風(fēng)濕痹痛、筋骨攣縮；威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，主治痛風(fēng)頑痹、風(fēng)濕痹痛、腰膝冷痛、筋脈拘攣、屈伸不利。4藥共為君藥，可起祛散風(fēng)寒濕邪、透關(guān)節(jié)舒攣急之功效。三棱破血祛瘀之功較強(qiáng)，藥性峻猛；莪術(shù)可破血行氣止痛，溫通之力較三棱大，兩者共用可治療氣滯血瘀證；川牛膝逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)，用于關(guān)節(jié)痹痛、足痿筋攣、跌撲損傷。3藥共為臣藥，達(dá)到行氣活血、通利關(guān)節(jié)之效。桃仁與紅花皆為活血祛瘀之藥；蘇木活血祛瘀、消腫定痛；酒川芎活血祛瘀、祛風(fēng)止痛，治療風(fēng)寒濕痹，跌打損傷效果顯著。4藥共為佐藥，一方面可以達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效；另一方面取“血行風(fēng)自滅”之意，達(dá)到輔佐君藥祛除風(fēng)邪之效。黃柏、苦參清熱燥濕；地膚子清熱利濕、祛風(fēng)止癢。3藥為使藥，引藥多歸于肝腎兩經(jīng)，直達(dá)病所。方中寒熱藥并用，相互佐制，諸藥合用，加熱后直接熏洗患處，從外皮滲透，藥物滲入關(guān)節(jié)，共奏祛風(fēng)除濕止痛、活血祛瘀通絡(luò)之功。此外，陳海鵬教授常因癥施治，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利尤甚者，加乳香、沒藥、羌活、獨(dú)活等；關(guān)節(jié)畏冷者，加桂枝、川椒。

3 病案舉例

患者，女，55歲。2015年4月16日就診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)酸痛、活動(dòng)不利2年，加劇10 d?；颊咂剿亻L(zhǎng)期從事各類家務(wù)勞作，2年前因加班勞累后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)酸痛、活動(dòng)不利，上下樓梯時(shí)癥狀加劇，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)尤甚，無夜間痛甚，無頭暈頭痛，無雙下肢麻木、間歇性跛行。曾就診于當(dāng)?shù)卦\所，予口服中藥2周，癥狀稍改善。2年來癥狀反復(fù)發(fā)作，漸加重。10 d前患者長(zhǎng)時(shí)間行走后雙膝關(guān)節(jié)酸痛、活動(dòng)不利明顯加劇，關(guān)節(jié)畏冷發(fā)涼，伴雙膝輕度腫痛，經(jīng)休息后癥狀未見明顯改善。后求診于本院門診，X線檢查示：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄。查體：雙膝關(guān)節(jié)未見明顯畸形，輕度腫脹，雙膝關(guān)節(jié)周圍壓痛（+），均以內(nèi)側(cè)尤甚。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左膝0°～100°，右膝0°～100°。浮髕試驗(yàn)（-），雙膝側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），雙膝麥?zhǔn)险鳎?）。診斷：雙膝骨關(guān)節(jié)炎。癥見：雙膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利，雙膝關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，內(nèi)側(cè)尤甚，二便可，夜寐差，胃納一般，舌質(zhì)暗，苔淡白，脈弦滑，絕經(jīng)年齡49歲。辨證為風(fēng)寒濕阻，瘀血痹阻，經(jīng)脈不通。治則：祛風(fēng)除濕，活血化瘀，散寒止痛。處方：陳氏下肢洗方+川椒 10 g、桂枝10 g。7劑，水煎外洗，每日1劑，早、晚各1次。

2015年3月24日二診，患者雙膝關(guān)節(jié)酸痛、活動(dòng)不利明顯改善，長(zhǎng)時(shí)間行走后仍可感雙膝酸痛，晨起感關(guān)節(jié)活動(dòng)不利明顯，活動(dòng)后改善。陳海鵬教授在上方基礎(chǔ)上加乳香15 g、沒藥15 g。7劑。并指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉及靜蹲練習(xí)。

2015年4月2日三診，患者訴諸證明顯改善，隨訪3個(gè)月后未見復(fù)發(fā)。

按語：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA的發(fā)病以肝腎虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產(chǎn)物。肝腎虧虛或氣血不足，抵御無力，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，留于關(guān)節(jié)，痹而不通；或勞力傷損，氣滯血瘀，絡(luò)脈痹阻，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)而發(fā)病。目前治療主要從補(bǔ)腎、活血、祛痰三方面著手?！额愖C制裁·痹癥》曰：“諸痹……氣血凝澀，久而成痹。”明確指出痹證的病因病機(jī)?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔鍎谒鶄昧?，久行傷筋?！盵7]長(zhǎng)期勞損或外傷直接損傷筋骨，血瘀氣滯不通，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，形成本病。陳海鵬教授認(rèn)為，本例患者長(zhǎng)期從事家務(wù)勞作，雙膝關(guān)節(jié)過度負(fù)荷且久居寒濕之地，日久致風(fēng)寒濕邪入侵，血液瘀滯、經(jīng)絡(luò)痹阻不通，不通則痛，寒濕痹阻，終致膝痹病。本病之標(biāo)為風(fēng)寒濕及瘀血通路痹阻，不通則痛。急則治其標(biāo)，故應(yīng)先祛風(fēng)除濕散寒、祛瘀通絡(luò)止痛，以通為用。

4 小 結(jié)

KOA是目前骨傷科極為常見的疾病，陳海鵬教授根據(jù)其多年的臨證心得，運(yùn)用陳氏下肢洗方治療KOA，使藥物通過熱效應(yīng)和氣化效應(yīng)以離子狀態(tài)滲入皮膚，進(jìn)而使藥物直達(dá)病所[7-8]。尤其是對(duì)發(fā)病早期，收效滿意。但也應(yīng)該注意，對(duì)于病情較重者，如重度KOA、半月板損傷、交叉韌帶損傷等患者，應(yīng)建議盡早手術(shù)治療，一味的保守治療將會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。

5 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2016-01-11；修回日期：2016-02-22