陳瓊，徐望，朱夢(mèng)莉，柯瑋瑋，李凌斌

(永康市第一人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 永康 321300)

不同劑量右美托咪定持續(xù)靜脈注射對(duì)頸部手術(shù)患者麻黃堿升壓反應(yīng)及全麻恢復(fù)期的影響對(duì)照研究

陳瓊Δ，徐望，朱夢(mèng)莉，柯瑋瑋，李凌斌

(永康市第一人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 永康 321300)

目的 對(duì)比研究不同劑量右美托咪定持續(xù)靜脈注射對(duì)頸部手術(shù)患者麻黃堿升壓反應(yīng)及全麻恢復(fù)期的影響。方法 選取2015年1月～2015年12月期間在永康市第一人民醫(yī)院住院擇期擬行全麻下手術(shù)治療的100例頸部疾病患者，隨機(jī)分為低劑量組與高劑量組，每組各50例，分別在手術(shù)開(kāi)始前10 min靜脈滴注右美托咪定0.4、0.8 μg/kg，10 min后均為0.4 μg/(kg·h)，2組均直至術(shù)畢停藥；2組均在氣管插管成功后5 min給予麻黃堿0.1 mg/kg，觀察入室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管即刻(T2)、給予麻黃堿時(shí)(T3)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，給予麻黃堿后10 min后的HR、血壓(BP)最大值所需時(shí)間(TBP、THR)，HR、SBP、DBP升幅、恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 2組T0時(shí)HR、SBP、DBP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組T1、T2、T3時(shí)HR、SBP、DBP均低于T0時(shí)(P<0.05)，高劑量組T1、T2、T3時(shí)HR、SBP、DBP均低于低劑量組(P<0.05)；2組患者給與麻黃堿后10 min后的TBP、THR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR、SBP、DBP升幅高劑量明顯大于低劑量組(P<0.05)；高劑量組拔管后嗆咳評(píng)分、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分均低于低劑量組(P<0.05)，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 0.8 μg/kg右美托咪定持續(xù)靜脈注射對(duì)頸部手術(shù)患者麻黃堿升壓效應(yīng)強(qiáng)于0.4 μg/kg劑量，0.8 μg/kg相對(duì)于0.4 μg/kg劑量更利于減少恢復(fù)期的嗆咳及躁動(dòng)，不同劑量對(duì)蘇醒無(wú)明顯影響。

右美托咪定；頸部手術(shù)；麻黃堿；血壓；嗆咳；躁動(dòng)；蘇醒

右美托咪定(dexmedetomidine)是腎上腺素α2受體激動(dòng)藥，主要用于全麻輔助用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域[1-2]，麻黃堿是全麻過(guò)程中糾正低血壓的主要用藥，右美托咪定對(duì)麻黃堿的升壓作用是否存在影響臨床研究較少，同時(shí)由于頸部手術(shù)患者在全麻恢復(fù)期容易發(fā)生嘔吐、嗆咳等并發(fā)癥，因此本研究對(duì)不同劑量右美托咪定持續(xù)靜脈注射對(duì)頸部手術(shù)患者麻黃堿升壓反應(yīng)及全麻恢復(fù)期的影響進(jìn)行了對(duì)照研究，為頸部手術(shù)患者右美托咪定用藥劑量的選擇提供參考，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2015年12月期間在永康市第一人民醫(yī)院住院擇期擬行全麻下手術(shù)治療的100例頸部疾病患者，將患者隨機(jī)分為低劑量組與高劑量組，每組各50例，低劑量組中男12例、女38例，年齡20～59 歲，平均(32.94±4.80)歲，體質(zhì)量43～81 kg，平均(68.88±8.60)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)32例，疾病部位：頸部血管性疾病3例、甲狀腺和甲狀旁腺疾病34例、頸部腫瘤13例；高劑量組中男14例、女36例，年齡22～57歲，平均(32.11±4.97)歲，體質(zhì)量41～80 kg，平均(68.13±8.45)kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)34例，疾病部位：頸部血管性疾病4例、甲狀腺和甲狀旁腺疾病38例、頸部腫瘤8例；2組患者在性別、年齡、體重、ASA分級(jí)及疾病部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎、心、腦等重要臟器功能障礙性疾病。②合并高血壓及糖尿病。③術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。④術(shù)前明顯存在抑郁、焦慮者。⑤有代謝性疾病、消化道潰瘍、精神類(lèi)疾病史。⑥有非類(lèi)固醇類(lèi)過(guò)敏史及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：常規(guī)術(shù)前禁食、禁飲，在入手術(shù)室后檢測(cè)心電圖、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、氧分壓(SpO2)，建立靜脈通道輸注復(fù)方氯化鈉注射液10 mL/(kg·h)，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)成功后氣管插管正壓通氣， 呼氣末二氧化碳(PETCO2)維持在35～40 mmHg，插管成功后5 min可給予麻黃堿(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H21022412)0.1 mg/kg，麻醉維持采用瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)、七氟醚0.6～1.2 MAC，HR如高于200次/min可給予芬太尼1 μg/kg，肌緊張存在時(shí)可給予順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg靜脈滴注。手術(shù)開(kāi)始前10 min直至術(shù)畢低劑量組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)H20090248)0.4 μg/kg持續(xù)靜脈滴注，高劑量組給予右美托咪定0.8 μg/kg持續(xù)靜脈滴注，10 min后均為0.4 μg/(kg·h)維持靜脈滴注，術(shù)畢時(shí)停用麻醉維持藥物，給予阿托品及新斯的明靜脈滴注，能自主呼吸時(shí)拔除氣管插管，面罩給氧。

1.2.2 觀察指標(biāo)：①觀察并記錄入室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管即刻(T2)、給予麻黃堿時(shí)(T3)HR、SBP、DBP，同時(shí)觀察給與麻黃堿后10 min后的HR、血壓(BP)最大值及時(shí)間(TBP、THR)，將T3時(shí)HR、SBP、DBP值與HR、SBP、DBP最大值的差值作為升幅。②對(duì)拔管后嗆咳評(píng)分[3]：無(wú)嗆咳為評(píng)1分，單次嗆咳評(píng)2分，多次嗆咳但是未持續(xù)評(píng)3分，連續(xù)嗆咳并持續(xù)時(shí)間>5 s評(píng)4分。③對(duì)鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分[3]：呼吸無(wú)反應(yīng)評(píng)1分，深度鎮(zhèn)靜評(píng)2分，鎮(zhèn)靜容易喚醒評(píng)3分，安靜合作評(píng)4分，躁動(dòng)能被勸住評(píng)5分，躁動(dòng)不能被勸住評(píng)6分，躁動(dòng)過(guò)度評(píng)7分。④觀察自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP變化 2組T0時(shí)HR、SBP、DBP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組T1、T2、T3時(shí)HR、SBP、DBP均低于T0時(shí)，高劑量組T1、T2、T3時(shí)HR、SBP、DBP均低于低劑量組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP變化比較

*P<0.05，與T0時(shí)比較，compared with T0；#P<0.05，與低劑量組比較，compared with low dose group

2.2 2組麻黃堿用藥后血壓升高幅度比較 2組患者給予麻黃堿后10 min后的TBP、THR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR、SBP、DBP升幅高劑量明顯大于低劑量組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組麻黃堿用藥后血壓升高幅度比較±s)

#P<0.05，與低劑量組比較，compared with low dose group

2.3 2組全麻恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo)比較 高劑量組拔管后嗆咳評(píng)分、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分均低于低劑量組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組全麻恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo)比較±s)

#P<0.05表示與低劑量組比較，compared with low dose group

3 討論

頸部疾病主要以甲狀腺、頸部腫瘤等多見(jiàn)，手術(shù)麻醉需要采用全麻方式，而全麻拔管時(shí)的刺激、頸部活動(dòng)的影響等均可引起全麻恢復(fù)期嗆咳等應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，嗆咳等又可引起甲狀軟骨的上提引起局部出血增加，容易誘發(fā)窒息發(fā)生，因此對(duì)頸部手術(shù)嗆咳等要注重預(yù)防[4-6]。手術(shù)過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)一定程度的波動(dòng)，由于麻醉藥物的影響可出現(xiàn)低血壓等現(xiàn)象，需要給予麻黃堿進(jìn)行升壓，但是麻醉藥物自身又對(duì)升壓效應(yīng)的強(qiáng)弱存在一定程度的影響，因此如何選擇合適的麻醉藥物及其劑量是麻醉醫(yī)師必須關(guān)注的問(wèn)題。

右美托咪定是選擇性的腎上腺α2受體激動(dòng)藥物，具有保護(hù)心肌、神經(jīng)、腸管作用，同時(shí)還能用于酒精戒斷的治療，現(xiàn)臨床上主要用于全麻輔助用藥[1-2]，其主體藥理機(jī)制是能與α2腎上腺受體結(jié)合產(chǎn)生一系列的作用，臨床研究顯示右美托咪定利于降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及減少全麻蘇醒期的躁動(dòng)的發(fā)生[7-10]。有報(bào)道顯示右美托咪定對(duì)交感神經(jīng)活性的抑制存在一定劑量相關(guān)性[11-12]。因此本研究對(duì)0.4、0.8 μg/kg 2種不同劑量時(shí)右美托咪定對(duì)頸部手術(shù)患者麻黃堿升壓反應(yīng)和恢復(fù)期的影響進(jìn)行了對(duì)照研究，以探討右美托咪定劑量不同時(shí)對(duì)血壓及恢復(fù)期的影響是否存在不同，結(jié)果顯示劑量不同時(shí)在麻醉誘導(dǎo)之后直至行氣管插管、給予麻黃堿的早期均可出現(xiàn)HR、SBP、DBP的下降，但是劑量較高時(shí)對(duì)HR、SBP、DBP的影響更大(P<0.05)，觀察靜脈滴注麻黃堿后10 min后的TBP、THR并無(wú)明顯不同，因此右美托咪定不對(duì)麻黃堿起效時(shí)間形成影響，但是HR、SBP、DBP升幅高劑量明顯大于低劑量組則提示了劑量較高的右美托咪定可輔助提供麻黃堿的升壓效應(yīng)，他們之間存在交叉相互作用。這可能是由于右美托咪定抑制了去甲腎上腺素的釋放，對(duì)交感神經(jīng)有一定抑制作用，產(chǎn)生了降低血壓及HR作用，對(duì)麻黃堿升壓效應(yīng)影響主要是與機(jī)體交感神經(jīng)張力減低等有關(guān)[13-15]。本研究對(duì)右美托咪定對(duì)頸部手術(shù)患者全麻恢復(fù)期的影響研究結(jié)果顯示高劑量組拔管后嗆咳評(píng)分、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分均低于低劑量組(P<0.05)，但是自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間則與右美托咪定應(yīng)用的劑量無(wú)關(guān)，表明劑量較高的右美托咪定可有效抑制恢復(fù)期的嗆咳及躁動(dòng)現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)不對(duì)蘇醒的時(shí)間形成影響，但是也有研究顯示1.0 μg/kg的右美托咪定可引起過(guò)度鎮(zhèn)靜[16]，因此劑量選擇不宜太高，同時(shí)過(guò)低的劑量容易導(dǎo)致全麻恢復(fù)期的躁動(dòng)無(wú)法被抑制，以致撤機(jī)失敗。

綜上所述，0.8 μg/kg右美托咪定持續(xù)靜脈注射對(duì)頸部手術(shù)患者麻黃堿升壓效應(yīng)強(qiáng)于0.4 μg/kg劑量，0.8 μg/kg相對(duì)于0.4 μg/kg劑量利于減少恢復(fù)期的嗆咳及躁動(dòng)，不同劑量對(duì)蘇醒無(wú)明顯影響，建議在行頸部手術(shù)時(shí)選擇0.8 μg/kg的右美托咪定輔助全麻較為適宜。

[1] 楊自娟，張興安.右美托咪定的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)藥物與臨床，2013，13(2): 189-191.

[2]張瑤.右美托咪定臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(4): 693-695.

[3]李烜，姜虹，孫宇.右美托咪定持續(xù)靜脈注射對(duì)甲狀腺手術(shù)患者全麻恢復(fù)期的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(11) : 1065-1069.

[4]Mehta K,Liu C,Raad AR,et al.Thyroid lymphoma: A case report and literature review[J].World J Otorhinolaryngol, 2015,5(3);82-89.

[5]Wang Y,Zhang L,Zhang B,et al.Comparative clinical characteristics of neuromyelitisoptica spectrum disorders with and without medulla oblongata lesions[J].J Neuro,2014,261(5):954-962.

[6]Moghaddam PA,Cornejo KM,Khan A.Metastatic carcinoma to the thyroid gland:a single institution 20-year experience and review of the literature[J].Endocr pathol,2013,24(3):116-124.

[7]李曉松,劉海濤,任建軍,等.右美托咪定對(duì)心肺轉(zhuǎn)流心內(nèi)直視手術(shù)患兒血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(10): 958-960.

[8]尹紅,吳健,陳衛(wèi)民.小劑量右美托咪定持續(xù)輸注對(duì)全麻高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013, 29(12): 1181-1183.

[9]楊百武,張慶，杜京承，等.右美托咪定對(duì)全麻子宮切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015, 31(1): 26-28.

[10] 徐凱,鄭文澤,胡毅平.右美托咪定預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2014, 43(1): 120-121.

[11]Pinclas R,Alibbai HI, Mathis A, et al.Effects of different doses of dexrncdctonidine onanacsthctic induction with alfaxalone a clinical[J].Wct Analg,2014,41(4):378-385.

[12]李?yuàn)?董鐵立.不同劑量右美托咪定用于神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉效果[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2014，17(6): 65-68.

[13]Yektas A,Belli E.The effects of 2 μg and 4 μg doses of dexmedetomidine in with intrathecal hyperbaric bupivacaine[J].Pain Ees Mang,2014,19(2):75-81.

[14]Laurenzana EM,Stevens MW,Frank JC,et al.Pharmacological effects of two anti-methamphetamine monoclonal antibodies: Supporting data for lead candidate selection for clinical development[J].Hum vacc Immunother, 2014,10(9):2638-2647.

[15]Tashiro N,Nishimura K,Daido K,et al.Pharmacological assessment of methamphetamine-induced behavioral hyperactivity mediated by dopaminergic transmission in planarian Dugesiajaponica[J].Biochem Bioph Res Co,2014,449(4):412-418.

[16]宋娟,李青,方向志,等.不同劑量右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)和寒戰(zhàn)的影響[J].山東醫(yī)藥,2015, 55(5):39-41.

(編校：薛雪)

Effects of dexmedetomidine continuous intravenous infusion on the hemodynamic response of ephedrine and the recovery process of patients undergoing neck surgery under general anesthesia

CHEN QiongΔ, XU Wang, ZHU Meng-li, KE Wei-wei, LI Ling-bin

(Department of Anesthesia, The First People’s Hospital of Yongkang, Yongkang 321300, China)

ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine continuous intravenous infusion on the hemodynamic response of ephedrine and the recovery process of patients undergoing neck surgery under general anesthesia.MethodsSelect elective fitting line surgery under general anesthesia of 100 patients with cervical disease from January 2015 to December 2015 in the First People’s Hospital of Yongkang,randomly divided into low dose group and high dose group,50 cases in each group,before induction of anesthesia,patients

continuous intravenous pumping of dexmedetomidine 0.4 μg/kg in low dose group or 0.8 μg/kg in high dose group,after ten mins 0.4 μg/kg prior to anesthesia induction,until the end of operation withdrawal;5 min after laryngeal mask insertion,ephedrine 0.1 mg/kg were intravenous administered in two groups.Observe the following indicators:the after entering the operation room(T0),anesthesia before induction(T1),after induction(T2),administration of ephedrine(T3),the maximum value time(TBP,THR) of heart rate and blood pressure in 10 minutes．Increased of HR,SBP,DBP,recovery related indicators.ResultsHR, SBP and DBP levels compared no significant difference of T0 with two groups,T1, T2 and T3,HR，SBP, DBP were lower than T0 with two groups(P<0.05),high dose group were lower than low dose group of HR, SBP, DBP(P<0.05);TBPand THRno significant difference of two groups,high dose group were higher than low dose group of Increased of HR，SBP，DBP(P<0.05);high dose group were lower than low dose group of after extubation cough score and sedation agitation score(P<0.05).Spontaneous breathing recovery time and extubation time, called the open time, orientation recovery time,the difference between the two groups was not statistically significant.Conclusion0.8 μg/kg dexmedetomidine continuous intravenous injection of ephedrine in patients with neck pressor effect stronger than the 0.4 μg/kg,0.8 μg/kg compared with 0.4 μg/kg can reduce the recovery period of cough and restlessness,different doses had no effect on recovery.

dexmedetomidine; neck surgery; ephedrine; blood pressure; cough; restless; wakeup

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.09.022

陳瓊，通信作者，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：頭頸頜面部外科手術(shù)麻醉，E-mail：chruibh@163.com。

R614.2

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