楊慧君，趙鮮

(固原市隆德人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，寧夏 固原 756300)

藏紅花加溫膽湯對子宮內(nèi)膜異位癥患者外周血基質(zhì)金屬蛋白酶9水平的影響

楊慧君Δ，趙鮮

(固原市隆德人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，寧夏 固原 756300)

目的 探討藏紅花加溫膽湯對子宮內(nèi)膜異位癥患者外周血基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteninases-9，MMP-9)水平的影響。方法 研究對象選取2014年1月～2015年10月在固原市德隆人民醫(yī)院收治的74例子宮內(nèi)膜異位癥婦女，隨機分成2組，每組37例。對照組予孕三烯酮膠囊口服，研究組在此基礎上再予中藥溫膽湯加藏紅花，均治療24周，檢測治療前后血清雌激素、血清MMP-9、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(matrix metalloproteninases inhibitor-1,TIMP-1)平，比較疼痛程度及臨床療效。結(jié)果 與治療前比較，2組雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)及黃體生成素(luteotropic hormone，LH)水平降低(P<0.01)，MMP-9水平、MMP-9/TIMP-1降低(P<0.01)，TIMP-1水平升高(P<0.01)，CA125水平降低(P<0.01)，盆腔包塊最大徑線減少(P<0.01)，痛經(jīng)、盆腔痛及性交痛VAS評分降低(P<0.01)；與對照組比較，研究組E2、P及LH水平較低(P<0.01)，MMP-9水平、MMP-9/TIMP-1較低(P<0.01)，TIMP-1水平較高(P<0.01)，CA125水平較低(P<0.01)，盆腔包塊最大徑線較少(P<0.01)，痛經(jīng)及盆腔痛VAS評分較低(P<0.01)，治療有效率較高(P<0.05)。結(jié)論 藏紅花加溫膽湯治療子宮內(nèi)膜異位癥療效顯著，減輕痛經(jīng)及盆腔痛程度，縮少盆腔包塊，可能與降低血清MMP-9水平有關。

子宮內(nèi)膜異位癥；溫膽湯；藏紅花；基質(zhì)金屬蛋白酶-9

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是指子宮內(nèi)膜組織在子宮腔外異常位置生長所致的一系列病變[1]，是育齡婦女常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率高達10%～15%[2]。疼痛及不孕是EM最突出臨床表現(xiàn)[3]，本病極具浸潤性，易形成廣泛粘連，并具有激素依賴性，易于復發(fā)等特點，嚴重影響育齡婦女身心健康及生活質(zhì)量。迄今EM發(fā)病機制不清，診斷尚不確切，已成為婦科領域共同研究的焦點。目前，有關EM治療多配合激素類藥物進行[4]，但長期服用副作用較大，停藥后易復發(fā)。因此，尋找治療EM安全、高效的方法及途徑是臨床研究的目標。研究發(fā)現(xiàn)MMP在卵巢組織及異位子宮內(nèi)膜組織中常存在異常高表達[5]，其中MMP-9水平與EM侵襲及疾病分級明顯相關。EM屬中醫(yī)學“不孕”、“痛經(jīng)”、“癥瘕”等病范疇，現(xiàn)代醫(yī)家認為“痰瘀互凝、聚結(jié)成癥”是本病主要病機，治療當以消痰化癥。故本文旨在探討藏紅花加溫膽湯對子宮內(nèi)膜異位癥血清基質(zhì)金屬蛋白酶9水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2014年1月～2015年10月在固原市德隆人民醫(yī)院婦科收治的74例子宮內(nèi)膜異位癥婦女，均經(jīng)腹腔鏡確診，參照隨機數(shù)字表法分成2組，每組37例。對照組年齡25～42歲，平均年齡(31.62±4.48)歲。病程6個月～13年，平均病程(5.42±0.74)年。平均月經(jīng)周期(28.59±3.27)d，平均經(jīng)期(6.37±0.90)d。子宮內(nèi)膜異位囊腫16例，盆腔觸痛結(jié)節(jié)21例。臨床分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期11例；研究組25～45歲，平均年齡(32.04±4.52)歲。病程6個月～15年，平均病程(5.62±0.80)年。平均月經(jīng)周期(28.74±3.36)d，平均經(jīng)期(6.41±0.91)d。子宮內(nèi)膜異位囊腫19例，盆腔觸痛結(jié)節(jié)18例。臨床分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期14例。2組臨床資料及病情基線特征比較無明顯差異，具有可比性。

診斷標準：西醫(yī)診斷標準：均符合中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組制定《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》[6]中相關EM診斷標準；漸進性痛經(jīng)、慢性盆腔痛及性交痛；后穹隆觸痛結(jié)節(jié)；B超檢查附件區(qū)無回聲包塊，內(nèi)有強光點；CA125多輕、中度升高。中醫(yī)痰瘀互結(jié)證辨證標準，參照普通高等教育中醫(yī)類規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》[7]擬定如下：主癥，經(jīng)行腹痛，逐漸加重，經(jīng)行不暢，量多色暗有塊。次癥，帶下量多，色質(zhì)粘稠，形體肥胖。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。

納入、排除標準：納入標準：符合西醫(yī)及中醫(yī)辨證標準；年齡25～45歲，已婚已育婦女；近3個月未服用激素類藥物；本院醫(yī)學倫理會審核通過，本人簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標準：其他原因所致痛經(jīng)、不孕或盆腔包塊、結(jié)節(jié)；伴腺肌癥或子宮肌瘤或其他惡性腫瘤；嚴重心、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾??；精神疾病史，妊娠或哺乳期婦女；對研究所用藥物過敏或禁忌；病例資料不全，未按規(guī)定用藥，不能判斷療效。

1.2 方法

1.2.1 干預方法：對照組婦女給予孕三烯酮膠囊(北京紫竹藥業(yè)有限公司,國藥準字H19980020,生產(chǎn)批號:20140225)口服，具體用法用量：第1次于月經(jīng)第1天服用，3 d后服用第2次，2.5 mg/次，2次/周，且服藥時間相同。倘若出現(xiàn)1次露服，立即服用2.5 mg，再繼續(xù)按時服用；研究組在上述基礎上再予中藥湯劑溫膽湯加藏紅花治療，藥方組成：法半夏20 g，竹茹20 g，枳實20 g，陳皮15 g，茯苓10 g，生姜5 g，大棗5 g，甘草5 g，藏紅花g。上諸藥，每天1劑，水煎服，煎煮300 mL，分早晚2次溫服，經(jīng)期停藥。2組均連續(xù)治療24 w。

1.2.2 觀察指標：采集治療前后所有患者晨起空腹肘靜脈血，以3000 r/min離心10 min，取上清液于EP管中，置于-80 ℃冰箱中，待測。

① 血清E2、P及LH水平：采用ELISA法檢測血清雌激素水平，主要包括雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)及黃體生成素(luteotropic hormone，LH),試劑盒由北京科瑞美科技有限公司提供，嚴格在說明書指導下操作。

② 血清MMP-9、TIMP-1水平：采用美國BioTech公司ELX-800型酶標儀及ELISA法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteninases-9，MMP-9)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(matrix metalloproteninases inhibitor-1,TIMP-1)水平及比值，試劑盒購自深圳科潤達生物有限公司，具體操作依據(jù)說明書進行。

③ CA125及盆腔包塊：采用化學發(fā)光法檢測治療前后血清CA125水平，試劑盒購自廈門市波生生物技術有限公司，其中陽性判斷以血清CA125≥35 U/mL為標準。B超檢測治療前后盆腔包塊最大徑線。

④ VAS評分：采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)評估治療前后所有婦女痛經(jīng)、盆腔痛以及性交痛的疼痛程度。VAS評分分級標準：0分，無痛；≤3分，輕微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛影響睡眠，尚可忍受；7～10分，強烈疼痛，難忍。

⑤ 療效判定標準：臨床療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中有關EM臨床指標原則，擬定如下：痊愈，臨床癥狀及盆腔包塊等局部體征均消失；顯效，臨床癥狀級局部體征基本消失，盆腔包塊縮少>50%；有效，臨床癥狀級局部體征有所改善，盆腔包塊縮少>30%；無效，臨床癥狀級局部體征無明顯變化，甚至加重。治療有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 血清E2、P及LH水平 與治療前比較，2組血清E2、P及LH水平均顯著降低(P<0.01)；與對照組比較，研究組血清E2、P及LH水平均顯著較低(P<0.01)。見表1。

表1 血清E2、P及LH水平的比較

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 血清MMP-9、TIMP-1水平 與治療前比較，2組血清MMP-9水平、MMP-9/TIMP-1均顯著降低(P<0.01)，TIMP-1水平顯著升高(P<0.01)；與對照組比較，研究組血清MMP-9水平、MMP-9/TIMP-1均顯著較低(P<0.01)，TIMP-1水平顯著較高(P<0.01)。見表2。

表2 血清MMP-9、TIMP-1水平的比較

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 CA125及盆腔包塊 與治療前比較，2組血清CA125水平顯著降低(P<0.01)，盆腔包塊最大徑線顯著減少(P<0.01)；與對照組比較，研究組血清CA125水平顯著較低(P<0.01)，盆腔包塊最大徑線顯著較少(P<0.01)。見表3。

表3 血清CA125及盆腔包塊的比較

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.4 VAS評分 與治療前比較，2組痛經(jīng)、盆腔痛及性交痛VAS評分均顯著降低(P<0.01)；與對照組比較，研究組痛經(jīng)及盆腔痛VAS評分均顯著較低(P<0.01)，性交痛VAS評分無差異。見表4。

表4 痛經(jīng)、盆腔痛及性交痛VAS評分的比較±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.5 臨床療效 經(jīng)過24周治療后，對照組治療有效率為45.95%(17/37)，研究組治療有效率為72.97%(27/37)，比較有統(tǒng)計學意義(Z=-2.389,P=0.017<0.05)。見表5。

表5 臨床療效的比較[n(%)]

3 討論

EM是一種雌激素依賴性疾病[9]，具有侵蝕性和發(fā)展性。EM發(fā)病機制眾說紛紜，經(jīng)血逆流學說仍被認為是經(jīng)典理論[10]。近年來，化生學說、免疫學說以及“在位內(nèi)膜決定論”等[11]受到關注，對經(jīng)典學說補充和完善，旁證了EM多因素、多步驟的發(fā)病特點。EM浸潤和轉(zhuǎn)移是復雜過程，涉及多條如MAPK、PI3K、TGF-β/Smad等信號轉(zhuǎn)導通路[12]，形成異位黏附、侵襲和血管生成，引起周圍組織纖維化，從而導致病變區(qū)藍紫色實質(zhì)性結(jié)節(jié)或包塊。腹腔鏡是EM較理想的診斷及治療方法，其中囊腫剝除術能減少疼痛癥狀，降低短期再手術風險，增加不孕術后自然妊娠率[13]。因此腹腔鏡已被廣泛用于各種婦科疾病治療，但術后復發(fā)率較高，仍需輔以藥物。因此，尋找方便、有效、可靠治療EM的方法有待進一步探討。

EM在中醫(yī)古籍中并無記載，根據(jù)其癥狀可歸屬于“痛經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”及“癥瘕”等范疇。早在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》就有“帶下，經(jīng)水滿痛，經(jīng)一月再見”的月經(jīng)不調(diào)兼痛經(jīng)的論述。宋·陳盲《三因極一病癥方論》中云：“多因經(jīng)脈失于將理，產(chǎn)褥不善調(diào)理，內(nèi)作七情，外感六淫，陰陽勞逸，飲食生冷，遂致營衛(wèi)不輸，新陳干忤，隨經(jīng)敗濁，淋露凝滯，為癥為瘕”。正氣損耗，損傷胞脈，離經(jīng)之血，聚于胞宮，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)；瘀滯日久，聚集胞脈胞絡，發(fā)為癥瘕，沖任失調(diào)，不能攝精成孕，發(fā)為月經(jīng)不調(diào)、不孕。故“邪之所湊，其氣必虛”，瘀血是EM最常見致病因素[14]，而其成因，或由氣虛、氣滯，或肝郁、寒凝等?，F(xiàn)代認為，EM瘀血內(nèi)蓄，氣機澀滯，津液不得分布，則凝聚成濕成痰。津血同源，或因痰致瘀，或因瘀致痰，或痰瘀相互兼夾[15]，瘀血、痰濕相互影響，以致病灶膠結(jié)不解，血瘀兼挾痰凝，最終形成癥瘕包塊。因此，“痰瘀互凝、聚結(jié)成癥”是本病主要病機。故EM治病法當以活血祛瘀，化痰消癥為主，輔以扶助正氣。

溫膽湯首見于南北朝姚僧垣《集驗方》，主要用于去燥化痰、清熱除煩，治痰熱內(nèi)擾所致諸多病癥[16]。隨著溫膽湯臨床研究進展，已被廣泛應用于各科疾病，抓住辨證核心，靈活選藥、隨證加減，充分體現(xiàn)中醫(yī)學辨證論治。異病同治的特色。方中半夏功善祛痰化濁，為君藥；再配以甘淡而性微寒之竹茹，專清熱痰，為寧神開郁之佳品，為臣藥；治痰須理氣，氣順則痰消，故以枳實破氣消痰，散結(jié)消癥；陳皮燥濕而化痰，既助半夏祛痰之功，又增強枳實調(diào)氣作用；茯苓健脾利濕，以治生痰之源；生姜、大棗和中培土，使水濕無以留聚；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥；藏紅花性甘、微辛，具有活血化瘀、益氣健脾等功效，《本草正義》中記載“主降逆順氣、開結(jié)消瘀”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，藏紅花具有利膽保肝、抵御癌癥侵襲、干預心血管類疾病及調(diào)節(jié)免疫等[17]作用。全方諸藥，標本兼顧，化痰、理氣并用，活血化瘀消癥，使得痰瘀得清，諸癥可解。

EM內(nèi)膜生物學特性在于不同于在位內(nèi)膜，可能與其發(fā)病機理及局部激素環(huán)境有關。局部高濃度雌激素與IL、PGE2等因子相互作用，形成高雌激素微環(huán)境。局部高雌激素可能參與了EM發(fā)生、發(fā)展[18]，因此抑制局部高雌激素可能成為治療EM新有效手段。EM在位內(nèi)膜細胞對外源性E2處于超敏狀態(tài)，一定濃度E2可使逆流入盆、腹腔的內(nèi)膜細胞易侵襲，形成新生血管，再分裂增殖，最終形成病灶。治療EM目的在于抑制垂體促性激素及卵巢激素釋放，從而作用子宮達到閉經(jīng)，同時使得病灶萎縮，達到緩解癥狀及減輕疼痛。疼痛是EM主要臨床表現(xiàn)，是一種包括痛經(jīng)、性交痛、非經(jīng)期慢性盆腹肌性痛的非特異性疼痛綜合征。雖然其疼痛尚不明確，可能是病灶內(nèi)周期性出血、慢性炎癥以及病灶神經(jīng)出牙所致外周、中樞神經(jīng)敏化誘發(fā)痛覺過敏，但具體機制有待大量研究闡明。

CA125與EM關系密切，是臨床廣泛用于其輔助診斷，同時也是療效及預后檢測常用指標。育齡婦女血清CA125主要是腹膜、子宮內(nèi)膜產(chǎn)生，但異位內(nèi)膜可產(chǎn)生大量CA125。尤其，卵巢異位病灶產(chǎn)生的CA125，能大量進入血液中，導致血清CA125水平顯著升高。MMP-9是金屬基質(zhì)蛋白酶家族成員，在腫瘤細胞膜表面表達，促進血管形成，為腫瘤細胞侵襲浸潤創(chuàng)造條件。EM異位內(nèi)膜黏附-侵襲-新生血管形成是發(fā)病關鍵，而其中MMP-9降解ECM形成病灶及新生血管等過程具有重要作用。EM在位內(nèi)膜蛋白水解活性增加，可能是MMP-9與TIMP-1的分泌失衡所致。因此，聯(lián)合檢測血清CA125及MMP-9水平，為臨床EM診斷及治療檢測提供了新的指標。

通過對74例子宮內(nèi)膜異位癥治療，發(fā)現(xiàn)藏紅花加溫膽湯對其療效顯著，優(yōu)于單用西藥，能夠明顯減輕痛經(jīng)及盆腔痛程度，使盆腔包塊萎縮，可能機制為降低血清CA125及MMP-9水平，為臨床治療提供新途徑及思路。但其具體作用機制和不孕影響，有待下一步探討。

[1] 章瓊，徐晶晶，稅迎春，等.中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2014，16(6)：31-32.

[2]胡曉軍，劉玉玲，黨群.重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術后應用GnRHa及反向添加療法的臨床效果[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30(4)：557-560.

[3]張俊吉，冷金花，戴毅，等.臨床癥狀和婦科檢查對術前診斷深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(8)：599-603.

[4]李慧榮，劉香環(huán)，張文鳳.促性腺激素釋放激素激動藥聯(lián)合雌二醇與醋酸甲羥孕酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察[J].中國藥房，2013，24(24)：2240-2242.

[5]袁春燕，張林，高永星，等.啟動子區(qū)DNA去甲基化增強子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞MMP-9的表達[J].細胞與分子免疫學雜志，2014，30(12)：1258-1261.

[6]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(9)：645-648.

[7]王云凱，王富春.中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：346-348.

[8]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[9]林葒，冷金花.子宮內(nèi)膜異位癥孕激素抵抗的發(fā)生機制及臨床意義[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展， 2013，22(11)：915-917.

[10]劉頌平，溫堅.子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制研究新進展[J].醫(yī)學綜述，2013，19(2)：291-294.

[11]韋妙成.子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制的研究進展[J].海南醫(yī)學，2014，16(7)：1007-1009.

[12]莊夢斐，楊英，曹陽，等.子宮內(nèi)膜異位癥病理機制相關信號通路的研究進展[J].生殖與避孕，2016，36(3)：214-222.

[13]葉遠征，王彥紅，何艷，等.腹腔鏡不同術式治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫療效及安全性的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2013，13(1)：55-61.

[14]鄭瑋琳，黃梓燕，曹立幸，等.從治病求本論子宮內(nèi)膜異位癥的治療思路與方法[J].中醫(yī)雜志，2016，57(9)：737-739.

[15]劉曉杰.消癥湯治療痰瘀互結(jié)型子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2011.

[16]姚僧垣(北周).集驗方[M].天津：天津科學技術出版社，1986.

[17]張娜，李林森.藏紅花藥理作用研究進展[J].藥物評價研究，2013，36(5)：394-396.

[18]鄭娟，祁曉晨，崔毓桂.局部高雌激素與子宮內(nèi)膜異位癥[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2013，32(2)：214-222.

(編校：王儼儼)

Effect of Wendan Decoction plus Saffron on serum MMP-9 in endometriosis of uterus

YANG Hui-junΔ, ZHAO Xian

(Department of Obstetrics and Gynecology, Longde County People’s Hospital, Guyuan 756300, China)

ObjectiveTo explore the effect of Wendan Decoction plus Saffron in the treatment of patients with endometriosis of uterus on serum matrix metalloproteninases-9(MMP-9).Methods74 cases of endometriosis of uterus were selected and randomly divided into two groups, 37 cases in each group.The control group were treated with oral administration of Gestrinone Capsules, the research group were treated on the basis of the control group with Wendan Decoction plus Saffron treatment,two groups were treated for 24 weeks.The serum estradiol, MMP-9 and matrix metalloproteninases inhibitor-1(TIMP-1) were detected before and after treatment, the degree of pain and clinical efficacy were compared.ResultsCompared with before treatment, levels of estradiol(E2),progesterone(P) and luteotropic hormone(LH) decreased in two groups(P<0.01), the levels of MMP-9, MMP-9/TIMP-1 decreased(P<0.01), levels of TIMP-1 increased(P<0.01), levels of CA125 decreased(P<0.01), and the maximum diameter of pelvic mass line decreased(P<0.01), dysmenorrhea pelvic pain, dyspareunia and VAS score decreased(P<0.01).Compared with the control group, levels of E2, P and LH in the research group were lower(P<0.01), the levels of MMP-9, MMP-9/TIMP-1 were lower(P<0.01), levels of TIMP-1 were higher(P<0.01), levels of CA125 were lower(P<0.01), the maximum diameter of pelvic mass line were lower(P<0.01), dysmenorrhea and pelvic pain and VAS scores were lower(P<0.01), and the effective rate of research group was higher(P<0.05).ConclusionWendan Decoction plus Saffron in the treatment of endometriosis of uterus was effective, and it can reduce endometriosis, dysmenorrhea and pelvic pain degree, reduce pelvic mass, and may reduce the level of serum MMP-9 related.

endometriosis; Wendan Decoction; Saffron; MMP-9

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.09.029

楊慧君，通信作者，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科臨床，E-mail：yanghuijun998@126.com

R711.71

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