唐彬秩，李茂軍，吳　青，陽(yáng)　倩，石　偉，陳昌輝

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒科，四川 成都　610072)

早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)旱哪c外營(yíng)養(yǎng)管理

唐彬秩，李茂軍，吳青，陽(yáng)倩，石偉，陳昌輝

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒科，四川 成都610072)

[摘要]腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)是早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)?preterm or low birth weight infants,P/LBWI)在生后早期和(或)某些疾病狀態(tài)下所必需的營(yíng)養(yǎng)方式，作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)的一種輔助方式，可最大限度地降低P/LBWI營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，盡快達(dá)到P/LBWI生后營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)。本文從PN的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、規(guī)范使用、尚待解決的問(wèn)題等方面，就近年來(lái)P/LBWI尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)?very low birth weight infants,VLBWI)和超低出生體質(zhì)量?jī)?extremely low birth weight infants,ELBWI)的PN管理的最新實(shí)踐進(jìn)行歸納整理，旨在為P/LBWI的營(yíng)養(yǎng)供給提供參考。

[關(guān)鍵詞]早產(chǎn)兒；低出生體質(zhì)量?jī)海粯O低出生體質(zhì)量?jī)?；超低出生體質(zhì)量?jī)?；腸外營(yíng)養(yǎng)

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160516.1741.006

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的重要目標(biāo)之一是防止?fàn)I養(yǎng)不良、宮外生長(zhǎng)遲緩以及由此繼發(fā)的病死率增加[1]。早產(chǎn)兒生后營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)是“提供維持與宮內(nèi)生長(zhǎng)速度相當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)速度，與同胎齡段早產(chǎn)兒發(fā)育程度相當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)”[2]。早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量?jī)篬(preterm or low birth weight infants, P/LBWI)，出生胎齡<37 周，出生體質(zhì)量<2 500 g]受多種因素影響，僅通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)要達(dá)到這一目標(biāo)很困難，尤其是在生后早期，常需借助腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)補(bǔ)給。

1腸外營(yíng)養(yǎng)的重要性和適應(yīng)證

1.1重要性P/LBWI出生時(shí)尚未具備良好的胃腸道功能和(或)受各種疾病的影響，無(wú)法在生后很快啟動(dòng)經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，往往需要通過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練和功能鍛煉才能開(kāi)始EN。P/LBWI的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備有限，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良等后果[1]。胎齡越小，水分所占身體體積質(zhì)量就越大。胎齡24周的早產(chǎn)兒其體內(nèi)90%是水，剩余一些蛋白質(zhì)成分和少許礦物質(zhì)[3]。這些含量有限的蛋白質(zhì)成分是早產(chǎn)兒體內(nèi)最大的能量?jī)?chǔ)備庫(kù)，當(dāng)機(jī)體不能獲得足夠的外源性能量物質(zhì)時(shí)，它們就會(huì)被動(dòng)員用于供能，從而失去作為組織器官組成成分的生理意義。超低出生體質(zhì)量?jī)?extremely low birth weight infants, ELBWI)出生體質(zhì)量<1 000 g，生后如果不給予外源性能源物質(zhì)，體內(nèi)的能量?jī)?chǔ)備只夠維持2～3 d。因此，所有ELBWI和胎齡<28周的超早產(chǎn)兒都應(yīng)被視為“營(yíng)養(yǎng)緊急狀態(tài)”[1]。

新生兒PN(足量的葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、搭配靜脈脂肪乳或其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì))最初起源于20世紀(jì)60年代晚期1例關(guān)于“新生兒全部從靜脈獲得營(yíng)養(yǎng)”的病案報(bào)道[4]。目前PN被認(rèn)為是大多數(shù)早產(chǎn)兒生后最初幾天所必需的醫(yī)療干預(yù)，對(duì)壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、消化道畸形、腸梗阻等胃腸道疾病或因心/肺等疾病需要有創(chuàng)機(jī)械通氣不能經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的患兒至關(guān)重要[5]。

1.2適應(yīng)證與大多數(shù)醫(yī)療干預(yù)一樣，PN有利也有弊。需要根據(jù)不同的臨床實(shí)際情況來(lái)綜合評(píng)估，作出是否使用PN的合理判斷。一般認(rèn)為，極早早產(chǎn)兒(≥22周～<28 周)、極低出生體質(zhì)量?jī)篬(very low birth weight infants，VLBWI)，出生體質(zhì)量<1 500 g]和ELBWI能從PN中獲益。目前，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家主張PN常規(guī)用于胎齡<30 周和(或)出生體質(zhì)量<1 250 g者。發(fā)展中國(guó)家推薦，胎齡<32周和(或)出生體質(zhì)量<1 500 g也可使用。依據(jù)發(fā)育成熟度，在完全建立EN之前，使用PN的“過(guò)渡期”通常為1～2 周[6]。

PN的目的是盡可能地滿足患兒的營(yíng)養(yǎng)需要，在條件允許時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮通過(guò)EN(尤其是母乳喂養(yǎng))獲得能量。PN使循序漸進(jìn)的經(jīng)口喂養(yǎng)成為可能，加量過(guò)快的經(jīng)口喂養(yǎng)可能導(dǎo)致NEC的發(fā)生率增加，但這一論點(diǎn)尚需作進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。PN能有效地防止P/LBWI和部分經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的患兒發(fā)生負(fù)氮平衡[7]，促進(jìn)體質(zhì)量增長(zhǎng)[8]，也有助于神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能的發(fā)展[9]。

2腸外營(yíng)養(yǎng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)

2.1潛在風(fēng)險(xiǎn)PN也會(huì)帶來(lái)一系列的風(fēng)險(xiǎn)，包括氧化物超載、代謝紊亂(如高血糖、低血糖、高三酰甘油血癥、代謝性骨病)、肝功能異常(如膽汁淤積、肝損傷)；一些有毒元素(如鋁)在大組制備過(guò)程中可能被帶入PN溶液；靜脈置管阻塞和(或)位置不當(dāng)、液體外滲、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染；PN配方計(jì)算錯(cuò)誤[液量和(或)配方組分不當(dāng)]所致的高血糖癥/低血糖癥、高氯性酸中毒等電解質(zhì)失衡、微量元素和(或)維生素缺乏、細(xì)菌或真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加等問(wèn)題[1]。

PN作為建立EN前的“橋梁”，也適用于一些胃腸道結(jié)構(gòu)或功能異常的患兒。NEC患兒術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用PN就是典型例子。NEC患兒通常需要單獨(dú)使用數(shù)日或數(shù)周PN，應(yīng)注意漸漸發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)缺乏，尤其是一些微量元素(如鋅、錳、碘)和維生素(如脂溶性維生素)的缺乏[10]。與PN相關(guān)的氧化物超載等因素還可導(dǎo)致肝功能異常，加重不能正常使用EN的風(fēng)險(xiǎn)，這類問(wèn)題在長(zhǎng)期接受PN的新生兒顯得尤為突出[11]。

NICU大多經(jīng)臍靜脈置管或經(jīng)皮行中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)。推薦預(yù)計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間接受PN的患兒使用PICC。需要注意，PICC可引起局部皮膚感染、血栓性靜脈炎、侵襲性細(xì)菌和真菌感染，甚至引起致命的心包填塞(由于導(dǎo)管尖端戳破心房壁)和導(dǎo)管位置錯(cuò)誤進(jìn)入實(shí)體器官(例如肝臟)或體腔(例如胸腔、腹腔等等)。PN也可通過(guò)外周靜脈進(jìn)行，以避免或降低上述風(fēng)險(xiǎn)。盡管有關(guān)經(jīng)外周PN的張力和滲透壓的上限尚無(wú)定論，但PN溶液通常是高滲的，一旦滲透壓超過(guò)800～1 200 mOsm/L易引起局部液體外滲導(dǎo)致長(zhǎng)期損傷[1]。PN溶液輸入量過(guò)多、輸注速度過(guò)快還將導(dǎo)致VLBWI發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

2.2不良反應(yīng)研究表明，鋁的攝入與成年后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、腰椎和髖骨骨鹽沉積不良有關(guān)[13]。這些長(zhǎng)期不良效應(yīng)提示，應(yīng)注意在PN溶液的制備和使用過(guò)程中減少或完全避免鋁的污染。

還需重視靜脈滴入脂肪所帶來(lái)的短期內(nèi)血液循環(huán)中膽固醇和三酰甘油水平上升等不良反應(yīng)。1項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究顯示，新生兒脂類物質(zhì)的輸注增加了青年期主動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)，這與輸注期間血清膽固醇的水平變化有關(guān)[14]。與同齡足月兒比較，早產(chǎn)兒更易發(fā)生肥胖和異常脂肪分布，這與過(guò)分強(qiáng)調(diào)脂肪乳供能的早期營(yíng)養(yǎng)策略有關(guān)[15]。在嚴(yán)重出血傾向、出凝血指標(biāo)異常、血漿間接膽紅素升高等情況下，需要酌情減少脂肪乳制劑的劑量。

已有很多PN所致高氨血癥的報(bào)道。氨基酸組分由必需氨基酸和非必需氨基酸搭配以滿足機(jī)體對(duì)氮的需求，但在早產(chǎn)兒領(lǐng)域，尚無(wú)PN氨基酸配方的“金標(biāo)準(zhǔn)”，氨基酸組分的最佳配比仍不清楚。目前大多數(shù)商品配方的設(shè)計(jì)原則是使接受PN的患兒的血漿組分與臍血或母乳喂養(yǎng)患兒的相似[16]。由于不同氨基酸的利用代謝途徑存在很大差異，花費(fèi)較大的人力物力檢測(cè)血漿氨基酸代謝相關(guān)產(chǎn)物的水平以預(yù)測(cè)最佳攝入質(zhì)量分?jǐn)?shù)，對(duì)臨床實(shí)際工作并無(wú)太大意義。高劑量的氨基酸補(bǔ)充可能導(dǎo)致早期代謝紊亂，出現(xiàn)過(guò)高的或不成比例的血清氨基酸水平，這在超早產(chǎn)兒中特別明顯[17]。最近Bonsante等[18]在報(bào)道早產(chǎn)兒(胎齡≤33 周)早期氨基酸攝入對(duì)鈣磷平衡的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，在高劑量組[平均氨基酸攝入>2 g/(kg·d)]，低磷血癥和高鈣血癥的發(fā)生率較中劑量組[1.5～2 g/(kg·d)]和低劑量組 [<1.5 g/(kg·d)]明顯增加。這種血清中鈣/磷不平衡的可能機(jī)理是胃腸道外氨基酸和能量被攝入后處于持續(xù)的同化狀態(tài)，從而促進(jìn)了細(xì)胞對(duì)磷的攝入，并導(dǎo)致骨骼中鈣的動(dòng)員增加，增加了早產(chǎn)兒骨組織礦化(mineralization)不全的風(fēng)險(xiǎn)。Blanco等[16]的研究表明，在ELBWI中，早期和高劑量的氨基酸供給，盡管是暫時(shí)性的，與生后18個(gè)月時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良存在一定關(guān)聯(lián)，提示不應(yīng)忽視患兒血漿中特定氨基酸過(guò)高對(duì)發(fā)育中腦組織的潛在毒性。由此可見(jiàn)，早期腸道外氨基酸營(yíng)養(yǎng)供給并非“越多越好”；當(dāng)然，氨基酸水平不足也會(huì)阻礙正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

早產(chǎn)兒體內(nèi)兒茶酚胺、胰島素等激素分泌調(diào)節(jié)不穩(wěn)定和激素抵抗，在PN期間易出現(xiàn)血糖的較大波動(dòng)。低血糖癥對(duì)大腦的損傷已有共識(shí)。近年的研究已表明，高血糖癥與病死率、腦室內(nèi)出血、膿毒癥及慢性肺疾病的增加有關(guān)[1]。

新生兒醫(yī)護(hù)人員需要高度關(guān)注和重視P/LBWI接受PN可能發(fā)生的上述風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題，在PN開(kāi)始之前即做好與家屬的溝通和解釋工作。

3腸外營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范使用

PN對(duì)P/LBWI具有重要意義，使用中存在多種風(fēng)險(xiǎn)。PN的合理應(yīng)用需要解決好幾個(gè)問(wèn)題，包括合理的溶液組配方、把能量物質(zhì)濃縮到高滲狀態(tài)而沒(méi)有沉淀滲出、靜脈通道的安全、制備和使用過(guò)程中的無(wú)菌操作、對(duì)可能出現(xiàn)的代謝平衡問(wèn)題要有充分的估計(jì)、恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)和及時(shí)的處理。

3.1腸外營(yíng)養(yǎng)配方國(guó)外指南推薦，VLBWI和ELBWI的氨基酸(蛋白質(zhì))攝入為3.5～4 g/(kg·d)，脂肪攝入為3～4 g/(kg·d)，再加上足夠的碳水化合物，使總熱量達(dá)到377～461 kJ/(kg·d)[1]。已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)卡尼汀、半胱氨酸、谷氨酸、?；撬岬葼I(yíng)養(yǎng)素添加的意義[19]和脂肪乳的添加時(shí)機(jī)進(jìn)行評(píng)估[20]。但啟用PN時(shí)，什么是三大營(yíng)養(yǎng)素的最佳搭配配方、生后最初幾天以什么速度增加這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合適，尚無(wú)定論。

3.1.1氨基酸為防止VLBWI出現(xiàn)負(fù)氮平衡，一般推薦氨基酸的最小起始劑量為1.0～1.5 g/(kg·d)。低于此水平，胎齡越小的VLBWI，體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失的速度越快。超早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)的丟失速度大約是足月兒的2倍[21]。一些NICU 采用“早期和激進(jìn)的PN方案”，其目的是在生后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用相對(duì)高劑量的氨基酸[2～3 g/(kg·d)]，以預(yù)防負(fù)氮平衡，減少宮外營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[1]。超早產(chǎn)兒生后早期能耐受的氨基酸劑量為3 g/(kg·d)，并能獲得理想的蛋白質(zhì)累積和氮平衡[22]。1項(xiàng)比較了不同劑量的隨機(jī)臨床研究表明，PN氨基酸的劑量為3.5 g/(kg·d)對(duì)生后最初幾周的早產(chǎn)兒是安全的[21]。目前尚無(wú)證據(jù)證明比這更高的劑量還能帶來(lái)更多的益處。大多數(shù)RCT試驗(yàn)表明，早期和高劑量[目標(biāo)劑量3.5～4.9 g/(kg·d)]氨基酸方案并不會(huì)促進(jìn)長(zhǎng)期體格和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[17]。蛋白質(zhì)/能量比是很重要的指標(biāo)，但最佳的比例是多少尚無(wú)定論。大多數(shù)專家建議，PN大組每提供大約84～105 kJ的非蛋白性能量就需要配套有1 g氨基酸(或等量蛋白質(zhì))，這樣才能滿足體質(zhì)量增長(zhǎng)的需要[23]。1項(xiàng)納入102例VLBWI的觀察表明，如果采用“激進(jìn)的”P(pán)N營(yíng)養(yǎng)方案，可大大降低宮外生長(zhǎng)遲緩(extrauterine growth retardation, EUGR)的發(fā)生率。使用標(biāo)準(zhǔn)的PN溶液(100 mL含有2.7 g氨基酸和12 g葡萄糖以及一些電解質(zhì)和礦物質(zhì))，可以達(dá)到生后第1周平均3.2 g/(kg·d)的氨基酸攝入量和335 kJ/(kg·d)的能量[24]。

3.1.2脂肪脂肪乳是很好的能量來(lái)源。在生后早期(第1天)用2 g/(kg·d)劑量的脂肪乳很安全[7]。只要沒(méi)有發(fā)生高脂血癥(血三酰甘油水平>2 mmol/L)，就應(yīng)當(dāng)快速達(dá)到3.0～4.0 g/(kg·d)的劑量[25]。早產(chǎn)兒短期使用脂肪乳不會(huì)增加呼吸道疾病和代謝異常(例如高血糖)的發(fā)生率，但不推薦長(zhǎng)期大劑量地使用。脂肪乳制劑可提供必需脂肪酸，維持足量的長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids, PUFA)水平，減少脂質(zhì)過(guò)氧化。目前廣泛用于新生兒的是大豆油乳劑(soybean oil, SO)。SO富含ω-6 PUFA亞油酸，在過(guò)氧化代謝過(guò)程中可能引起毒性作用及促炎因子的活化。在最新的制備技術(shù)中，已用椰子油(富含中鏈三酰甘油)、橄欖油等代替SO，從而減少亞油酸的含量[26]。也有人開(kāi)始應(yīng)用富含長(zhǎng)鏈ω-3 脂肪酸(EPA、DHA)的魚(yú)油。長(zhǎng)鏈ω-3脂肪酸是抗炎介質(zhì)的前體，短期益處包括脂質(zhì)過(guò)氧化的減少及對(duì)脂肪酸組分結(jié)構(gòu)的優(yōu)化[27]。已有研究證實(shí)，使用混合有魚(yú)油的SO脂肪乳或使用低劑量的僅含魚(yú)油配方的脂肪乳制劑，可減少PN相關(guān)的肝臟疾病[28]。

3.1.3碳水化合物碳水化合物(葡萄糖)應(yīng)用的上限[12～14 mg/(kg·min)]取決于葡萄糖氧化供能和糖原儲(chǔ)備的能力，也受胎齡和臨床狀況的影響。早產(chǎn)兒血糖水平應(yīng)維持在2.6 mmol/L以上。在感染、應(yīng)激等狀態(tài)下，早產(chǎn)兒血糖常常>10 mmol/L，此時(shí)只需暫?；蛲ㄟ^(guò)下調(diào)葡萄糖輸入速度至4 mg/(kg·min)以下即可糾正高血糖。常規(guī)的胰島素輸注并無(wú)多大益處，反而會(huì)增加低血糖及由此帶來(lái)的致死事件[29]。PN中氨基酸的應(yīng)用對(duì)控制高血糖有所幫助，這可能是一些氨基酸(例如精氨酸和支鏈氨基酸)活化了胰島素/IGF-1信號(hào)軸[30]。

3.1.4個(gè)體化和標(biāo)準(zhǔn)化的腸外營(yíng)養(yǎng)配方個(gè)體化的PN配方(individual prescriptions for PN, IPN)q 24～48 h開(kāi)具1次。Devlieger 等[31]認(rèn)為，大部分早產(chǎn)兒能耐受輸注液體配方的改變，可以使用標(biāo)準(zhǔn)化PN (standard PN, SPN)的搭配組合，不會(huì)出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)紊亂。與IPN比較，SPN的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在能提供更好的營(yíng)養(yǎng)、減少處方的開(kāi)具和處方錯(cuò)誤、減少污染機(jī)會(huì)及節(jié)省花費(fèi)[32]。國(guó)外一些NICU隨時(shí)備有現(xiàn)成的SPN。

有的病區(qū)提供壓縮體積的SPN以滿足營(yíng)養(yǎng)需求及限液要求，或者用于那些已經(jīng)開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒。新西蘭的1個(gè)NICU為生后最初3天的ELBWI的起始PN配方是每30 mL提供 2 g/(kg·d)氨基酸的溶液，此后及更大一些的患兒每100 mL提供 3.5～4 g/(kg·d)氨基酸的溶液[1]。英國(guó)的1項(xiàng)研究認(rèn)為，使用標(biāo)準(zhǔn)化的濃縮型腸外營(yíng)養(yǎng)(standardized concentrated added macronutrients parenteral,SCAMP)，即使限液也可滿足能量需要[33]。

近年已開(kāi)發(fā)出商品化的即用型多隔層PN溶液包。溶液包含有3個(gè)獨(dú)立的溶液小室(第3個(gè)小室的脂肪乳可選擇是否添加)，每100 mL配方溶液提供3.1 g氨基酸、13.3 g葡萄糖和2.5 g脂肪乳。其優(yōu)點(diǎn)是被污染的機(jī)會(huì)少，可儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)，可提供足量的早期營(yíng)養(yǎng)供給。為了增加穩(wěn)定性及減少過(guò)氧化反應(yīng)，維生素、微量元素和常規(guī)電解質(zhì)由醫(yī)院藥房或臨床醫(yī)護(hù)人員臨用前添加。這能為生后第1周提供足夠的營(yíng)養(yǎng)供給[>2.5 g/(kg·d)氨基酸和>314 kJ/(kg·d)的能量]，并促進(jìn)體質(zhì)量增長(zhǎng)達(dá)到合理水平[生后第1周達(dá)到22 g/(kg·d)][34]。需要注意的是，長(zhǎng)期使用PN可抑制膽汁分泌導(dǎo)致膽汁淤積和肝損傷，加用熊去氧膽酸則可促進(jìn)膽汁分泌。

3.2腸外營(yíng)養(yǎng)制備、存儲(chǔ)及輸注中的質(zhì)量控制PN須在嚴(yán)格的質(zhì)量控制下制備和使用，包括嚴(yán)格的無(wú)菌操作和營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)。氨基酸、葡萄糖和電解質(zhì)溶液為高滲，葡萄糖質(zhì)量分?jǐn)?shù)>12.5%的溶液需要通過(guò)中心靜脈輸入，通常情況下不超過(guò)20%。在滲透壓允許的情況下，PN可通過(guò)外周靜脈輸注，但大多數(shù)情況下還是需要通過(guò)中心靜脈置管輸注。標(biāo)準(zhǔn)的PN配方在生后最初幾天都可以滿足患兒需要，對(duì)輸入液量的限制往往意味著營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是氨基酸不能足量輸入。

目前國(guó)內(nèi)NICU多采用所謂的“全合一(All-in-One)”輸注方式，脂肪乳制劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量元素等各種營(yíng)養(yǎng)素在無(wú)菌條件下混于一體經(jīng)靜脈途徑輸注。全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)是一種安全、有效、低風(fēng)險(xiǎn)的策略，優(yōu)點(diǎn)是易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費(fèi)用；缺點(diǎn)是混合后不能臨時(shí)改變配方。采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的多瓶輸液方式，適用于不具備無(wú)菌配制條件的單位，可根據(jù)患兒病情變化情況靈活地調(diào)整配方。目前較少采用，因其工作量相對(duì)大，易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂，且不利于營(yíng)養(yǎng)素充分利用[35]。

無(wú)論是自行配制或購(gòu)買現(xiàn)成的商品，都需要在嚴(yán)格的“清潔環(huán)境”下制備PN溶液，包括層流室、使用確認(rèn)合格的材料。定期對(duì)制備的PN溶液抽樣進(jìn)行無(wú)菌和質(zhì)量檢查，定期培訓(xùn)制備溶液的工作人員。加入溶液中的電解質(zhì)必須較好地溶于溶劑；鈣和磷鹽可能會(huì)形成沉淀，加入溶液的量需要控制。所有的溶液都需要仔細(xì)觀察是否清澈、有無(wú)顆粒物和滲漏。電腦打印的工作表和標(biāo)簽有助于減少錯(cuò)誤概率[1]。制備好的PN溶液在臨用前可以進(jìn)行過(guò)濾。有人推薦，在PN輸注時(shí)再加用管路過(guò)濾器以保護(hù)患兒不受磷酸鈣沉淀、容器中的顆粒物或者微生物污染的影響。

暴露于光源所產(chǎn)生的氧化反應(yīng)可能在PN溶液中生成具有潛在毒性的過(guò)氧化物。脂肪乳制劑也是過(guò)氧化物的來(lái)源之一，應(yīng)盡量在避光的條件下輸注脂肪乳制劑。有趣的是，在外周靜脈輸液時(shí)，靜脈使用脂肪乳制劑可減少靜脈炎的發(fā)生。一些病房采用在脂肪乳制劑中加入脂溶性和水溶性維生素的策略，因?yàn)橹救橹苿┛梢詼p少光照對(duì)維生素的破壞。維生素加入到脂肪乳制劑中，比在氨基酸/葡萄糖溶液中更容易被吸收利用[1]。

應(yīng)當(dāng)使用一次性的輸液包、輸液瓶、注射器等器具進(jìn)行溶液的輸注，器具一旦破損則嚴(yán)禁使用。最好不要向PN溶液中加入藥物或與其他液體混在一起輸注，這會(huì)引起一些不相溶反應(yīng)或污染溶液。

PN的穩(wěn)定性取決于溶液成分。商品化的氨基酸/葡萄糖/電解質(zhì)一般能保存數(shù)月。考慮到污染的可能性，PN大組一旦配好需在48 h內(nèi)用完。

3.3接受腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒/低出生體質(zhì)量?jī)旱谋O(jiān)測(cè)目前尚無(wú)公認(rèn)的評(píng)估PN安全性和有效性的最佳方法，對(duì)PN在早產(chǎn)兒的應(yīng)用監(jiān)測(cè)也因病區(qū)不同而異。監(jiān)測(cè)指標(biāo)合格與否，可參照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)參考范圍值。典型的監(jiān)測(cè)策略見(jiàn)表1。

表1　早產(chǎn)兒PN應(yīng)用監(jiān)測(cè)的參考策略[1]

生后生長(zhǎng)曲線可用于比較VLBWI和病情穩(wěn)定的同齡兒。盡管有人認(rèn)為這樣的比較有參考意義，但可能增加被診斷為EUGR的早產(chǎn)兒的比例。是否應(yīng)當(dāng)促進(jìn)早期的追趕生長(zhǎng)，已成為EUGR早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究的熱點(diǎn)。即便對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有潛在好處，但人們?cè)絹?lái)越關(guān)注到一味追求快速的追趕生長(zhǎng)對(duì)成年后心血管系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)健康的不利影響，尤其是LBWI或有宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(intrauterine growth restriction，IUGR)的早產(chǎn)兒[36]。

4腸外營(yíng)養(yǎng)策略及尚需解決的問(wèn)題

多年來(lái)一直在新生兒領(lǐng)域推廣使用PN，其適應(yīng)證、配方組分、合理的制備、給予方式、是否需要建立中心靜脈通道、監(jiān)測(cè)策略等方面還存在一些爭(zhēng)議。PN是一種相對(duì)安全的滿足營(yíng)養(yǎng)攝入需要的方式，在早產(chǎn)兒生后早期得到廣泛應(yīng)用，其短期應(yīng)用的益處顯而易見(jiàn)，PN的長(zhǎng)期益處尚缺乏研究。

4.1腸外營(yíng)養(yǎng)策略不同的病區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，制定PN和經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的策略，從而趨利避害。國(guó)外指南推薦的PN策略見(jiàn)表2。

P/LBWI合理、規(guī)范的PN包括[1]：(1)制定出符合病區(qū)實(shí)際、有據(jù)可循的指南，與營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家保持聯(lián)系，最好團(tuán)隊(duì)中有一名新生兒營(yíng)養(yǎng)師。(2)標(biāo)準(zhǔn)化PN溶液可以隨時(shí)取得，制備和使用過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證靜脈通道的安全。(3)生后最初幾天起始PN的管理應(yīng)達(dá)到表2的要求。(4)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，除病情極其不穩(wěn)定的患兒外，盡量讓患兒在生后24 h內(nèi)攝入母親的初乳。(5)有明顯電解質(zhì)紊亂、高血糖、液體限制時(shí)，需要制定個(gè)體化的PN方案[組成成分、體積分?jǐn)?shù)和(或)質(zhì)量分?jǐn)?shù)]。(6)如果母乳攝入量增加，則需要相應(yīng)減少PN量，生后最初幾天總液體量不應(yīng)超過(guò)150～175 mL/(kg·d)。當(dāng)胃腸道可耐受125～150 mL/(kg·d)的進(jìn)奶量時(shí)，可考慮停止PN。(7)參照表1定期做好相應(yīng)的結(jié)果檢查和效果評(píng)估。

表2　生后第1周推薦經(jīng)PN攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的目標(biāo)量[1]

4.2腸外營(yíng)養(yǎng)存在的問(wèn)題1項(xiàng)納入264例新生兒PN應(yīng)用的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，規(guī)范使用PN的比例僅有24%，28%沒(méi)有及時(shí)認(rèn)識(shí)到PN的必要性，即便上級(jí)醫(yī)師下達(dá)了PN醫(yī)囑仍有17%沒(méi)有及時(shí)執(zhí)行，37%的起始PN處方?jīng)]有滿足患兒需求，19%在使用過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有提供足夠能量；患兒病程記錄中，通常沒(méi)有記錄PN應(yīng)用情況，極少有醫(yī)院擁有多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)。需要綜合考慮PN配方成分、輸注方式、質(zhì)量控制具有高度變異，最佳的使用方法尚無(wú)定論。

2005年歐洲兒科胃腸病肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)(ESPGHAN)和歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)發(fā)布了指南，許多人借鑒作為應(yīng)用依據(jù)，應(yīng)注意指南只是建立在有限的證據(jù)和專家們的判斷之上。在此之后僅僅開(kāi)展過(guò)屈指可數(shù)的幾項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。最佳的蛋白質(zhì)/能量比是多少？怎樣的氨基酸配比可以提供最優(yōu)化的蛋白質(zhì)積累并減少氨基酸過(guò)量或不足帶來(lái)的毒副作用?怎樣的PN方案最有利于嬰兒和兒童期神經(jīng)認(rèn)知預(yù)后并使長(zhǎng)期代謝風(fēng)險(xiǎn)降至最低？胎齡大于32周、情況穩(wěn)定的早產(chǎn)兒PN的使用是否仍然利大于弊？這一系列的問(wèn)題仍有待于新生兒科醫(yī)師的進(jìn)一步探索和解答。

參考文獻(xiàn)：

[1]EMBLETON N D, SIMMER K. Practice of parenteral nutrition in VLBW and ELBW infants[J]. World Rev Nutr Diet, 2014, 110(1): 177-189.

[2]AGOSTONI C, BUONOCORE G, CARNIELLI V P, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010, 50(1): 85-91.

[3]KOLETZKO B, GOULET O, HUNT J, et al. Guidelines on paediatric parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition(ESPGHAN)and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism(ESPEN),supported by the European Society of Paediatric Research(ESPR)[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005, 41(Suppl 2): S1-S87.

[4]WILMORE D W, DUDRICK S J. Growth and development of an infant receiving all nutrients exclusively by vein[J]. JAMA, 1968, 203(10): 860-864.

[5]KOLETZKO B K, GOULET K, SHAMIR R. A practical reference guide[M]. Basel: Karger, 2008: 3-6.

[6]TAN M J, COOKE R W. Improving head growth in very preterm infants-a randomised controlled trial Ⅰ: neonatal outcomes[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008, 93(5): F337-F341.

[7]VLAARDINGERBROEK H, VERMEULEN M J, ROOK D, et al. Safety and efficacy of early parenteral lipid and high-dose amino acid administration to very low birth weight infants[J]. J Pediatr, 2013, 163(3): 638-644.e1.

[8]MOYSES H E, JOHNSON M J, LEAF A A, et al. Early parenteral nutrition and growth outcomes in preterm infants: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Clin Nutr, 2013, 97(4): 816-826.

[9]STEPHENS B E, WALDEN R V, GARGUS R A, et al. First-week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants[J]. Pediatrics, 2009, 123(5): 1337-1343.

[10]SHAH M D, SHAH S R. Nutrient deficiencies in the premature infant[J]. Pediatr Clin North Am, 2009, 56(5): 1069-1083.

[11]CHESSEX P, WATSON C, KACZALA G W, et al. Determinants of oxidant stress in extremely low birth weight premature infants[J]. Free Radic Biol Med, 2010, 49(9): 1380-1386.

[12]OH W, POINDEXTER B B, PERRITT R, et al. Association between fluid intake and weight loss during the first ten days of life and risk of bronchopulmonary dysplasia in extremely low birth weight infants[J]. J Pediatr, 2005, 147(6): 786-790.

[13]FEWTRELL M S, BISHOP N J, EDMONDS C J, et al. Aluminum exposure from parenteral nutrition in preterm infants: bone health at 15-year follow-up[J]. Pediatrics, 2009, 124(5): 1372-1379.

[14]LEWANDOWSKI A J, LAZDAM M, DAVIS E, et al. Short-term exposure to exogenous lipids in premature infants and long-term changes in aortic and cardiac function[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2011, 31(9): 2125-2135.

[15]GRIFFIN I J, COOKE R J. Development of whole body adiposity in preterm infants[J]. Early Hum Dev, 2012, 88(Suppl 1): S19-S24.

[16]BLANCO C L, GONG A K, GREEN B K, et al. Early changes in plasma amino acid concentrations during aggressive nutritional therapy in extremely low birth weight infants[J]. J Pediatr, 2011, 158(4): 543-548.e1.

[17]LEE B S. Nutritional strategy of early amino acid administration in very low birth weight infants[J]. Korean J Pediatr, 2015, 58(3): 77-83.

[18]BONSANTE F, IACOBELLI S, CHANTEGRET C, et al. The effect of parenteral nitrogen and energy intake on electrolyte balance in the preterm infant[J]. Eur J Clin Nutr, 2011, 65(10): 1088-1093.

[19]TUBMAN T R, THOMPSON S W, MCGUIRE W. Glutamine supplementation to prevent morbidity and mortality in preterm infants[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2005(1): CD001457.

[20]VLAARDINGERBROEK H, VELDHORST M A, SPRONK S, et al. Parenteral lipid administration to very-low-birth-weight infants-early introduction of lipids and use of new lipid emulsions: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Clin Nutr, 2012, 96(2): 255-268.

[21]EMBLETON N D. Optimal protein and energy intakes in preterm infants[J]. Early Hum Dev, 2007, 83(12): 831-837.

[22]THUREEN P J, MELARA D, FENNESSEY P V, et al. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period[J]. Pediatr Res, 2003, 53(1): 24-32.

[23]TE BRAAKE F W, VAN DEN AKKER C H, RIEDIJK M A, et al. Parenteral amino acid and energy administration to premature infants in early life[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2007, 12(1): 11-18.

[24]SENTERRE T, RIGO J. Optimizing early nutritional support based on recent recommendations in VLBW infants and postnatal growth restriction[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011, 53(5): 536-542.

[25]UTHAYA S, THOMAS E L, HAMILTON G, et al. Altered adiposity after extremely preterm birth[J]. Pediatr Res, 2005, 57(2): 211-215.

[26]DESHPANDE G, SIMMER K. Lipids for parenteral nutrition in neonates[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2011, 14(2): 145-150.

[27]RAYYAN M, DEVLIEGER H, JOCHUM F, et al. Short-term use of parenteral nutrition with a lipid emulsion containing a mixture of soybean oil, olive oil, medium-chain triglycerides, and fish oil: a randomized double-blind study in preterm infants[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2012, 36(Suppl 1): 81S-94S.

[28]KOLETZKO B, GOULET O. Fish oil containing intravenous lipid emulsions in parenteral nutrition-associated cholestatic liver disease[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2010, 13(3): 321-326.

[29]BEARDSALL K, VANHAESEBROUCK S, OGILVY-STUART A L, et al. Early insulin therapy in very-low-birth-weight infants[J]. N Engl J Med, 2008, 359(18): 1873-1884.

[30]MAHAVEER A, GRIME C, MORGAN C. Increasing early protein intake is associated with a reduction in insulin-treated hyperglycemia in very preterm infants[J]. Nutr Clin Pract, 2012, 27(3): 399-405.

[31]DEVLIEGER H, DE POURCQ L, CASNEUF A, et al. Standard two-compartment formulation for total parenteral nutrition in the neonatal intensive care unit: a fluid tolerance based system[J]. Clin Nutr, 1993, 12(5): 282-286.

[32]KROHN K, BABL J, REITER K, et al. Parenteral nutrition with standard solutions in paediatric intensive care patients[J]. Clin Nutr, 2005, 24(2): 274-280.

[33]MORGAN C, HERWITKER S, BADHAWI I, et al. SCAMP: standardised, concentrated, additional macronutrients, parenteral nutrition in very preterm infants: a phase Ⅳ randomised, controlled exploratory study of macronutrient intake, growth and other aspects of neonatal care[J]. BMC Pediatr, 2011, 11(1): 53.

[34]RIGO J, MARLOWE M L, BONNOT D, et al. Benefits of a new pediatric triple-chamber bag for parenteral nutrition in preterm infants[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2012, 54(2): 210-217.

[35]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組．中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒外科學(xué)組.中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J]．中華小兒外科雜志，2013，34(10)：782-787．

[36]ROGERS L K, VELTEN M. Maternal inflammation, growth retardation, and preterm birth: insights into adult cardiovascular disease[J]. Life Sci, 2011, 89(13/14): 417-421.

基金項(xiàng)目：四川省人民醫(yī)院博士基金資助項(xiàng)目(項(xiàng)目號(hào)：30305030580)

通信作者：陳昌輝，chen966888@126.com

[中圖分類號(hào)]R722.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.030

(收稿日期：2015-12-09)