黃圣潔

基于醫(yī)療保險限價制度下醫(yī)用耗材的相關(guān)研究

黃圣潔

【摘要】通過基線調(diào)查，了解內(nèi)江市主要三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上，分析醫(yī)用耗材管理上存在的問題，針對主要問題，找到醫(yī)用耗材規(guī)范化管理的突破口，提出從機制創(chuàng)新、評價標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保限價、名稱標(biāo)準(zhǔn)化等幾個方面，完善醫(yī)用耗材的管理。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)用耗材；醫(yī)療保險；限價制度

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，越來越多的高值醫(yī)用耗材得到廣泛的使用，這一方面提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，另一方面涉及的費用和承擔(dān)的風(fēng)險也同步增長[1]。醫(yī)用耗材是衛(wèi)生費用的主要組成部分，其價格的高低直接影響到醫(yī)療費用的高低。藥品、設(shè)備、醫(yī)用耗材是醫(yī)院成本管理的3大核心，相比藥品和設(shè)備，醫(yī)用耗材在醫(yī)院成本管理中的地位不斷提升[2]。醫(yī)用耗材使用增加，患者醫(yī)療費用增長過快，負(fù)擔(dān)加重；醫(yī)保定點醫(yī)院在醫(yī)療保險實施過程中存在很多問題，醫(yī)院耗材消耗過多，醫(yī)保費用超標(biāo)，醫(yī)療費用控制難[3]，造成醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險增加；醫(yī)用耗材消耗過多，醫(yī)保支付能力不足，政府財政壓力也與日俱增。醫(yī)用耗材管理不當(dāng)，會給患者、醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門帶來一定的壓力，我國醫(yī)療保險支付制度改革有很大的必要性和迫切性[4]，新醫(yī)改方案明確指出“對醫(yī)用耗材及植(介)入類醫(yī)療器械在流通和使用環(huán)節(jié)要加強控制和管理，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制”[5]。醫(yī)療服務(wù)項目價格和高值醫(yī)用耗材的定價是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格管理工作面臨的矛盾和問題[6]，加強醫(yī)用耗材的限價管理，建立耗材的醫(yī)療保險限價制度，保障患者的合法權(quán)益，是目前亟需解決的重要問題。

1內(nèi)江市醫(yī)用耗材費用現(xiàn)狀

高值醫(yī)用耗材在醫(yī)院醫(yī)療材料支出中占的比重較大，能夠達到60%以上[7]。醫(yī)用耗材的管理不規(guī)范，將會導(dǎo)致耗材價格不一，進一步刺激和加劇醫(yī)保費用的大量消耗和非正常增長。近年來，醫(yī)療費用增長過快，患者負(fù)擔(dān)加重，政府財政壓力也與日俱增，而醫(yī)用耗材是衛(wèi)生費用的主要組成部分，其價格的高低直接影響到醫(yī)療費用的高低。

通過對內(nèi)江市3家三甲醫(yī)院(A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院)高值醫(yī)用耗材使用情況的基線調(diào)查，可了解內(nèi)江市三甲醫(yī)院使用數(shù)量和價格較高的各種醫(yī)用耗材現(xiàn)狀。見表1。A醫(yī)院排名前100位的高值醫(yī)用耗材和低值易耗品合計費用2 456.84萬元，其中前10名的醫(yī)用耗材合計費用590.64萬元，單價排名前10位的醫(yī)用耗材均是骨科材料，其中脊柱后路鈦釘棒系統(tǒng)(腰椎)以28 800元位列單價第1，出庫數(shù)量排名前10位的醫(yī)用耗材均是大眾類耗材，使用量均在16萬以上，其中，加藥器以年使用632 037個排列第1。B醫(yī)院排名前100位的高值醫(yī)用耗材和低值易耗品合計費用1 747.54萬元，其中前10名的醫(yī)用耗材合計費用502.24萬元；單價排名前10位的醫(yī)用耗材主要是骨科材料，還有一種CIK試劑和一類血透材料，其中脊柱后路微創(chuàng)系統(tǒng)(六釘兩棒)以19 800元位列單價第1；出庫數(shù)量排名前10位的醫(yī)用耗材使用量均在6萬以上，其中醫(yī)用棉簽以年使用1 000 200個排列第1。C醫(yī)院排名前100位的高值醫(yī)用耗材和低值易耗品合計費用2 008.22萬元，其中前10名的醫(yī)用耗材合計費用657.68萬元；單價排名前10位的醫(yī)用耗材均是骨科材料，其中全髖以52 250元位列單價第1；C醫(yī)院出庫數(shù)量排名前10位的醫(yī)用耗材使用量均在6萬以上，其中，一次性真空采血試管(紫3 ml)以年使用526 801個排列第1。

表1　內(nèi)江市3家三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材費用及使用數(shù)量概況

2醫(yī)用耗材使用和管理存在的主要問題

通過對內(nèi)江市三甲醫(yī)院各種醫(yī)用耗材使用數(shù)量和價格的分析，目前內(nèi)江市醫(yī)用耗材管理存在品種繁多、規(guī)格不一、信息化不健全及耗材費用較高等問題。

2.1醫(yī)用耗材品種繁多

經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)江市3家三級甲等醫(yī)院醫(yī)用耗材品種繁多，各單位之間對于醫(yī)用耗材的分類方法不統(tǒng)一。

2.2各類耗材規(guī)格不一

隨著臨床醫(yī)學(xué)、工程學(xué)及材料學(xué)的進展，以及醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療診療能力的提升，醫(yī)院醫(yī)用耗材價值、使用量都急劇攀升，造成醫(yī)用耗材的管理難度加大。各醫(yī)療機構(gòu)之間，甚至是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部之間，某些相同的醫(yī)用耗材還有很多不同的規(guī)格，造成醫(yī)用耗材的分析和統(tǒng)計工作難度加大。

2.3信息化建設(shè)不健全

由于各個醫(yī)療機構(gòu)自身的實際情況不一樣，每個機構(gòu)使用的耗材管理系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成每個醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理方式不一致，信息化建設(shè)無法實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。全市統(tǒng)一的的信息化管理不健全，造成各機構(gòu)之間醫(yī)用耗材的名稱不一、規(guī)格各異、編碼混亂，不利于醫(yī)保系統(tǒng)對各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材的統(tǒng)一管理。

2.4醫(yī)用耗材費用較多

醫(yī)用耗材的管理不規(guī)范，將會導(dǎo)致耗材價格不一，進一步刺激和加劇醫(yī)保費用的大量消耗和非正常增長。近年來，醫(yī)療費用增長過快，患者負(fù)擔(dān)加重，政府財政壓力也與日俱增，而醫(yī)用耗材是衛(wèi)生費用的主要組成部分，其價格的高低直接影響到醫(yī)療費用的高低。

3醫(yī)用耗材管理的政策建議

3.1機制創(chuàng)新

結(jié)合內(nèi)江地區(qū)三甲醫(yī)院的醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀，建議由醫(yī)保部門牽頭，通過對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材進行分析管理，以此為契機進行醫(yī)保費用控制的相關(guān)研究，加強對醫(yī)用耗材的中觀管理，建立新的醫(yī)保部門指導(dǎo)下的醫(yī)用耗材管理機制和價格體系。通過查詢文獻，目前未發(fā)現(xiàn)其他類似研究，在管理機制上具有一定的創(chuàng)新性。

3.2評價標(biāo)準(zhǔn)

在對醫(yī)用耗材工作進行評價時，不追求醫(yī)用耗材的最低價格，而是追求最佳性能價格比，根據(jù)不同病種的特殊性，制定不同的醫(yī)用耗材價格體系。找出內(nèi)江市用量大、價值高的醫(yī)用耗材，發(fā)現(xiàn)醫(yī)用耗材使用過程中的問題，將耗材中虛高和不合理的部分進行規(guī)范管理，將衛(wèi)生技術(shù)評估、循證評價和模糊綜合評價法運用于醫(yī)用耗材定價，只有制定正確的衡量標(biāo)準(zhǔn)，才能實現(xiàn)醫(yī)用耗材收益最大化的目標(biāo)。通過評估醫(yī)用耗材的生命周期影響、建立醫(yī)用耗材評價與準(zhǔn)入指標(biāo)體系、從多角度比較不同類型醫(yī)用耗材的適用性等視角，探究綠色經(jīng)濟安全的醫(yī)用耗材管理模式[8]。

3.3醫(yī)保限價

醫(yī)用耗材在使用中的價格不均衡，貴的用得多，便宜的用得少，甚至不用，高值耗材超范圍使用，此舉與醫(yī)保部門原則相背離，醫(yī)保原則要求低水平、廣覆蓋，超規(guī)格、超量使用導(dǎo)致醫(yī)院被醫(yī)保局扣減費用，一方面增加患者負(fù)擔(dān)，另一方面醫(yī)院的醫(yī)保費用受限，還會增加社會醫(yī)保費用的浪費，現(xiàn)行醫(yī)保制度對醫(yī)用耗材加成管理的辦法，從某種意義上也推動了醫(yī)院部分科室的趨利行為，盲目選擇價格高的耗材，推高了單病種平均費用和醫(yī)?；颊卟涣假M用比，最終影響醫(yī)院社會形象和經(jīng)濟效益。在目前內(nèi)江市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材使用現(xiàn)狀的分析研究基礎(chǔ)上，通過醫(yī)保控費的方式，限制醫(yī)療機構(gòu)使用價格虛高的醫(yī)用耗材，以實現(xiàn)醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理。排出本地區(qū)2012年和2013年醫(yī)保耗費排名最高的100名耗材，從中選取需要限制醫(yī)保費用的項目，并且按照每種耗材各個規(guī)格的不同使用數(shù)量排序，按照眾數(shù)原則，選取其中使用數(shù)量最多的一個規(guī)格的價格作為醫(yī)保限價標(biāo)準(zhǔn)，從而確定最終的統(tǒng)一限價。通過醫(yī)保付費的價格杠桿，建立科學(xué)有效的醫(yī)用耗材定價機制，不斷完善內(nèi)江市主要醫(yī)用耗材的價格體系，實現(xiàn)醫(yī)?？刭M的目的，減少不必要的醫(yī)保費用。

3.4名稱標(biāo)準(zhǔn)化

目前醫(yī)用耗材的產(chǎn)品名稱較為混亂，在產(chǎn)品流轉(zhuǎn)過程中存在注冊名稱、商品名、通用名等[9]，沒有統(tǒng)一產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)分類代碼和名稱的標(biāo)準(zhǔn)化，很多廠商為了凸顯其產(chǎn)品的與眾不同，就在申報注冊名稱上大下功夫，這種行為不僅讓國家有關(guān)部門在給產(chǎn)品分類時無從下手，實際操作過程中也無法完全做到代碼與產(chǎn)品一一對應(yīng)，產(chǎn)品的名稱在各醫(yī)療機構(gòu)之間得不到統(tǒng)一，造成醫(yī)保部門在醫(yī)保信息化管理中出現(xiàn)問題。作為醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)中重要組成部分之一的醫(yī)用耗材名稱分類標(biāo)準(zhǔn)化，是考驗醫(yī)院管理信息化工作的重要指標(biāo)之一。醫(yī)用耗材分類編碼系統(tǒng)，可為醫(yī)保部門提供綜合查詢與輔助決策服務(wù)。2012年5月4日由國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合出臺了“一次性用醫(yī)用耗材分類與編碼”，對臨床上允許收費的一次性醫(yī)用耗材從收費角度進行規(guī)范化的管理和推進，幫助醫(yī)療機構(gòu)加強一次性醫(yī)用耗材的管理和使用[10]。內(nèi)江市三甲醫(yī)院由于業(yè)務(wù)重點不同，使用的醫(yī)用耗材品種、規(guī)格不一，或者受其他因素的影響，沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)用耗材名稱標(biāo)準(zhǔn)化體系，應(yīng)不斷完善地區(qū)醫(yī)用耗材信息系統(tǒng)建設(shè)，建立方便醫(yī)保結(jié)算、查詢、管理、監(jiān)督的醫(yī)用耗材名稱標(biāo)準(zhǔn)化體系。建議醫(yī)保部門能結(jié)合各主要三甲醫(yī)院的醫(yī)用耗材的共性，明確市內(nèi)醫(yī)用耗材的分類及名稱的標(biāo)準(zhǔn)化，制定統(tǒng)一的信息代碼，以滿足醫(yī)療機構(gòu)的科學(xué)化管理規(guī)范的要求[9]，并進一步推廣到市內(nèi)所有的醫(yī)保定點機構(gòu)。

通過對共性問題的分析研究，找到建立內(nèi)江市醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理體制的瓶頸和突破口，分析其中不合理的部分，建立醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)用耗材的價格上限，建立一整套醫(yī)保限價體系的制度，對于醫(yī)用耗材限價制度、機制創(chuàng)新、評價標(biāo)準(zhǔn)、名稱標(biāo)準(zhǔn)化等有積極意義。進一步強化政府責(zé)任，不斷強化醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材使用收費的合理性進行監(jiān)督和管理，減少醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)收沖動，加強高值醫(yī)用耗材綜合監(jiān)管，實行政府調(diào)控和市場調(diào)節(jié)，才能有效解決醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材價格虛高和濫用的問題，減輕政府醫(yī)保基金的壓力，有效減輕老百姓的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

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Research on the Medical Consumables under the Limited Pricing System of Medical insurance

HUANG Shengjie.

SecondPeople’sHospitalofNeijiang，Neijiang，Sichuan，641199，China

【Abstract】The baseline survey was conducted to learn about the status quo of the management of medical consumables in the main tertiary hospitals in Neijing City.Based on that，existing problems of the management of medical consumables were analyzed.Against the main problems，this article tends to find out the breakthrough for standardized management and suggests that the management can be improved from the aspects of mechanism innovation，evaluation standard，limited pricing of the medical insurance and the standardized naming and so on.

【Key words】Medical consumables；Medical insurance；Limited Pricing System

【基金項目】內(nèi)江市社科聯(lián)基金項目(2014010630)

【作者單位】內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川內(nèi)江，641199

【中圖分類號】R197.38

【文獻標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.031

(收稿日期2015-07-03)(本文編輯甘勇)

·衛(wèi)生服務(wù)評價·