李莉，　劉詩(shī)莉，　楊海琴，　汪梅，　劉穎，　李穎

重慶農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展老年人健康管理的現(xiàn)狀及對(duì)策初探
——以沙坪壩區(qū)為例

李莉1，2，劉詩(shī)莉1，楊海琴1，汪梅1，劉穎1，李穎1

【摘要】目的了解農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年人健康管理的開展情況、面臨的挑戰(zhàn)，以提出改善對(duì)策。方法采用分層抽樣法選取研究地點(diǎn)，運(yùn)用專題小組討論(FGD)進(jìn)行資料收集。結(jié)果在重慶市沙坪壩區(qū)的兩個(gè)農(nóng)村社區(qū)組織了8組(共48人)由老年居民參加的FGD。結(jié)果表明，農(nóng)村老年居民的健康狀況令人擔(dān)憂，特別是老年女性；老年人健康素養(yǎng)較差，對(duì)健康管理的需求較大。農(nóng)村老年人健康管理工作還存在以下問題：居民對(duì)老年人健康管理認(rèn)識(shí)不到位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展老年人健康管理的能力不足、效果不佳等。結(jié)論為了達(dá)到老年人健康管理的預(yù)期效果，需要強(qiáng)化“大衛(wèi)生觀”和多部門協(xié)作意識(shí)、加大宣傳力度、創(chuàng)新健康教育方式、狠抓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；老年人；健康管理

我國(guó)自1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來，老齡化進(jìn)程不斷加速。重慶市是西部第1個(gè)進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市，到2013年底，重慶60周歲以上的老年人口占重慶市總?cè)丝诘?8.61%，比全國(guó)水平高出3.71%[1]。老齡化的迅速發(fā)展伴隨著衛(wèi)生服務(wù)需求的快速增長(zhǎng)，老年人已成為衛(wèi)生服務(wù)利用的主要群體[2]。老年人健康管理是應(yīng)對(duì)老年人衛(wèi)生服務(wù)需求快速增長(zhǎng)的重要策略[3]。我國(guó)高度重視老年人健康管理，是2009年啟動(dòng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。農(nóng)村老年人健康管理工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[4]。本研究采用專題小組討論(focus group discussion，F(xiàn)GD)進(jìn)行資料收集，深入了解重慶農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展老年人健康管理的現(xiàn)狀、存在的問題及需求，提出改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、開展老年人健康管理的對(duì)策。

1對(duì)象與方法

1.1研究地點(diǎn)和對(duì)象

本研究采用分層抽樣法選取研究地點(diǎn)。首先根據(jù)2014年老年人健康管理績(jī)效考核結(jié)果，將沙坪壩區(qū)的農(nóng)村社區(qū)分為老年人健康管理好、差兩個(gè)等級(jí)，再?gòu)拿總€(gè)等級(jí)中隨機(jī)抽取1個(gè)社區(qū)作為最終的研究地點(diǎn)。本研究采用目的抽樣的方式從所選的社區(qū)選取年齡≥60歲、意識(shí)清楚、具有行動(dòng)和表達(dá)能力的老年居民為研究對(duì)象。

1.2資料收集方法

本研究采用專題小組討論(FGD)進(jìn)行資料收集。在每個(gè)社區(qū)組織男女各兩組(每組6人)FGD。研究小組由主持人、觀察者、記錄者3名研究人員組成。選擇安靜、舒適和自然的環(huán)境進(jìn)行FGD。研究人員運(yùn)用事先準(zhǔn)備好的討論提綱組織討論，每個(gè)FGD持續(xù)90—120分鐘。主要討論內(nèi)容包括老年人的健康狀況、健康素養(yǎng)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展老年人健康管理服務(wù)的知曉、利用、評(píng)價(jià)及存在問題，希望獲得的服務(wù)內(nèi)容及方式。在知情同意的前提下，對(duì)每個(gè)FGD討論的內(nèi)容錄音。所有的FGD都是在參加者知情同意情況下進(jìn)行的，不記錄真實(shí)姓名。

1.3資料分析

采用國(guó)際上普遍使用的框架分析方法(thematic framework)[5]對(duì)資料進(jìn)行整理和分析。對(duì)收集到的原始資料(錄音)進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄，并反復(fù)仔細(xì)地閱讀，對(duì)照訪談提綱，形成分析框架，然后對(duì)原始資料進(jìn)行編碼、分類和總結(jié)。

2結(jié)果

2.1一般情況

共組織了8個(gè)小組由48位老年人參加的FGD，男女各4組，年齡范圍在61～90歲之間，平均年齡為73.4歲；調(diào)查對(duì)象的文化程度比較低，81.3%的調(diào)查對(duì)象只有初中以下文化水平，文盲占近1/3；79.2%的醫(yī)保類型均為農(nóng)村合作醫(yī)療；47.9%的調(diào)查對(duì)象患有2種及以上的慢性病。見表1。

表1　研究對(duì)象一般情況　 n，%

2.2老年居民的健康狀況

老年人的健康狀況較差，87.5%的老年人患有1種以上的慢性病，其中最常見的是高血壓，其次是心臟病和糖尿病。近半數(shù)(47.9%)的老年人患有2種及以上的慢性病。相對(duì)老年男性而言，老年女性更容易患病。女性主要患有高血壓、糖尿病和心臟病，男性主要患有高血壓或肺部疾病。老年高血壓患者通過規(guī)律服藥治療多數(shù)沒有自覺癥狀，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，部分患者自述有頭昏頭痛等不適癥狀。

“我這個(gè)糖尿病、高血壓啊都還是控制得好，就是腰椎間盤突出啊這些有點(diǎn)惱火，腳有骨質(zhì)增生，周身都是病?！?老年女性，F(xiàn)GD)

“我自己覺得還可以，基本上沒啥大病得，小病呢……還是很少犯病，哈哈，超重，就是體檢的時(shí)候血壓偏高。”(老年男性，F(xiàn)GD)

2.3健康素養(yǎng)

老年人對(duì)正確的健康缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為自覺沒有疾病就是健康，或者能吃飯、走路就是健康。在討論中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年人了解心腦血管疾病是老年人常見病，但不了解這些疾病常見的危險(xiǎn)因素，甚至有部分老年人認(rèn)為這些疾病是飲食不衛(wèi)生或感冒引起。多數(shù)老年人都不清楚如何預(yù)防心腦血管疾病，僅有個(gè)別FGD的老年人認(rèn)為應(yīng)該注意飲食。大多數(shù)老年人沒有自我保健意識(shí)，只是認(rèn)為監(jiān)測(cè)血壓及血糖很重要。值得注意的是，有些老年高血壓患者由于健康素養(yǎng)差導(dǎo)致服藥依從性不好，自覺癥狀減輕就自主停藥，導(dǎo)致血壓控制不理想。

“血多了，直接沖到頭上，就是腦充血?！?老年女性，F(xiàn)GD)

“是我以前年輕的時(shí)候，從單位下班回家，騎自行車回家后，夏天熱就沖涼，從頭沖到腳，我估計(jì)寒氣從這進(jìn)入了心臟，就導(dǎo)致了心臟病?！?老年男性，F(xiàn)GD)

“測(cè)血壓血糖重要是重要，血糖自己都測(cè)得到，所以就沒有去測(cè)。像我們這些做農(nóng)活的，哪里破了一塊皮一條口，一會(huì)兒就好了，他就自然血糖不高，……，所以我們自己都測(cè)得到?！?老年男性，F(xiàn)GD)

“我就是以前有高血壓，吃了藥就不高了，不高了就算了，就沒吃藥，但是這次去檢查血壓又有點(diǎn)高?！?老年男性，F(xiàn)GD)

2.4社區(qū)老年人健康管理項(xiàng)目的知曉、利用、評(píng)價(jià)

大多數(shù)老年男性和女性居民知曉和利用過體檢、測(cè)血壓及血糖和健康講座等項(xiàng)目，但是不清楚這些項(xiàng)目的實(shí)際意義和用途；知曉這些項(xiàng)目的途徑主要是醫(yī)生電話通知。大多數(shù)老年人，特別是老年女性對(duì)目前的健康管理政策和服務(wù)比較肯定；多數(shù)老年人，特別是老年男性對(duì)基層醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)不滿意。見表2。

表2　社區(qū)老年人健康管理項(xiàng)目的知曉、利用、評(píng)價(jià)情況

3討論與建議

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性病不再是“富貴病”，而已經(jīng)成為農(nóng)村老年人的主要疾病負(fù)擔(dān)，他們絕大多數(shù)患有1～2種以上的慢性病，主要是以心腦血管疾病為主，這與李君等人[6]的研究報(bào)道一致。為了控制老年人慢性非傳染性疾病，規(guī)范的老年人健康管理是重要策略。本調(diào)查表明，老年人健康管理深受農(nóng)村老年居民的歡迎，但是還存在不少問題，亟需改善。

3.1老年人的健康素養(yǎng)較低，健康教育任重道遠(yuǎn)

研究發(fā)現(xiàn)盡管大多數(shù)老年人參加過健康講座等健康教育項(xiàng)目，但是他們的健康素養(yǎng)仍然較低。對(duì)健康的概念及常見疾病防治知識(shí)了解少，老年人自我保健和防病意識(shí)普遍不夠。健康教育是提高老年人健康素養(yǎng)的重要手段，但由于農(nóng)村老年人文化水平偏低、認(rèn)知能力和記憶力差、健康觀念陳舊，加上老年人視力不好，導(dǎo)致發(fā)放健康教育資料、健康宣傳欄和講座等健康教育方式在農(nóng)村地區(qū)成效不明顯。由此可見，在農(nóng)村地區(qū)健康教育策略亟待研究，需要有針對(duì)性地開展有效、可行的健康教育，切實(shí)提高老年人的健康素養(yǎng)。

3.2居民對(duì)健康管理的知曉和認(rèn)識(shí)不夠，宣傳力度有待加大

研究發(fā)現(xiàn)，老年人對(duì)健康管理的了解都是通過醫(yī)務(wù)人員通知其接受相關(guān)服務(wù)而得知，往往不理解健康管理的真正意義，只知道“有用、好”，認(rèn)為是國(guó)家對(duì)老年人的關(guān)心。大部分老年人沒有主動(dòng)參與意識(shí)，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員專門通知其接受相關(guān)的服務(wù)，這對(duì)于本來人力資源缺乏的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無疑增加了更多的工作量。因此，需要加大宣傳力度，讓所有居民真正知曉、理解國(guó)家的政策，切實(shí)理解健康管理服務(wù)的意義，調(diào)動(dòng)居民參與和配合的自覺性和積極性，達(dá)到事半功倍的效果。

3.3基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足是影響農(nóng)村地區(qū)老年人健康管理的瓶頸問題

隨著農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的完善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到明顯改善，但人才隊(duì)伍能力建設(shè)問題，是制約農(nóng)村老年人健康管理工作的重要因素[7]。在農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者。由于他們業(yè)務(wù)水平不高，服務(wù)意識(shí)欠缺，加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室設(shè)備設(shè)施差、藥物不齊，特別是村衛(wèi)生室缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，導(dǎo)致老年人健康管理服務(wù)不規(guī)范以及居民的不信任[8]。目前開展的老年人健康管理服務(wù)與預(yù)期效果還差距甚遠(yuǎn)[9]。因此，要在農(nóng)村地區(qū)更好地開展老年人健康管理，需要解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)問題。

3.4老年人健康管理需要強(qiáng)化“大衛(wèi)生觀”和多部門協(xié)作意識(shí)

“大衛(wèi)生觀”是在系統(tǒng)論、控制論和信息論等科學(xué)思想的指導(dǎo)下，將衛(wèi)生工作逐步納入社會(huì)系統(tǒng)，由政府主導(dǎo)，依靠社會(huì)各部門和公眾的力量共同推進(jìn)衛(wèi)生工作的先進(jìn)理念。傳統(tǒng)的衛(wèi)生觀認(rèn)為衛(wèi)生工作只是衛(wèi)生部門內(nèi)部的事情，而大衛(wèi)生觀認(rèn)為衛(wèi)生工作不只是衛(wèi)生部門的事情，還具有社會(huì)性和群眾性[10]。老年人健康管理需要在“大衛(wèi)生觀”的指導(dǎo)下，由政府主導(dǎo)，整合衛(wèi)計(jì)、民政、公安、統(tǒng)計(jì)、婦聯(lián)、殘聯(lián)、新聞媒體和教育等多部門力量，在老年人口信息資源互通互享、政策宣傳、健康教育、經(jīng)費(fèi)支持和制度保障等方面通力協(xié)作，共同推進(jìn)老年人健康管理工作[11]。

4結(jié)論

社區(qū)老年人健康管理，扮演著老年健康“守門人”的角色[12]，在深受老年居民歡迎的同時(shí)，面臨諸多挑戰(zhàn)。為了達(dá)到老年人健康管理的預(yù)期效果，還需要強(qiáng)化“大衛(wèi)生觀”、加強(qiáng)多部門協(xié)作、加大宣傳力度，創(chuàng)新健康教育方式、狠抓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)、提高健康管理服務(wù)質(zhì)量，才能逐步改善老年居民令人擔(dān)憂的健康狀況，緩解嚴(yán)峻的老齡化形勢(shì)，實(shí)現(xiàn)健康老齡化的發(fā)展戰(zhàn)略。

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Investigation on Health Management of the Elderly in Primary Health Facilities of Rural Areas in Chongqing：A Survey in Shapingba District

LI Li，LIU Shili，LI Ying，et al.

DepartmentofSocialMedicineandHealthServiceManagement，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing，400038，China

【Abstract】Objectives To understand the status and challenges in health management of the elderly of those confront primary health facilities in rural areas and to propose suggestions to improve it.MethodsStratified sampling method and a focus group discussion(FGD)were used to select study location and collect data，respectively.ResultsEight FGDs(48 persons)were conducted in two rural communities in Shapingba district in Chongqing.The results indicated that health status of the elderly residents in rural area was poor；the elderly had poor health literacy and urgent need of more health management.The primary health facilities faced the following challenges in health management for the elderly：1)the residents didn’t understand the health management for them and therefore they would not participate actively；2)the capacity of primary health facilities to carry out health management for the elderly was poor and the effect of health management was limited.ConclusionsIt’s urgent to strengthen construction of community health partnership across all sectors，innovate health education strategies and enlarge capacity building of primary healthcare facilities in order to provide better health management for the elderly in rural area.

【Key words】Rural area；Primary health facilities；The elderly；Health management

【基金項(xiàng)目】重慶市科委重慶市基礎(chǔ)與前沿研究計(jì)劃項(xiàng)目(cstc2014jcyjA10069)

【作者單位】1第三軍醫(yī)大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，重慶，400038

【通訊作者】李穎

【中圖分類號(hào)】R197.62

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.026

(收稿日期2015-12-07)(本文編輯楊婷婷)

·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·

2重慶城市管理職業(yè)學(xué)院，重慶，401331