翟敏，　張雪文，　王紅月，　黨蕊，　張書華，　包廣義

鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目認(rèn)知及現(xiàn)狀評價的實證研究

翟敏，張雪文，王紅月，黨蕊，張書華，包廣義

【摘要】目的了解鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的認(rèn)知、實施現(xiàn)狀的評價，分析存在問題，為項目在農(nóng)村地區(qū)的可持續(xù)發(fā)展提供對策建議。方法根據(jù)經(jīng)濟狀況分類，隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為樣本點，采用定性與定量相結(jié)合的研究方法，利用鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)期間，整群抽取300名鄉(xiāng)村醫(yī)生作為調(diào)查對象進行問卷調(diào)查，并選取鄉(xiāng)村醫(yī)生進行定性訪談。主要調(diào)查村衛(wèi)生室人力資源狀況，鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知、培訓(xùn)及對項目評價等。結(jié)果鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡44.02±11.02歲，大專及以下學(xué)歷占98.2%。村醫(yī)基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知平均分57.48±18.95，合格率40.8%；不同經(jīng)濟狀況鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.40，P=0.002)；鄉(xiāng)村醫(yī)生評價為好的項目是“預(yù)防接種、高血壓患者及2型糖尿病患者健康管理服務(wù)”。被調(diào)查的3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生對高血壓患者和重型精神病患者管理服務(wù)、傳染病報告和處理服務(wù)的評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=11.54，χ=8.17，χ=9.30)。84.4%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加過項目培訓(xùn)，對培訓(xùn)滿意率為51.0%。結(jié)論鄉(xiāng)村醫(yī)生對項目認(rèn)知得分較低，培訓(xùn)效果不理想；應(yīng)對評價較低的項目及存在問題進行有針對性的改進。

【關(guān)鍵詞】鄉(xiāng)村醫(yī)生；基本公共衛(wèi)生服務(wù)；認(rèn)知；實證研究

2009年國務(wù)院出臺新醫(yī)改方案，提出實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，我國現(xiàn)階段的基本公共衛(wèi)生均等化主要是通過國家確定若干基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目展開[1]。項目實施以來，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費逐年提高，基層公共衛(wèi)生人員數(shù)量有所增加，服務(wù)提供公平性有所改善，高血壓和糖尿病規(guī)范化管理改善明顯[2]。由于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟體制格局與政策慣性，我國城鄉(xiāng)之間獲得衛(wèi)生服務(wù)的機會、承擔(dān)的費用以及健康水平還存在較大差距。為提高對農(nóng)村地區(qū)實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目重要性的認(rèn)識，加快鄉(xiāng)村基本公共衛(wèi)生均等化推進，2010年衛(wèi)生部相繼頒布《關(guān)于做好農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》、《關(guān)于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見》，指出鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化是促進農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步開展的重要保障[3-5]。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要參與者，本研究通過對鄉(xiāng)村醫(yī)生的調(diào)查，了解他們對農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知、態(tài)度及實施現(xiàn)狀的評價，分析其中存在的問題，并提出針對性建議。

1對象與方法

1.1調(diào)查方法

采用定性與定量相結(jié)合的研究方法，按照經(jīng)濟狀況，將濟寧市各縣(區(qū))分為好、中、差3個等級，每個等級分別抽取1個樣本縣(區(qū))，然后再從3個樣本縣(區(qū))中各抽取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，選擇高新區(qū)某鎮(zhèn)(A)、曲阜市某鎮(zhèn)(B)、嘉祥縣某鎮(zhèn)(C)作為樣本點，利用鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)時間整群抽取300名鄉(xiāng)村醫(yī)生作為調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。并選取鄉(xiāng)村醫(yī)生進行定性訪談。

1.2調(diào)查內(nèi)容

在查閱文獻基礎(chǔ)上，設(shè)計調(diào)查問卷，通過預(yù)調(diào)查，最終確定問卷。主要調(diào)查內(nèi)容：鄉(xiāng)村衛(wèi)生室人力資源狀況，鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知、培訓(xùn)、現(xiàn)狀。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》11項內(nèi)容：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理，以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)結(jié)合，實際選擇前10類項目(除衛(wèi)生監(jiān)督管理)設(shè)計20個題目，對認(rèn)知每題回答正確計5分，錯誤計0分，滿分100分，大于60分為及格。發(fā)放問卷300份，回收292份，有效279份，A、B、C有效問卷分別為149、23、107份，有效問卷率95.5%。

1.3統(tǒng)計處理

數(shù)據(jù)錄入采用Epidata數(shù)據(jù)錄入軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0進行，采用描述性分析、方差檢驗、χ2檢驗等方法進行分析。

2結(jié)果

2.1鄉(xiāng)村醫(yī)生及村衛(wèi)生室基本情況

接受調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡44.02±11.02歲，最小年齡為23歲，最大年齡為70歲；平均年收入15 000元左右，71.1%鄉(xiāng)村醫(yī)生未實施養(yǎng)老保險，75.8%村衛(wèi)生室無支援醫(yī)務(wù)人員。村衛(wèi)生室的基本設(shè)備如床椅、聽診器、體溫計、血壓計、藥櫥柜等基本配齊。行醫(yī)方式中，以中醫(yī)為主占2.3%，西醫(yī)為主占60.2%，中西醫(yī)結(jié)合占37.6%。見表1。

表1　鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況　n(%)

2.2鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目相關(guān)知識的認(rèn)知情況

鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知得分為57.48±18.95分，合格率40.8%。方差分析結(jié)果顯示，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，見表2。

2.3鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施現(xiàn)狀評價

不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生對本地基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的“預(yù)防接種、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)”評價為“好”的比例較高，分別達60.7%、59.2%、54.8%。3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村醫(yī)對高血壓患者健康管理、重型精神病患者管理服務(wù)、傳染病報告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管的評價差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)情況

84.4%鄉(xiāng)村醫(yī)生參加了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)，培訓(xùn)方式以結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)為主(64.3%)，其他依次是網(wǎng)絡(luò)或視頻學(xué)習(xí)(23.6%)、專項培訓(xùn)班(21.4%)、以會議代培訓(xùn)(19.4%)等。培訓(xùn)效果中，滿意者占51.0%，認(rèn)為一般為40.2%，不滿意4.8%；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓(xùn)中針對傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)的相對少，分別為61.36%和43.4%。

表2　鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知比較

表3　鄉(xiāng)村醫(yī)生對目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施現(xiàn)狀評價的比較　n(%)

2.5鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

問卷調(diào)查顯示，67.7%(189/279)鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作中的主要問題是設(shè)備設(shè)施短缺，認(rèn)為專業(yè)知識缺乏、業(yè)務(wù)技術(shù)水平較低的分別為39.4%(110/279)、28.7%(80/279)。通過對部分鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談，反映較集中的問題如下。

2.5.1鄉(xiāng)村醫(yī)生實際用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作量與補助額度不成正比隨著農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的逐步推進，鄉(xiāng)村醫(yī)生在基層工作任務(wù)逐步加重，每年用于公共衛(wèi)生服務(wù)的工作時間占據(jù)了全年的大部分工作時間，但來源于政府的補助占個人收入的比例卻較低，經(jīng)濟條件較差地區(qū)政府補償?shù)?、拖欠、不到位現(xiàn)象較嚴(yán)重，不同經(jīng)濟條件地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資、晉升、保障(醫(yī)療、養(yǎng)老)待遇優(yōu)惠政策落實狀況有較大差別，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生切身利益，也影響了工作積極性。

2.5.2鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡偏大，對年輕人也缺乏吸引力鄉(xiāng)村醫(yī)生整體收入不高，甚至低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民平均收入，且工作量大，缺乏對年輕人吸引力，導(dǎo)致后續(xù)力量薄弱。

2.5.3健康檔案部分內(nèi)容設(shè)計繁瑣鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍認(rèn)為目前健康檔案部分內(nèi)容不實用，對檔案內(nèi)容項目的自身理解存在一定困難，農(nóng)村居民對某些公共衛(wèi)生服務(wù)項目重要性認(rèn)識程度不高，直接導(dǎo)致收集信息不真實，并且由于受行政干預(yù)、考核評價的影響，政府、醫(yī)療行政主管部門急于求成，基層為應(yīng)付檢查，投入大量精力在建檔、資料輸入工作，而健康檔案的利用和開發(fā)明顯不足，既影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，也影響農(nóng)村居民的配合與支持。

3討論

鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著廣大農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)及常見病、多發(fā)病的初級診治等基本醫(yī)療服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生整體業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平直接關(guān)系到農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，并與國家農(nóng)村衛(wèi)生政策能否落實息息相關(guān)。

本調(diào)查基于鄉(xiāng)村醫(yī)生視角，反映農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況及存在問題。3個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡、學(xué)歷、職稱分布基本一致，主要表現(xiàn)為年齡偏大，平均年齡為44.02±11.02歲，文化水平較低，均在大專及以下水平，且年收入較低，71.1%鄉(xiāng)村醫(yī)生無養(yǎng)老保險，整體收入、待遇水平與同地區(qū)其他務(wù)工、務(wù)農(nóng)人員相比無明顯優(yōu)勢。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生整體醫(yī)療技術(shù)水平低，待遇不高仍是較突出問題。84.4%的調(diào)查對象參加了各種形式的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的培訓(xùn)，但對培訓(xùn)效果滿意度較低，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目相關(guān)知識的平均得分、合格率較低，表明鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識不系統(tǒng)、不到位，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)濟狀況好的A鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生相關(guān)得分相對較高，鄉(xiāng)村醫(yī)生對本地基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的“預(yù)防接種服務(wù)、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)”評價為“好”的比例較高，對其他項目實施的現(xiàn)狀評價并不理想。3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村醫(yī)對高血壓患者健康管理、重型精神病患者管理服務(wù)、傳染病報告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管的評價差別有統(tǒng)計學(xué)意義，說明鄉(xiāng)村醫(yī)生對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知仍存在一些差距。各地某些項目開展取得的效果也有差異，分析認(rèn)為雖然調(diào)查樣本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施有統(tǒng)一的政策要求，但不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)在實施過程中因經(jīng)濟條件、管理力度等原因，導(dǎo)致項目在開展過程中表現(xiàn)出一些不同的問題，因此我們又進一步選取鄉(xiāng)村醫(yī)生進行定性訪談。針對本次調(diào)查研究，提出以下思考與建議。

3.1提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位吸引力

本次調(diào)查地區(qū)政府購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)力度逐年增加，但針對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍人才培養(yǎng)、待遇的政策推進、落實仍存在問題，建議加快探索將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社會保險體系的政策，所需經(jīng)費可由中央、地方財政和鄉(xiāng)村醫(yī)生按一定比例共同分擔(dān)，從而為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更優(yōu)惠的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保障等政策，同時進一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)的費用補貼力度和綜合舉措，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，穩(wěn)定現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍；另一方面，鼓勵和吸引醫(yī)務(wù)人員到基層工作，加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍充實、更新、優(yōu)化[6]。

3.2改進政府補償機制

目前的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費主要依靠中央和地方財政，在經(jīng)濟條件相對較差的區(qū)、縣，保證財政補貼及時到位仍有很大難度，難以適應(yīng)公共衛(wèi)生工作發(fā)展需要。建議調(diào)整兩級財政對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補償分擔(dān)比例，并適當(dāng)提高對經(jīng)濟條件相對較差地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補償水平[7-9]，切實保證經(jīng)費上的足額、及時、透明的支付，促進農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)順利發(fā)展。

3.3加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力培訓(xùn)

針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的培訓(xùn)在形式、方法上還有待于改進，建議修訂健康檔案內(nèi)容，增加實用性，尤其加強健康檔案收集、整理、管理的知識技能培訓(xùn)。

我國農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系起點低，需要一個循序漸進的過程，希望有關(guān)部門切實落實逐步推進的政策，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目深入民心，讓農(nóng)村居民切身體會到公共衛(wèi)生服務(wù)帶來的實惠效應(yīng)。

參考文獻

[1]楊青.促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的戰(zhàn)略選擇[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志，2010，1(1)：4-6.

[2]王芳，李永斌，丁雪，等.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施進展及公平性[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6(5)：9-14.

[3]翟敏，張雪文，許圓，等.農(nóng)村居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目認(rèn)知、滿意度及利用調(diào)查[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，33(4)：361-363.

[4]王偉，劉永紅，高日，等.深入推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理面臨的困境與對策研究[J].河北醫(yī)藥，2013，35(19)：3006-3007.

[5]于文藝，叢艷寶，王守玉，等.林甸縣實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的實踐與思考[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27(7)：42-44.

[6]張曉鳳，曹志輝，陶四海，等.河北省村衛(wèi)生室衛(wèi)生人力資源調(diào)查與分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(2)：117-118.

[7]宋俐，陳連生，王民生，等.江蘇省農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)政府購買現(xiàn)狀實證研究[J].中國公共衛(wèi)生管理，2014，30(1)：4-6.

[8]呂軍城，王在翔.我國農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀及優(yōu)化對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，31(2)：128-130.

[9]丁富軍，景琳，楊練，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本比較研究——以成都市為例[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(5)：356-358.

Empirical Research on Cognition and Evaluationof the Current Situation of Basic Public Health among Village Doctors

ZHAI Min，ZHANG Xuewen，WANG Hongyue，et al.

PublicHealthSchool，JiningMedicalUniversity，Jining，272067，China

【Abstract】ObjectivesTo analysis the cognition and evaluation of basic public health services among Jining village doctors，and advance the development of rural basic public health services.MethodsAccording to the multi-stage sampling method，three villages and towns were selected.Combination of qualitative and quantitative methods was adopted to investigate 300 village doctors with questionnaire and interview.ResultsThe average age of rural doctors was 44.02(11.02)，and doctors under college degree accounted for 98.2%.The average Score was 57.48±18.95，and the pass rate of 40.8% about cognition on basic public health service.There was statistical significance of village doctors’knowledge scores among different economic status township(F=6.40，P=0.002)；Vaccination，health management service for hypertension and type 2 diabetes were good project ranked by the rural doctors.There was statistically difference of evaluation on management of hypertension patients with severe mental illness and infectious disease reporting and management among 3 Township village doctors(χ=11.54，χ=8.17，χ=9.30).84.4% of village doctors attended training for basic public health services，and 51.0% village doctor satisfied with the effect.ConclusionsThe projects cognitive scores of village doctors were low and the effect of training was not ideal；the lower response evaluation of the project and the existing problems were targeted to improve.

【Key words】Village doctor；Basic public health services；Cognition；Empirical research

【基金項目】山東省高等學(xué)校人文社會科學(xué)研究項目(J14WG22)；濟寧市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(2012jnzh11)

【作者單位】濟寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東濟寧，272067

【中圖分類號】R197.62

【文獻標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.024

(收稿日期2015-08-08)(本文編輯楊婷婷)

·衛(wèi)生服務(wù)評價·