劉艷

【摘要】目的：規(guī)范醫(yī)用耗材管理，降低耗材成本，提高服務(wù)質(zhì)量。方法：以武漢某三甲醫(yī)院為例，分析全院及重點(diǎn)科室近五年醫(yī)用耗材的大幅增長(zhǎng)現(xiàn)狀、原因、影響及對(duì)策。結(jié)論：隨著醫(yī)改的逐步深化，傳統(tǒng)的以節(jié)約和降低耗材消耗的耗材管理方法已經(jīng)過(guò)時(shí)，過(guò)度強(qiáng)調(diào)節(jié)約成本會(huì)對(duì)患者的服務(wù)品質(zhì)造成不良影響。醫(yī)院需引進(jìn)科學(xué)的耗材成本管理方法。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)用耗材 三甲醫(yī)院 耗材管理

隨著國(guó)家“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的取消和公立醫(yī)院改革的深化，一方面，醫(yī)用耗材對(duì)患者負(fù)擔(dān)的影響日趨凸顯；另一方面，很多醫(yī)用耗材由于不能單獨(dú)收費(fèi)而給醫(yī)院帶來(lái)很大的成本管控壓力。近年來(lái)的醫(yī)用耗材的快速增長(zhǎng)蔓延之勢(shì)無(wú)疑對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制提出了新的考驗(yàn)。本文以武漢市某三甲醫(yī)院為例，闡述如何在新醫(yī)改的背景下加強(qiáng)醫(yī)用耗材的精細(xì)化量化管理，抑制其增速過(guò)快的勢(shì)頭。

一、某三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材過(guò)快增長(zhǎng)的表現(xiàn)

筆者選取武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院2011年-2015年財(cái)務(wù)報(bào)表作為主要數(shù)據(jù)來(lái)源，以醫(yī)療總支出和醫(yī)用耗材支出作為主要分析指標(biāo)。通過(guò)分析醫(yī)用耗材占醫(yī)療總支出中的比例、醫(yī)用耗材的增長(zhǎng)幅度以及典型科室的住院醫(yī)用耗材使用情況，說(shuō)明醫(yī)用耗材的增長(zhǎng)狀況及問(wèn)題。2011年-2015年，該三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材支出與醫(yī)療總支出每年均呈增長(zhǎng)之勢(shì)，醫(yī)用耗材支出占比也呈遞增趨勢(shì)，且醫(yī)用耗材的增幅遠(yuǎn)高于醫(yī)療總支出的增幅。在該院中，骨科和心胸外科兩個(gè)科室的住院醫(yī)用耗材使用量就占整個(gè)ZN醫(yī)院耗材使用量的近33%。從住院患者均次耗材費(fèi)用來(lái)看，骨科和胸外科的患者均次耗材超過(guò)1萬(wàn)元，是全院均次耗材費(fèi)用的4倍以上。

二、醫(yī)用耗材過(guò)快增長(zhǎng)的影響

（一）醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張

經(jīng)調(diào)研得知，患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲和過(guò)高最為不滿。以該三甲醫(yī)院2011年至2015年的數(shù)據(jù)為例，醫(yī)用耗材年消耗金額從10362萬(wàn)元上漲到39598萬(wàn)元，月消耗金額從863萬(wàn)元上升到3299萬(wàn)元，增長(zhǎng)比例高達(dá)282.14%（數(shù)據(jù)見(jiàn)表1）。目前該三甲醫(yī)院的醫(yī)用耗材收費(fèi)政策是根據(jù)耗材采購(gòu)價(jià)的不同加收3%-8%不等，如今醫(yī)用耗材的過(guò)快增長(zhǎng)，最終導(dǎo)致加成落到患者身上，加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無(wú)形中加劇了醫(yī)患對(duì)立，不利于醫(yī)患關(guān)系的緩解。

（二）增加醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

該三甲醫(yī)院的耗材管理是科室先使用，然后辦理入庫(kù)和出庫(kù)手續(xù)，這種管理辦法將產(chǎn)生大量的應(yīng)付款項(xiàng)游離于財(cái)務(wù)報(bào)表之外，使得負(fù)債信息失真，從而可能造成管理決策失誤，加大醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是高值耗材，由于其價(jià)值高昂，則更會(huì)導(dǎo)致該三甲醫(yī)院的高運(yùn)營(yíng)成本，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的成本則大大提高。僅2015年一年，涉及高值耗材成本無(wú)法收回的醫(yī)療糾紛就有20起，這給ZN醫(yī)院帶來(lái)了極大的損失。

（三）潛在管理風(fēng)險(xiǎn)增多

由于該三甲醫(yī)院缺乏專(zhuān)業(yè)的倉(cāng)儲(chǔ)管理人員和完善的信息系統(tǒng)，使得各管理流通環(huán)節(jié)中存在或多或少的風(fēng)險(xiǎn)隱患。采購(gòu)環(huán)節(jié)，由于臨床科室對(duì)醫(yī)用耗材的參與權(quán)力過(guò)大，可能使供應(yīng)商與科室之間存在不當(dāng)行為，從而使醫(yī)院利益受損。驗(yàn)收環(huán)節(jié)，可能造成把關(guān)不嚴(yán)，讓價(jià)高值低的材料進(jìn)入流通渠道，使醫(yī)療質(zhì)量受到影響，增大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本；倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)節(jié)，大量耗材分散儲(chǔ)存，監(jiān)管難以到位，可能使耗材流失；這些風(fēng)險(xiǎn)在管理環(huán)節(jié)監(jiān)督的缺失下，耗材耗用的越多，這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)就越多，給醫(yī)院帶來(lái)的危害也就越大。

三、醫(yī)用耗材大幅增長(zhǎng)的原因分析

（一）流程管理不到位

該三甲醫(yī)院的醫(yī)用耗材從請(qǐng)購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、領(lǐng)用到最后付款的整個(gè)流程都缺乏嚴(yán)密的管理。其具體表現(xiàn)在：①預(yù)算約束乏力。由于ZN醫(yī)院的預(yù)算僅僅停留在財(cái)務(wù)資金預(yù)算層面，相關(guān)預(yù)算只是一個(gè)收入框架預(yù)算，對(duì)于臨床科室層面的業(yè)務(wù)預(yù)算少有涉及或僅僅按一個(gè)固定的百分比預(yù)測(cè)其增長(zhǎng)幅度，因此預(yù)算對(duì)耗材的控制和約束力度很弱。②臨床科室在耗材的請(qǐng)購(gòu)和使用過(guò)程中擁有很大的裁量權(quán)，往往是先使用，后辦理入庫(kù)和出庫(kù)。這導(dǎo)致科室為了提高每月收支結(jié)余和獎(jiǎng)金，人為調(diào)整耗材出庫(kù)量，架空了績(jī)效考核機(jī)制。③設(shè)備處缺乏專(zhuān)人管理醫(yī)用耗材。目前該三甲醫(yī)院的耗材管理人員并不具備耗材管理相關(guān)知識(shí)，不能像藥品一樣由藥劑科專(zhuān)人負(fù)責(zé)。④高值耗材往往由耗材供應(yīng)商按科室需求直接供應(yīng)，跳過(guò)了該三甲醫(yī)院設(shè)備處。以上種種流程管理中暴露出來(lái)的問(wèn)題都說(shuō)明了該醫(yī)院醫(yī)用耗材的流程管理乏力，未能起到約束醫(yī)用耗材過(guò)快增長(zhǎng)的作用。

（二）耗材管理的信息平臺(tái)相對(duì)滯后

目前，該醫(yī)院現(xiàn)有的物流信息系統(tǒng)功能相對(duì)落后，只能單純反映耗材入庫(kù)、出庫(kù)和存貨情況，無(wú)法對(duì)醫(yī)用耗材特別是高值耗材進(jìn)行實(shí)時(shí)管理。即使該醫(yī)院籌劃推進(jìn)二級(jí)庫(kù)管理并制定了相應(yīng)的一些措施，但也只是頭痛醫(yī)頭，沒(méi)有系統(tǒng)的將耗材使用的請(qǐng)購(gòu)、審批、采購(gòu)和使用流程整合到一個(gè)管理平臺(tái)上，很難產(chǎn)生整體管理效應(yīng)。因而，滯后的信息基礎(chǔ)建設(shè)，嚴(yán)重制約了耗材管理的效率和水平。

（三）手術(shù)科室對(duì)醫(yī)用耗材的依賴(lài)性過(guò)強(qiáng)

從上表數(shù)據(jù)中可以看出，2013年-2015年，手術(shù)科室的耗材使用量是非手術(shù)科室耗材使用量的3-4倍，因此醫(yī)用耗材的過(guò)快增長(zhǎng)主要由手術(shù)科室的耗材大量使用所致。同時(shí)2013年-2015年手術(shù)科室的材料比持續(xù)上升，占總費(fèi)用的30%左右，而非手術(shù)科室僅占10%左右，因此，在醫(yī)療過(guò)程中，手術(shù)類(lèi)科室對(duì)醫(yī)用耗材的消耗大，增長(zhǎng)快。

四、加強(qiáng)醫(yī)用耗材成本控制的建議

（一）耗材控制，制度先行

醫(yī)院的醫(yī)用耗材品種繁雜、型號(hào)各異、價(jià)格不等、質(zhì)量難于掌控。因此，要有完善健全的耗材管理制度。建議可引入事前、事中控制和事后評(píng)價(jià)監(jiān)管機(jī)制。事前是指耗材的招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)要建立集中采購(gòu)控制制度和科學(xué)的供貨商評(píng)估和準(zhǔn)入制度。集中采購(gòu)可以提高醫(yī)院在與供應(yīng)商采購(gòu)合同談判中的議價(jià)能力；而科學(xué)的供貨商評(píng)估和準(zhǔn)入制度可以對(duì)于供貨商的資質(zhì)等做出明確的規(guī)定。事中指正確的績(jī)效導(dǎo)向，加強(qiáng)耗材成本的分析，對(duì)各臨床科室的成本控制情況進(jìn)行獎(jiǎng)懲并公示。事后評(píng)價(jià)和監(jiān)督指搜集臨床關(guān)于耗材使用的意見(jiàn)和建議，為耗材的選擇和購(gòu)買(mǎi)提供依據(jù)。

（二）通過(guò)DRGs核算規(guī)范醫(yī)療行為，從總量上控制耗材費(fèi)用

DRGs是一種根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞?。在這種支付方式下，醫(yī)療費(fèi)用的控制被轉(zhuǎn)移給醫(yī)院及醫(yī)生，醫(yī)院和醫(yī)生若想盈利，就必須以低于固定價(jià)格的成本來(lái)為患者提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院實(shí)施DRGs核算后必會(huì)將控制指標(biāo)分解到科室以及醫(yī)療組，醫(yī)生在診療及手術(shù)前必須從自身角度考慮費(fèi)用控制問(wèn)題和規(guī)范醫(yī)療行為，控制費(fèi)用的主角由患者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生，這對(duì)控制醫(yī)用耗材費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)將會(huì)有明顯效果。

（三）引入條形碼，建立高值耗材的條形碼管理流程

醫(yī)院可通過(guò)信息中心后臺(tái)建立耗材統(tǒng)一標(biāo)識(shí)碼，包括規(guī)格、價(jià)格等基本數(shù)據(jù)，把醫(yī)用耗材按品種分類(lèi)初始錄入，并分別設(shè)立固定和移動(dòng)條形碼掃描終端，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材的規(guī)范化、精細(xì)化管理。引入條形碼管理流程后，高值耗材的使用管理模式如下：購(gòu)進(jìn)耗材的合法性審核→虛擬入庫(kù)→打印虛擬入庫(kù)條形碼→根據(jù)實(shí)際使用情況掃描條形碼完成出庫(kù)和計(jì)價(jià)。這樣改變了科室人為控制成本的做法，從而提高耗材的監(jiān)管水平。

（四）成立耗材管理小組，對(duì)耗材實(shí)施常態(tài)化管理

由于該醫(yī)院高值耗材對(duì)醫(yī)用耗材增量影響最大，因此成立高值耗材管理小組就顯得尤為重要。管理小組應(yīng)由設(shè)備處分管院長(zhǎng)牽頭，多個(gè)行政部門(mén)參與配合。小組應(yīng)將醫(yī)院所有在用醫(yī)用耗材仔細(xì)梳理并甄別其使用效果，清退效果有限的耗材，從總量上控制價(jià)格和效果適中的耗材，并完全放開(kāi)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的耗材。此外，實(shí)施“一品雙規(guī)”制，同種耗材僅保留中檔和低檔兩種檔次。

綜上所述，該三甲醫(yī)院醫(yī)用耗材的支出在總支出中占據(jù)舉足輕重的地位，實(shí)施精細(xì)化管理是必然的選擇?？刂坪牟某杀静粌H能降低醫(yī)院成本，還能降低患者的均次費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。因此，該醫(yī)院必須要做好醫(yī)院耗材精細(xì)化管理工作，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展保駕護(hù)航。

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