李中凱，　潘雯，　廖原，　于愛平

新疆某二級醫(yī)院住院醫(yī)保定額管理模式探討

李中凱1，潘雯2，廖原2，于愛平1

【摘要】目的研究定點(diǎn)醫(yī)院如何科學(xué)、合理地用足用好各社保局分配的住院醫(yī)保定額。方法通過自身前后對比法和德爾菲法，對新疆某二級甲等綜合性醫(yī)院2011—2014年給各臨床科室二次分配和實(shí)際使用的住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的額度進(jìn)行對比，對醫(yī)院住院醫(yī)保定額管理與控制進(jìn)行相關(guān)分析和評價(jià)。結(jié)果定點(diǎn)醫(yī)院通過對住院醫(yī)保定額的二次分配，13%的臨床科室超出核定的額度，87%的臨床科室完成的額度控制在合理的區(qū)間。結(jié)論在定點(diǎn)醫(yī)院推廣住院醫(yī)保定額管理模式有效控制了住院醫(yī)療保險(xiǎn)定額的超支比例，提高了醫(yī)保基金的總額預(yù)算和總控成效，避免了定點(diǎn)醫(yī)院因住院醫(yī)保定額超支導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)保定額；分配管理

隨著全民醫(yī)保時(shí)代的全面發(fā)展，我國衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷向前推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用也呈現(xiàn)較快上漲的趨勢[1]，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長導(dǎo)致了人民群眾看病貴的現(xiàn)狀已經(jīng)成為不爭的事實(shí)和全社會(huì)共同關(guān)注的焦點(diǎn)。從之前的醫(yī)保支付方式帶來的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)看，按項(xiàng)目付費(fèi)是造成醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的重要原因[2]。近年來，烏魯木齊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用“總額預(yù)算、定額控制、超支分擔(dān)”的醫(yī)保支付方式，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(甲方)加強(qiáng)了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(乙方)醫(yī)保定額指標(biāo)的監(jiān)管，醫(yī)保住院定額是核定的次均住院費(fèi)用與核定收治醫(yī)?；颊叱鲈喝舜蝺身?xiàng)乘積所得的數(shù)值。甲方年終按照《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》對乙方全年醫(yī)療費(fèi)用中超定額部分的醫(yī)?；饘?shí)行分擔(dān)，這就造成乙方要承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院是醫(yī)療費(fèi)用的主要發(fā)生地，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的主力軍，其中醫(yī)保定額管理是醫(yī)院控費(fèi)的重要手段[3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何科學(xué)合理地使用各社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保住院定額，已經(jīng)成為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室(以下簡稱醫(yī)保辦)的工作從最初的政策咨詢、解決糾紛、辦理相關(guān)醫(yī)保手續(xù)，進(jìn)一步發(fā)展到對患者醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測、審核[4]。本文對新疆維吾爾自治區(qū)某二級醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門制定并實(shí)行醫(yī)保住院定額分配管理、制定獎(jiǎng)懲制度等舉措來合理控制住院醫(yī)保定額及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行探討。

1對象與方法

1.1研究對象

本文選取新疆維吾爾自治區(qū)某二級醫(yī)院的住院醫(yī)保定額為研究對象。該醫(yī)院成立于1984年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)于一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，醫(yī)院目前擁有440張開放床位，年門診量為21.65萬人次，出院1.05萬人次，是自治區(qū)、兵團(tuán)、烏魯木齊市、全疆異地醫(yī)保、全疆新農(nóng)合以及商業(yè)保險(xiǎn)的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，是烏魯木齊市120急救的院前急救站。本文選取該院報(bào)表管理系統(tǒng)中2011—2014年給各臨床科室二次分配烏魯木齊市醫(yī)保住院定額及實(shí)際使用醫(yī)保住院定額的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，對醫(yī)保定額進(jìn)行精細(xì)化、科學(xué)化管理。

1.2研究方法

采用自身前后對比法和德爾菲法，對新疆某二級甲等綜合性醫(yī)院2011—2014年給各臨床科室二次分配和實(shí)際使用的住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的額度進(jìn)行對比，對醫(yī)院住院醫(yī)保定額管理與控制進(jìn)行相關(guān)分析和評價(jià)。以2014年住院醫(yī)保定額分配和次均住院費(fèi)用核定進(jìn)行詳細(xì)說明，具體的定額核定方法分2步。

第1步，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調(diào)取并匯總2011—2013年期間3年各臨床科室實(shí)際產(chǎn)生的市醫(yī)保次均住院費(fèi)用X1、X2、X3，取均數(shù)X，即X=(X1+X3+X3)/3。第2步，在HIS系統(tǒng)中調(diào)取并統(tǒng)計(jì)2011—2013年各臨床科室3年實(shí)際出院人次的平均值，根據(jù)第1步給各臨床科室核定的5檔次均住院費(fèi)用，將每個(gè)臨床科室核定人次和次均住院費(fèi)用核定值的乘積Z值作為2014年該科室的住院醫(yī)保定額的下限。

2結(jié)果

2.12011—2013年市醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果

表1中X值為首次測算出的次均住院費(fèi)用，根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)社保局和烏魯木齊市社保局在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》中給該二級醫(yī)院核定的次均住院費(fèi)用為8 040元/人次，該院將這個(gè)核定值作為次均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)值，以X為出發(fā)點(diǎn)，本著“彈性核減、分檔核定、公平客觀”的原則，逐步建立精細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)工作的思路。在具體操作時(shí)傾斜優(yōu)勢學(xué)科發(fā)展和醫(yī)療純收入較高的科室，結(jié)合各臨床科室實(shí)際數(shù)據(jù)，內(nèi)部調(diào)整次均住院費(fèi)用核定值。調(diào)整的方式如下：對X>12 000元以上且住院費(fèi)用中材料比例和藥品比例較高的骨科體系、心血管內(nèi)科和神經(jīng)外科統(tǒng)一調(diào)低，下調(diào)成同一個(gè)核定值X=8 040元*130%；對10 000元

2014年醫(yī)保定額核定值分為上限和下限，下限值=Z(見表1)，根據(jù)《新疆基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》中規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年累計(jì)申報(bào)住院費(fèi)用超過年定額，且次均住院醫(yī)療費(fèi)用超過控制指標(biāo)的，經(jīng)專家委員會(huì)評估有效工作量后，超過年定額10%，由醫(yī)?；饘ΤР糠值?0%給予分擔(dān)；超過年定額20%部分，由醫(yī)?；饘ΤР糠值?0%給予分擔(dān)，對超過年定額10%以上部分，醫(yī)?；鸩挥璺謸?dān)。為了保證年底能將醫(yī)?；鹑拷Y(jié)回，因此將上限值核定比例確定為：上限值Z0= Z*1.09%(見表2)，區(qū)間[Z，Z0]就是各臨床科室2014年全年可使用的醫(yī)保定額區(qū)間。最后將各臨床科室的Z值和Z0值求和，得出該院全年的住院醫(yī)保定額區(qū)間，根據(jù)社保局給醫(yī)院核定的住院醫(yī)?？傤~對比，該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)控ICU的住院醫(yī)保定額、有影響力的優(yōu)勢學(xué)科和醫(yī)療純收入較高的臨床科室。

表1　 2011—2013年市醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)均值(即2014年核定值下限)　元

表2　2014年市醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)核定值上限　元

2.2次均住院費(fèi)用變化趨勢

烏魯木齊市社保局給該院的次均住院費(fèi)用核定值為8 040元，從表1可以看出，2011—2013年有大部分臨床科室的次均住院費(fèi)用超過了8 040元。圖1直觀地表達(dá)了2011—2014年市醫(yī)保各科室患者次均住院費(fèi)用的變化，從圖1可看出，2014年各臨床科室(除呼吸內(nèi)科、泌尿外科、普外科)市醫(yī)保住院患者次均住院費(fèi)用都呈現(xiàn)下降的趨勢，住院醫(yī)保定額管理由2014年開始執(zhí)行，根據(jù)前3年的數(shù)據(jù)測算，因此將前3年的數(shù)據(jù)作為參照值，對2014年的數(shù)據(jù)通過自身前后對比法得出該院的次均住院費(fèi)用呈持續(xù)遞減趨勢。

圖1　2011—2014年各科室醫(yī)保患者次均住院費(fèi)用變化趨勢圖

2.3醫(yī)保定額使用情況

將該院3年的醫(yī)保定額情況對比，從表3看出，2012年、2013年該院醫(yī)保住院患者醫(yī)保定額分別節(jié)余1 678 083元和2 322 019元，2014年度住院醫(yī)保定額雖超出市醫(yī)保給該院分配的核定值2 791 795元，但將超定額部分控制在合理區(qū)間范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)保定額有效使用。

表32012—2014年市醫(yī)保住院患者定額使用情況

元

3討論與建議

該院為了將社保局分配給醫(yī)院的年住院醫(yī)保定額經(jīng)費(fèi)用足、用好、用夠，二次分配了各科室的住院醫(yī)保定額、次均住院費(fèi)用、藥品比例和材料比例(外系科室和心血管內(nèi)科)，及時(shí)出臺(tái)了《醫(yī)院住院醫(yī)保定額運(yùn)行和次均住院費(fèi)用控制管理辦法》，以實(shí)現(xiàn)對住院醫(yī)保定額的有效利用和次均住院費(fèi)用的直接控制。2014年，該院各科室(除神經(jīng)外科、消化內(nèi)科、泌尿外科)市醫(yī)保次均住院費(fèi)用都呈現(xiàn)下降趨勢，有效改善了住院醫(yī)療費(fèi)用過快增長而導(dǎo)致使用住院醫(yī)保定額超支過多的局面。

3.1二次分配并分科核定，調(diào)控住院醫(yī)保定額和次均費(fèi)用

定點(diǎn)醫(yī)院為了最大限度地降低醫(yī)保定額超支所帶來的分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，將住院醫(yī)保定額分科核定，并提交醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)討論，本著住院費(fèi)用控制和收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化的原則，以鼓勵(lì)和引導(dǎo)臨床科室發(fā)展醫(yī)療新技術(shù)、開展新業(yè)務(wù)、提高醫(yī)療純收入為前提，通過與各臨床科室簽訂《住院醫(yī)保定額運(yùn)行協(xié)議書》，明確各科室的住院醫(yī)保定額區(qū)間和次均費(fèi)用核定值，努力實(shí)現(xiàn)控制住院醫(yī)?？偠~和次均費(fèi)用為核心的“雙控”工作成效。

3.2建立獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰機(jī)制，控制住院醫(yī)保定額區(qū)間

該院建立了住院醫(yī)保定額運(yùn)行的獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰機(jī)制，旨在引導(dǎo)各臨床科室合理控制好住院醫(yī)保定額的左右區(qū)間。對未完成分配醫(yī)保定額的科室，進(jìn)行考核定額未完成率，將該季度的月平均績效乘以定額未完成率所得的金額作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，在科室績效中暫預(yù)留，等后面季度完成前面的定額量，醫(yī)院將即時(shí)補(bǔ)發(fā)，對未完成者不予補(bǔ)發(fā)。從表3來看，該院2014年實(shí)際使用的醫(yī)保定額超出市醫(yī)保分配的核定值，超出年定額9.37%，符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中合理超定額10%以內(nèi)不予分擔(dān)的政策區(qū)間。對超定額率10%以外的科室，一方面提高收治醫(yī)?；颊呷朐褐羔?，另一方面下調(diào)次均住院費(fèi)用核定值，有效管控了住院醫(yī)保定額結(jié)余和超支比例過大的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3制定考核與防范措施，過程監(jiān)管住院醫(yī)保定額

醫(yī)院作為醫(yī)保基金支出的守門人，醫(yī)保辦必須按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度嚴(yán)格稽核各科室醫(yī)保定額和基金的使用情況[5]。該院通過事前制定住院醫(yī)保定額分配方案，事中過程監(jiān)管與考核，每月初對各科室上一個(gè)月的醫(yī)保費(fèi)用和定額使用額度分析、評價(jià)，書面反饋至各科室。醫(yī)保辦對超定額的科室進(jìn)行常態(tài)化重點(diǎn)監(jiān)控，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策現(xiàn)場講解和指導(dǎo)，督促科室主任制定應(yīng)對措施并持續(xù)改進(jìn)，真正實(shí)現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預(yù)期目標(biāo)[6]。

3.4科學(xué)核算醫(yī)保定額，探索定額分配路徑

國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)院的運(yùn)行中，因疾病的類別及病情的嚴(yán)重程度不同，在實(shí)際操作中，醫(yī)院往往不得不承擔(dān)超費(fèi)用定額的經(jīng)濟(jì)損失風(fēng)險(xiǎn)[7]。“定額分配控制”是一把雙刃劍，它在控制費(fèi)用上具有積極的成效，但是處理不好也會(huì)給醫(yī)院發(fā)展帶來諸多的負(fù)面效應(yīng)[8]。醫(yī)院需要探索更加科學(xué)、合理的分配路徑來確定各科室住院醫(yī)保定額和次均住院費(fèi)用的核定值，開展最優(yōu)分配路徑研究，根據(jù)科室業(yè)務(wù)和學(xué)科發(fā)展實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整，盡可能做到核算結(jié)果讓臨床科室和醫(yī)保醫(yī)師滿意。

3.5引入醫(yī)保智能軟件，全程監(jiān)控診療行為

在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入醫(yī)保智能監(jiān)管軟件，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保醫(yī)師有無違規(guī)使用醫(yī)保限制性藥品、有無串換醫(yī)保診療項(xiàng)目、有無使用超出《醫(yī)保目錄》的診療項(xiàng)目和藥品、有無出院帶檢查及化驗(yàn)和治療、是否超出執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)、是否存在超量和超前開藥、是否對高值耗材及各類貴重藥品和蛋白制劑按照流程審批使用、是否精準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議等多個(gè)方面。

通過醫(yī)保智能軟件過程監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的長期、臨時(shí)醫(yī)囑，及時(shí)傳遞醫(yī)保新政策、提示次均住院費(fèi)用和住院醫(yī)保定額已用額度。引導(dǎo)科室積極降低藥品和耗材比例，建立合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，并達(dá)到控費(fèi)的目的[9]。醫(yī)保智能審核既能幫助醫(yī)院醫(yī)保管理者方便靈活地管控醫(yī)保定額，又能加快分析反饋數(shù)據(jù)的速度，它還能在出現(xiàn)問題時(shí)幫助找出發(fā)生問題的可能原因[10]，極大地提升了醫(yī)院醫(yī)保定額運(yùn)行的信息化管理水平和精細(xì)化管理能力。

參考文獻(xiàn)

[1]楊玉婷，姚文華，項(xiàng)耀鈞，等.我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(4)：342-344.

[2]謝春艷，胡善聯(lián)，孫國楨，等.我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的探索與經(jīng)驗(yàn)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(5)：27-29.

[3]李冬梅，哈勵(lì)遜.國際和平醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的做法與體會(huì)[J].中國誤診學(xué)雜志，2006，13(6)：2538-2539.

[4]姚迎.加強(qiáng)醫(yī)保管理，建立醫(yī)院控費(fèi)機(jī)制——南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)踐[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25(2)：9-11.

[5]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對策[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，32(2)：93-95.

[6]鄭彥如，肖良成.建立全員參與的定點(diǎn)醫(yī)院控費(fèi)機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010(7)：49-51.

[7]夏蘇建.定額結(jié)算下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用補(bǔ)償效果分析[J].中國醫(yī)院管理，2005，25(4)：27.

[8]王昌明，彭羚，范樂勇.定額結(jié)算下醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間良性互動(dòng)關(guān)系的構(gòu)建及成效分析[J].醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，17(9)：43-45.

[9]劉月輝，關(guān)兵，陶琳，等.單病種醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保定額比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(6)：109-111.

[10]黃晶晶，郭文明.醫(yī)院醫(yī)保分科定額管理中的數(shù)據(jù)挖掘研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30(3)：53-54.

Discussion of One Secondary Hospital Medical Insurance Quota Management Mode in Xinjiang

LI Zhongkai，PAN Wei，YU Aiping，et al.

TheXinjiangUygurAutonomousRegionPeople’sHospital，Urumqi，830001，China

【Abstract】Objectives To find a way of using the allocation of medical insurance from Social Security Bureau scientifically and rationally.MethodsBy Delphi method and the comparison method of past and present，the secondary distribution to practical use of hospitalization insurance fund amount to clinical departments were compared in a second level grade a comprehensive hospital in Xinjiang during 2011-2014，and relative analysis and evaluation were made about hospitalization medical insurance quota management and control.ResultsThrough the secondary allocation of hospital medical insurance quota，13% clinical departments exceeded the quota of the allocation and 87% of them controlled the allocation in a reasonable interval.ConclusionsIn designated hospital，the promotion of medical insurance quota management mode can effectively control the overspending proportion of hospitalization insurance，improve the effect of total budget and control，and greatly reduce the economic risk of the designated hospital for overspending medical insurance quota.

【Key words】Hospital；Health care quota；Quota management

【基金項(xiàng)目】新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院科研項(xiàng)目(20150116)

【作者單位】1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830001

【通訊作者】于愛平

【中圖分類號】R197.323

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.025

(收稿日期2015-08-18)(本文編輯喬巖)

·衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)·

2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆烏魯木齊，830054