劉晶晶　王衛(wèi)正

[摘 要] 目的：分析右美托咪定減輕骨科下肢手術(shù)止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷的作用。方法：擬在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉下行下肢手術(shù)患者120例，隨機分為右美托咪定組（A組）和對照組（B組）。完成腰硬聯(lián)合麻醉穿刺后，A組在10min內(nèi)靜脈給予負(fù)荷劑量1μg/kg 右美托咪定并給予0.5μg/kg .h 維持至手術(shù)結(jié)束；對照組則給予同等劑量的生理鹽水。分別觀察兩組患者上止血帶前（T0）、止血帶充氣10min（T1）、止血帶充氣30min（T2） 止血帶充氣60min（T3）、止血帶充氣90min（T4）、松止血帶后10min（T5）、松止血帶后30min（T6）、松止血帶后60min（T7）的BP、HR，根據(jù)MAP、HR變化來評估患者止血帶疼痛程度，并分別于T0、T5、T6、T7采用酶聯(lián)免疫吸附試驗方法檢測患者靜脈血中丙二醇（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）以及炎癥因子TNF-α和IL-8的水平。結(jié)果：兩組患者T0時刻MAP、HR 、MDA、 SOD 、TNF-α和IL-8相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T1～T5時刻，A組的MAP、HR明顯低于B組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，T5～T7時刻A組SOD明顯高于B組，MDA 、TNF-α和IL-8均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：右美托咪定不僅能夠減輕止血帶疼痛，而且能夠通過抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)來減輕止血帶誘發(fā)的肢體缺血再灌注損傷。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；骨科；缺血再灌注損傷；氧化應(yīng)激反應(yīng)；炎癥反應(yīng)

中圖分類號：R614 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-034-03

DOI：10.11876/mimt201603013

下肢大血管較多，血供豐富，骨科手術(shù)中常出現(xiàn)大量出血，不僅不利于術(shù)中操作而且會影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。止血帶能夠有效減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，廣泛應(yīng)用于骨科上、下肢手術(shù)中[2]。但是止血帶充氣后可引起止血帶疼痛反應(yīng)，并且減少肢體的血供引起肢體組織缺血，當(dāng)恢復(fù)供血時，則容易引起缺血再灌注損傷，繼發(fā)機體氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，加劇患者原發(fā)疾病的損傷并引起患者其他臟器損傷甚至威脅患者生命[3]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制炎癥反應(yīng)等作用。研究表明，右美托咪定可通過調(diào)節(jié)免疫功能，減少機體的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，減少多種臟器的缺血再灌注損傷[4]。本研究將探討分析右美托咪定在減輕骨科下肢手術(shù)止血帶誘發(fā)肢體缺血再灌注損傷的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年4月至10月在腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢骨科手術(shù)患者120例，ASA I～III級，20～60歲，隨機分為右美托咪定組（A組）和對照組（B組），每組60例。排除嚴(yán)重心臟、肺部疾病、肝腎功能不全及其他重要臟器功能障礙者，并排除精神病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病及急診患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，清醒入室后面罩吸氧2L/min，開放上肢外周靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏氧保護度，局麻下行橈動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。所有患者取側(cè)臥位且患側(cè)肢體在下，L1～L2間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，當(dāng)硬膜外穿刺針穿破黃韌帶負(fù)壓消失后取腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后注入0.5%的鹽酸布比卡因2mL，取出腰麻針并向硬膜外間隙頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm，固定后取平臥位，控制患者麻醉平面在T10以下，并采用20G留置針行患側(cè)肢體股靜脈穿刺固定，用肝素封管備用。A組在10min內(nèi)靜脈給予負(fù)荷劑量1μg/kg 右美托咪定并給予0.5μg/kg .h

維持至手術(shù)結(jié)束；B組則給予同等劑量的生理鹽水。兩組患者給予右美托咪定或生理鹽水10min后，將止血帶固定在大腿的中上1/3處，壓力設(shè)置為術(shù)前收縮壓加100mmHg，根據(jù)手術(shù)時間調(diào)整止血帶使用時間，維持60min后放松10min 。分別觀察兩組患者上止血帶前（T0）、止血帶充氣10min（T1）、止血帶充氣30min（T2） 止血帶充氣60min（T3）、止血帶充氣90min（T4）、松止血帶后10min（T5）、松止血帶后30min（T6）、松止血帶后60min（T7）的MAP、HR，根據(jù)MAP、HR變化來評估患者止血帶疼痛程度，并分別于T0、T5、T6、T7采用酶聯(lián)免疫吸附試驗方法檢測患者靜脈血中丙二醇（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）以及炎癥因子TNF-α和IL-8的水平。根據(jù)術(shù)中的情況給予麻黃堿、阿托品等藥物維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，并保持呼吸道通暢使SPO2維持在95%以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者一般情況（年齡、性別、體重指數(shù)、止血帶平均使用時間）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中不同時間點MAP、HR情況比較

兩組患者T0時刻MAP、HR相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T1～T5時刻，A組的MAP、HR明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，T6～T7時刻MAP、HR相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者不同時間點MDA、SOD以及炎癥因子TNF-α和IL-8表達水平變化情況

兩組患者T0時刻MDA、 SOD 、TNF-α和IL-8相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T5-T7時刻A組SOD明顯高于B組，MDA 、TNF-α和IL-8均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討論

止血帶廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)中。止血帶疼痛常表現(xiàn)為止血帶下面及肢體遠端燒灼感、痙攣性疼痛等不適，使患者疼痛煩躁不安繼而引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定甚至引起患者躁動，而這種止血帶疼痛是常規(guī)局麻藥以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥無法控制的[5-6]。止血帶疼痛會導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，血壓、心率持續(xù)升高，不僅會影響手術(shù)進行，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生心腦血管意外，松止血帶5～10min后患者的血流動力學(xué)會逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)。本研究中T1～T5時刻，A組的MAP、HR明顯低于B組，T6～T7時刻MAP、HR相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是由于右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)作用 [7-9]。

良好的血液循環(huán)是機體組織正常代謝功能維持的保證，各種原因?qū)е陆M織器官缺血就可能導(dǎo)致組織發(fā)生缺血性損傷，當(dāng)恢復(fù)血流灌注后組織細胞代謝功能破壞會加重，這種血液灌注后缺血性損傷進一步加重的現(xiàn)象即為缺血再灌注損傷。使用止血帶后患肢血供減少處于缺血狀態(tài)，細胞缺氧磷酸化合物分解引起代謝產(chǎn)物大量蓄積。當(dāng)血流恢復(fù)后機體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生的大量氧自由基與細胞膜上的不飽和脂肪酸作用產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物，損傷細胞和線粒體的功能，脂質(zhì)過氧化物不穩(wěn)定易降解成MDA而釋放入血液中造成遠隔器官的損害[10]。

SOD是抗氧化酶體系中最重要的活性物質(zhì)，能夠有效清除氧自由基[11]。在本研究中T5～T7時刻A組SOD明顯高于B組，MDA低于B組，表明右美托咪定能有效地減輕由于缺血再灌注損傷引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕MDA對機體的創(chuàng)傷損害，這和秦智剛[12]和Koca

等[13]研究結(jié)果一致。

缺血再灌注損傷的另一重要機制即炎癥，在機體發(fā)生氧化印記過程中也常伴有炎癥反應(yīng)發(fā)生，大量炎癥因子釋放入血液中引起炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，進而引起缺血再灌注損傷。缺血再灌注損傷過程出現(xiàn)最早、最敏感的炎癥因子有TNF-α，其可以損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致血管壁的通透性增加，進而引起其他炎癥因子大量釋放[14]。IL-8是中性粒細胞介導(dǎo)的主要炎癥因子，能夠與中性粒細胞的表面特異性受體結(jié)合，形成大量氧自由基，引起組織細胞及遠隔器官損傷[15]。本研究中T5～T7時刻A組TNF-α和IL-8均低于B組，表明右美托咪定具有抗炎和保護臟器的作用，可有效防止止血帶所引起的缺血再灌注損傷。

參 考 文 獻

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