李娜，趙春光，張桂香（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南長(zhǎng)沙410008）

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急性胰腺炎患者應(yīng)用三腔營(yíng)養(yǎng)管與螺旋胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果觀察

李娜，趙春光，張桂香
（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南長(zhǎng)沙410008）

摘要：目的 探討急性胰腺炎（AP）患者應(yīng)用三腔營(yíng)養(yǎng)管與螺旋胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。方法 選取73例自2013年10月-2015年6月該院收治的AP患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中42例使用三腔營(yíng)養(yǎng)管予以早期營(yíng)養(yǎng)，31例使用螺旋胃管予以早期營(yíng)養(yǎng)，對(duì)比兩種管路在頭72 h內(nèi)的胃殘余量、反流誤吸的發(fā)生率、堵管率、移位率、喂養(yǎng)不耐受、患者不適程度以及是否達(dá)到最終喂養(yǎng)目標(biāo)等方面是否存在差異。結(jié)果 三腔營(yíng)養(yǎng)管在胃殘余量、反流誤吸率、喂養(yǎng)不耐受以及最終達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面對(duì)比螺旋胃管組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在堵管率（三腔管胃管端）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 三腔營(yíng)養(yǎng)管對(duì)比螺旋胃管在AP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于無(wú)禁忌胰腺炎患者應(yīng)優(yōu)先選用作為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路。

關(guān)鍵詞：急性胰腺炎；三腔喂養(yǎng)管；螺旋胃管；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化內(nèi)科的常見病，多繼發(fā)于膽道結(jié)石、高脂血癥、酒精濫用、藥物以及自身免疫系統(tǒng)疾病等。近年來(lái)發(fā)病率有所上升，英國(guó)最近報(bào)道，AP發(fā)病率從1999年的27.6/10萬(wàn)增加到2010年的36.4/10萬(wàn)，平均每年增加2.7%［1］，患者整體預(yù)后相對(duì)較差，近年來(lái)所有住院AP患者的死亡率從4.3%減少到3.3%，而急性重癥胰腺炎的死亡率從18.5%減少到13.3%［2］。而早期給予患者適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于改善患者的預(yù)后［3］。在2013年以前，我院臨床上多采用螺旋胃管放置于幽門后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以達(dá)到早期營(yíng)養(yǎng)的目的，但是難以解決患者反流誤吸的問題，2013年以后，我院采用胃鏡下幽門后放置三腔營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療方案，以同時(shí)達(dá)到行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和減少患者發(fā)生胃潴留和反流誤吸的目的，但三腔管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，放置難度較大，對(duì)患者的刺激也較明顯。本文旨在對(duì)比在AP患者早期營(yíng)養(yǎng)策略中使用三腔營(yíng)養(yǎng)管和螺旋胃管的優(yōu)勢(shì)與不足。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2013年10月-2015年6月湘雅醫(yī)院消化內(nèi)科收治的AP患者73例，無(wú)其他嚴(yán)重的肝、心、腎等重要臟器疾病，無(wú)重大手術(shù)史及藥物過敏史；胰腺炎發(fā)病后無(wú)超過24 h的嚴(yán)重器官功能障礙；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者中途要求轉(zhuǎn)院或者放棄治療等造成的數(shù)據(jù)丟失。將其分為三腔營(yíng)養(yǎng)管組（n=42）和螺旋胃管組（n=31）。73位患者的性別、平均年齡和體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)檢驗(yàn)，性別、平均年齡和BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 置管方法

如醫(yī)生團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者無(wú)迫切的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求，均先行嘗試盲插置入營(yíng)養(yǎng)管路，留置＞12 h后行超聲或者腹平片予以確認(rèn)管路位置，若管路位置不理想則在內(nèi)鏡指導(dǎo)下調(diào)整管路到位。

1.3 管路評(píng)價(jià)

1.3.1 盲插成功率 所有管路均由同一人按1.2所示置管方法放置并評(píng)價(jià)，如超聲或腹平片提示放置到位則視為徒手盲插成功，統(tǒng)計(jì)螺旋胃管以及三腔營(yíng)養(yǎng)管徒手盲插的成功例數(shù)并分別計(jì)數(shù)，統(tǒng)計(jì)兩者盲插成功率。

1.3.2 移位率 管路放置到位后，于患者鼻端標(biāo)記管路深度后每6 h復(fù)查管路深度，如管路上滑＜10 cm則及時(shí)徒手重置并行影像學(xué)檢查（超聲或者腹平片）予以確定管路重新放置到位，視為未出現(xiàn)移位；如超過10 cm視為管路嚴(yán)重移位并在內(nèi)鏡指導(dǎo)下重新予以置入并計(jì)數(shù)計(jì)算移位率，對(duì)于置入三腔營(yíng)養(yǎng)管的患者，在三腔營(yíng)養(yǎng)管胃管端予以持續(xù)負(fù)壓引流。

1.3.3 堵管率以及患者對(duì)管路的不適程度 對(duì)于置入三腔管的患者，如胃管端或空腸管端出現(xiàn)明顯阻塞，予以氣體、液體沖擊、導(dǎo)絲疏通均無(wú)法再通視為堵管并分別計(jì)數(shù)以及計(jì)算平均堵管時(shí)間，對(duì)于置入螺旋胃管的患者，空腸管端出現(xiàn)明顯阻塞，予以液體沖擊以及導(dǎo)絲疏通均無(wú)法再通視為堵管并計(jì)數(shù)以及計(jì)算平均堵管時(shí)間。

患者對(duì)管路的不適程度以1～5為分?jǐn)?shù)等級(jí)，要求患者自行對(duì)管路的不適程度予以評(píng)分，1分為無(wú)明顯不適，5分為完全無(wú)法忍受，需要鎮(zhèn)痛治療。

1.3.4 Ranson評(píng)分 是根據(jù)AP患者入院至48 h的病情的變化，對(duì)患者進(jìn)行胰腺炎危重程度的評(píng)分。具體評(píng)分方法見表2。

1.3.5 兩組患者Ranson評(píng)分比較 三腔營(yíng)養(yǎng)管組評(píng)分為（2.24±0.60），螺旋胃管組評(píng)分為（2.11±0.70），經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者Ranson評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.13，P＞0.05）。

1.4 營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)價(jià)方法

表1 兩組患者基本資料比較

表2 Ranson評(píng)分細(xì)則

1.4.1 胃殘余量測(cè)定 管路放置到位后即可按照醫(yī)囑勻速行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后每3 h暫停喂養(yǎng)，患者取頭高30°臥位，用注射器連接患者的胃管回抽，所抽出的胃內(nèi)容物的量即為胃殘余量，收集并計(jì)算患者開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的前72 h內(nèi)的平均胃殘余量。1.4.2反流誤吸率 以下3種情況視為嚴(yán)重的反流誤吸：①患者如出現(xiàn)明顯的口腔以及咽喉內(nèi)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液殘留；②患者吸痰時(shí)出現(xiàn)明顯的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液被吸出；③患者嗆咳或吐痰時(shí)出現(xiàn)明顯的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

1.4.3 喂養(yǎng)不耐受 如果患者出現(xiàn)明顯的腹脹，腹瀉以及其他的不耐受癥狀需要調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飼養(yǎng)種類或者飼養(yǎng)速度，甚至聯(lián)合應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)，視為營(yíng)養(yǎng)不耐受計(jì)數(shù)并且計(jì)算不耐受的比率。

1.4.4 喂養(yǎng)達(dá)標(biāo) 在開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，由醫(yī)生團(tuán)隊(duì)確定患者預(yù)定的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)值，在72 h后判斷患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量和種類是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)并分別計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管路系統(tǒng)評(píng)價(jià)

對(duì)兩種管路患者盲插成功率進(jìn)行估計(jì)，三腔營(yíng)養(yǎng)管患者盲插成功率為66.7%，螺旋胃管患者盲插成功率為83.9%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，盲插成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.74，P＞0.05）；對(duì)兩組管路的移位率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三腔營(yíng)養(yǎng)管患移位率為31.0%，螺旋胃管患者移位率為6.5%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，移位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.56，P＜0.05），考慮可能與管路直徑不同有關(guān)，并對(duì)所有明顯移位的管路在內(nèi)鏡下進(jìn)行了重置，另外，在重置管路的過程中發(fā)現(xiàn)，需要管路重置的患者，其胃鏡下消化道黏膜受損程度往往較不需重置管路患者重。對(duì)兩種管路的堵管率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三腔管胃管端堵管率為0.0%，螺旋胃管堵管率為9.7%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.24，P＜0.05）；三腔管空腸管端堵管率為14.3%，螺旋胃管堵管率為9.7%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.35，P＞0.05）。見表3。

2.2 患者不適程度

患者對(duì)于兩種管路的不適程度得分的比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.16，P＜0.05）。見表4。

2.3 營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)價(jià)

2.3.1 胃殘余量測(cè)定 分組測(cè)量了兩組患者管路置入后每4 h的胃殘余量并計(jì)量，經(jīng)t檢驗(yàn)，胃殘余量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5及附圖。

2.3.2 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)價(jià) 對(duì)置入兩種管道的患者反流誤吸率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三腔營(yíng)養(yǎng)管患者的誤吸率為35.5%，螺旋胃管患者的誤吸率為48.8%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，反流誤吸率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.50，P＜0.05）；對(duì)置入兩種管路的患者不耐受率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三腔營(yíng)養(yǎng)管患者的不耐受率為7.1%，螺旋胃管患者的不耐受率為16.1%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，不耐受率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.48，P＞0.05），對(duì)于不耐受的患者，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)均及時(shí)給予醫(yī)療干預(yù)；對(duì)兩組患者的喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三腔營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率為95.2%，螺旋胃管患者喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率為96.8%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.89，P＜0.05），但90.0%以上的患者均達(dá)到了預(yù)定的喂養(yǎng)目標(biāo)。見表6。

表3 兩種管路效果比較%

表4 兩種管路患者不適程度的比較（分±s）

表4 兩種管路患者不適程度的比較（分±s）

組別 不舒適程度評(píng)分 t值 P值三腔營(yíng)養(yǎng)管組（n=42） 3.02±0.16 -4.16 0.001螺旋胃管組（n=31） 2.13±0.13

表5 兩種管路患者胃殘余量的比較（ml±s）

表5 兩種管路患者胃殘余量的比較（ml±s）

組別 胃殘余量 t值 P值三腔營(yíng)養(yǎng)管組（n=42） 97.42±57.11 5.59 0.000螺旋胃管組（n=31） 44.29±20.14

附圖 兩組患者胃殘余量的比較

表6 兩種管路患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)價(jià)比較 %

3 討論

對(duì)AP患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前已被證實(shí)可以改善患者預(yù)后，因其可以在一定程度上降低患者胃潴留的發(fā)生率，減少患者出現(xiàn)反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但使用何種劑型以及何種腸內(nèi)喂養(yǎng)方式目前尚有爭(zhēng)論［4］。盡管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施難度要大于胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)給患者帶來(lái)更低的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［5］。

在管路的營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)價(jià)方面，三腔營(yíng)養(yǎng)管在胃殘余量、反流誤吸率以及喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率方面對(duì)比螺旋胃管差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，由于三腔營(yíng)養(yǎng)管在具備空腸管開口的同時(shí)，存在胃端的多個(gè)開口（7 mm×5個(gè)），可以在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)最大限度地持續(xù)引流胃內(nèi)容物。因此，在胃殘余量方面對(duì)比螺旋胃管有著極大優(yōu)勢(shì)，而GUILLOU等［6-7］發(fā)現(xiàn)，胃殘余量和患者反流誤吸的發(fā)生率密切相關(guān)，因而胃殘余量的減少也降低了患者反流誤吸的發(fā)生率，這一點(diǎn)本研究中也得到了證實(shí)。同時(shí)，由于患者胃內(nèi)容物得到了充分引流從而降低了胃潴留的發(fā)生率，從而使得膽汁的分泌更加貼近生理分泌而減少了對(duì)上消化道的刺激尤其是對(duì)食道的刺激［8］，在患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性方面，三腔胃管對(duì)比螺旋胃管差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在堵管率的對(duì)比上，螺旋胃管和三腔營(yíng)養(yǎng)管空腸端的堵管率大致相當(dāng)，而三腔營(yíng)養(yǎng)管的胃管端的堵管率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于螺旋胃管，分析管路結(jié)構(gòu)可發(fā)現(xiàn)，三腔營(yíng)養(yǎng)管的胃管端開口更大更多，內(nèi)徑也更粗，一旦空腸端被堵塞無(wú)法給予營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，可臨時(shí)使用胃管端作為營(yíng)養(yǎng)、水及藥物通道。因此，在針對(duì)胰腺炎患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，三腔營(yíng)養(yǎng)管的營(yíng)養(yǎng)學(xué)意義較螺旋胃管更高。

而在管路的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方面，螺旋胃管在患者不適程度以及管路移位率方面對(duì)比三腔營(yíng)養(yǎng)管均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。通過分析管路結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，由于三腔管需要同時(shí)容納胃管、空腸管以及平衡管，后部外徑Φ=5.9 mm，對(duì)比螺旋胃管外徑Φ≈2.9 mm明顯增寬，而三腔營(yíng)養(yǎng)管增大的管路在鼻-喉部較螺旋胃管摩擦更大，給患者帶來(lái)了更大的刺激和不適感，甚至出現(xiàn)部分欠合作的患者試圖自行拔管，因而加大了臨床工作難度。同時(shí)由于三腔管的管徑更粗，對(duì)患者鼻-喉部的摩擦以及刺激更大，引起患者消化道肌肉逆向運(yùn)動(dòng)的可能更大，三腔營(yíng)養(yǎng)管的移位風(fēng)險(xiǎn)相比螺旋胃管更高。因此，需要醫(yī)務(wù)人員予以更密切的關(guān)注以及更及時(shí)的處理。

值得注意的是，兩種管路在徒手盲插的成功率方面并未體現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，大致與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療結(jié)構(gòu)的盲插成功率相當(dāng)［9］。但是螺旋胃管在臨床工作中徒手盲插難度較三腔營(yíng)養(yǎng)管更低也更易于掌握，操作時(shí)間相對(duì)也較短［10］。通過分析兩種管路的材質(zhì)發(fā)現(xiàn)，螺旋胃管的導(dǎo)絲為編織鋼絲導(dǎo)絲，材質(zhì)較柔韌，在過喉-食道-胃過程中可以給管腔更有效的支撐，而當(dāng)退出導(dǎo)絲后管腔較三腔營(yíng)養(yǎng)管更為柔軟。當(dāng)盲插至胃部分退出導(dǎo)絲后，螺旋胃管形成自然螺旋可以更好的模擬食糜，隨著胃腸蠕動(dòng)逐步向下深入至十二指腸以及空腸［11］；而三腔營(yíng)養(yǎng)管的導(dǎo)絲為彈簧鋼絲導(dǎo)絲，強(qiáng)度有限，支撐效果不佳，盲插至胃退出導(dǎo)絲后，三腔管的腸管部分過于堅(jiān)韌從而難以跨過幽門，往往在胃竇部分形成反折，逆向返回胃內(nèi)，難以隨著胃腸蠕動(dòng)向下進(jìn)入下級(jí)腸管。而在重新放置管路的過程中，鏡下發(fā)現(xiàn)反折的管路對(duì)胃黏膜存在一些輕微擦傷，這一點(diǎn)在SHERMAN等［12］的研究中也得到了證實(shí)。

本研究的優(yōu)勢(shì)之處在于從多個(gè)角度系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩種管路的不足之處，立體化地描述了兩種管路系統(tǒng)在臨床中的優(yōu)缺點(diǎn)，另本次研究的臨床操作均為同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，減少了人工干預(yù)帶來(lái)的對(duì)研究結(jié)果的影響。由于是回顧性的分析，本研究亦存在不足之處。首先對(duì)比研究的病例數(shù)仍略不足，研究結(jié)果存在隨機(jī)性；其次缺乏對(duì)管路總體留置時(shí)間以及最終預(yù)后的隨訪，而胰腺炎患者的生存率以及管路留置時(shí)間也是治療效果的一部分。

綜上所述，對(duì)于需要早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的AP患者來(lái)說(shuō)，使用三腔營(yíng)養(yǎng)管作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通路，在營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面對(duì)比螺旋胃管差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在管路的管理方面，螺旋胃管對(duì)比三強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需要更多的醫(yī)療護(hù)理工作干預(yù)?？紤]到AP患者死亡率偏高，而充分的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯改善患者預(yù)后。因此，應(yīng)在無(wú)禁忌的胰腺炎患者中優(yōu)先選用三腔營(yíng)養(yǎng)管作為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路。

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（曾文軍 編輯）

Observation of parenteral nutrition of acute pancreatitis patients through freak trelumina and spiral tube

Na Li, Chun-guang Zhao, Gui-xiang Zhang
（Department of Digestive Diseases, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China）

Abstract:Objective To evaluate the application of early parenteral nutrition of acute pancreatitis patients through freak trelumina and spiral tube. Methods Collect 73 patients according to the diagnostic criteria who were admitted to the Xiangya Hospital, Central South University from October 2013 to June2015, 42 were implanted with freak trelumina and 31 were planted with spiral tube to start early EN, compare the 2 groups with the gastric stump in first 72 h, the incidence of nausea and vomiting, tube-blocking, tube displacement, tolerance of feeding, physical comforts and whether reach the goal of feeding. Results The freak trelumina group is prior to the spiral tube group at the gastric stump in first 72 h, the incidence of nausea and vomiting, tolerance of feeding and whether reach the goal of feeding（P＜0.05）, also shows statistical difference at tube-blocking（P＜0.05）. Conclusions Freak trelumina is certain prior to spiral tube as nutrition path, which should be chosen as a prior way to deliver nutrition for acute pancreatitis patients.

Keywords:acute pancreatitis; freak trelumina; spiral tube; enteral nutrition

中圖分類號(hào)：R576

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.007

文章編號(hào)：1007-1989（2016）05-0030-05

收稿日期：2016-03-01