劉智慧

【摘要】 目的 分析探討不典型急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)， 為不典型急性心肌梗死患者的診斷提供理論支持和科學(xué)指導(dǎo)。方法 回顧性分析100例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料， 總結(jié)臨床特點(diǎn)。結(jié)果 合并高血壓病20例， 糖尿病25例， 腦梗死18例， 高脂血癥10例， 不典型急性心肌梗死男性發(fā)病率大于女性。臨床首診為急性心肌梗死40例（40%）；消化系統(tǒng)疾病15例（15%）；神經(jīng)系統(tǒng)疾病17例（17%）；咽炎3例（3%）；牙痛5例（5%）；呼吸系統(tǒng)疾病10例（10%）；頸椎病6例（6%）；其他部位疾病4例（4%）。存在典型急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)89例（89%）。發(fā)病24 h以上心肌酶明顯升高大于正常值2倍以上100例（100%）。給予積極治療后， 治愈出院91例（91%）， 死亡9例（9%）。結(jié)論 對(duì)于老年男性、糖尿病、腦血管病出現(xiàn)一些臨床異常現(xiàn)象， 需注意是否為急性心肌梗死的可能， 并及時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查以取得正確診斷。明確不典型急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)及診治方法， 可提高對(duì)該病的臨床判斷能力。

【關(guān)鍵詞】 不典型急性心肌梗死；心肌酶；臨床特點(diǎn)；心電圖

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.079

不典型急性心肌梗死是相對(duì)于典型急性心肌梗死來(lái)說(shuō)的一種心臟疾病， 不典型表現(xiàn)為癥狀不典型、心電圖不典型、心肌酶未見升高。急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛， 休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解， 伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化， 可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭， 為內(nèi)科常見的危急重癥之一， ?？晌＜吧黐1]。其預(yù)后與該疾病的早期診斷、早期治療密切相關(guān)。典型急性心肌梗死易診斷， 但有一些急性心肌梗死癥狀、體征及心電圖不典型者， 極容易照成誤診的情況， 對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響， 甚至危及生命[2]。為了提高患者的救治效率， 本研究主要分析探討不典型急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)及臨床分析， 為不典型急性心肌梗死患者的治療提供理論支持和科學(xué)指導(dǎo)。本文回顧性分析100例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料， 主要分析在其治療過(guò)程中患者臨床體征和治療效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2012年10月～2016年3月收治的100例不典型急性心肌梗死患者。臨床癥狀不典型但符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（心電圖有動(dòng)態(tài)演變、心肌標(biāo)記物濃度有動(dòng)態(tài)改變）。病例選擇均符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷時(shí)間：30 min～20 h。

1. 2 心電圖表現(xiàn) 100例急性心肌梗死患者中， 其中25例患者下壁壞死， 49例患者廣泛前壁心肌梗死（其中2例合并左束支阻滯）， 前間壁梗死15例（其中合并右束支阻滯4例、R波遞增不良5例）， 11例前壁合并側(cè)壁壞死。沒(méi)有典型心肌梗死改變的11例， 其中2例合并左束支阻滯， 4例合并右束支阻滯、5例合并R波遞增不良。

1. 3 心肌酶譜 100例心肌梗死患者的血清磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白（CtnI）均出現(xiàn)明顯升高， 并符合心肌梗死的心肌酶譜動(dòng)態(tài)演變。

1. 4 診斷情況 診斷為急性心肌梗死40例， 消化性潰瘍5例， 膽囊炎7例， 胰腺炎3例， 腦梗死16例， 癲癇1例， 牙痛5例， 咽炎3例， 慢性阻塞性肺疾病7例， 胸膜炎2例， 肺部感染1例， 頸椎病6例， 腰椎病1例， 肱骨疼痛1例， 肩周炎2例。

1. 5 就診科室 急診科18例， 神經(jīng)科18例， 消化科18例， 呼吸內(nèi)科14例， 心內(nèi)科15例， 口腔科4例， 骨科10例， 耳鼻喉科3例。

1. 6 治療方法 患者就診時(shí)給予相關(guān)藥物治療， 當(dāng)確診為急性心肌梗死后， 按照急性心肌梗死處理， 行急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 30例， 擇期PCI 58例， 內(nèi)科藥物保守12例。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 年齡45～79歲， 平均年齡（66.7±4.5）歲， 男59例， 女41例。合并高血壓病20例， 糖尿病25例， 腦梗死18例， 高脂血癥10例， 平均診斷時(shí)間（7.0±0.5）h。

2. 2 心電圖情況 存在典型急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)89例（89%）。

2. 3 心肌酶譜情況 發(fā)病24 h以上心肌酶明顯升高大于正常值2倍以上100例（100%）。

2. 4 首診、誤診情況及預(yù)后 臨床首診為急性心肌梗死40例（40%）；消化系統(tǒng)疾病15例（15%）；神經(jīng)系統(tǒng)疾病17例（17%）；咽炎3例（3%）；牙痛5例（5%）；呼吸系統(tǒng)疾病10例（10%）；頸椎病6例（6%）；其他部位疾病4例（4%）。共發(fā)生誤診60例（60.0%）。見表1。給予積極治療后， 治愈出院91 例（91%）， 死亡9例（9%）。

3 討論

大多數(shù)急性心肌梗死具有較為典型的臨床癥狀與心電圖特征， 但仍有少數(shù)患者在發(fā)病時(shí)未出現(xiàn)十分典型的癥狀及心電圖變化[3]。本文主要針對(duì)非典型心肌梗死問(wèn)題進(jìn)行討論， 由于非典型急性心肌梗死不能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)其真正的病因容易形成最佳治療期的延誤， 加大死亡率和治療的難度。特別是針對(duì)老年、合并糖尿病、腦血管病的患者來(lái)講， 神經(jīng)末梢更容易受到破壞， 患者在發(fā)病時(shí)痛覺(jué)不明顯[4， 5]。

在這個(gè)研究中出現(xiàn)誤診的情況極大， 誤診率為60.0%， 診斷時(shí)間明顯延遲， 大多數(shù)患者錯(cuò)過(guò)了最佳的再灌注時(shí)機(jī)， 引起不良的臨床預(yù)后， 這個(gè)數(shù)據(jù)表明非典型急性心肌梗死患者很難得到準(zhǔn)確的病情定位， 得不到及時(shí)有效的治療。其中容易誤診成消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、及其他系統(tǒng)疾病等， 根據(jù)本文對(duì)不典型心肌梗死的診治體會(huì)， 能夠早期診斷不典型心肌梗死并給予治療， 才能有效降低此類患者的死亡率， 在診斷中藥詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體， 及時(shí)對(duì)患者心電圖進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察及心肌酶譜監(jiān)測(cè)是避免誤診或漏診的有效方法。

綜上所述， 對(duì)于年齡稍大的老年人， 尤其合并糖尿病、腦血管病的患者， 當(dāng)出現(xiàn)胃腸道、神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀以及異位疼痛時(shí)， 均應(yīng)考慮急性心梗的可能， 并及時(shí)進(jìn)行心電圖等相關(guān)檢查以取得正確診斷， 當(dāng)考慮心肌梗死時(shí)， 患者心電圖改變不典型， 需動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化， 尤其在非心內(nèi)科室就診的患者誤診率高， 需加強(qiáng)相關(guān)系統(tǒng)疾病科室對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)。明確不典型急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)及診治方法， 可提高對(duì)該病的臨床判斷能力。

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[收稿日期：2016-09-07]