宋美君，吳宏成，姜靜波，王國安，吳仕波，葛挺（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江寧波315041）

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窄帶顯像技術(shù)在肺部病變診斷中的應(yīng)用

宋美君，吳宏成，姜靜波，王國安，吳仕波，葛挺
（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江寧波315041）

摘要：目的 評價窄帶顯像技術(shù)（NBI）在肺部病變診斷中的應(yīng)用價值。方法 應(yīng)用NBI對122例患者進(jìn)行支氣管鏡檢查，分析不同病變NBI圖像特點(diǎn)，并給出NBI模式下病變圖像評分，分別計算肺部良性病變與惡性病變的NBI評分并比較；分析比較普通白光模式下與NBI模式下肺癌診斷的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值與陽性預(yù)測值。結(jié)果 活檢組肺部良性病變（NBI評分9～11分）與惡性病變（NBI評分13～14分）的表現(xiàn)有明顯差異。普通白光模式下肺癌診斷的靈敏度為84.8%，特異度54.7%，陽性預(yù)測值38.6%，陰性預(yù)測值91.5%。NBI模式下肺癌診斷的靈敏度為93.5%，特異度92.6%，陽性預(yù)測值87.8%，陰性預(yù)測值96.2%，兩組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，靈敏度P＜0.05，特異度與陽性預(yù)測值P＜0.001，陰性預(yù)測值P＜0.05。結(jié)論 NBI較傳統(tǒng)的白光能更為準(zhǔn)確地預(yù)測肺部病變的病理類型，發(fā)現(xiàn)早期肺癌，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：窄帶顯像；肺部病變；肺癌；支氣管鏡

肺部病變起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期發(fā)現(xiàn)困難，肺癌確診時多已屬晚期，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。如何對肺部的惡性病變作出早期診斷，如何提高活檢的準(zhǔn)確性，如何判斷肺部病變的病理類型，是目前急待解決的問題。窄帶顯像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）是近10年來開始應(yīng)用于臨床的一種新的內(nèi)鏡顯像技術(shù)，因其能顯示黏膜表面及黏膜內(nèi)微血管的形態(tài)學(xué)變化，明顯提高內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確性，已經(jīng)成為消化道腫瘤、鼻咽癌、子宮內(nèi)膜異物診斷的有效工具之一［1-3］。近年來也有學(xué)者將其用于肺部惡性腫瘤的診斷與隨訪，提示該技術(shù)在肺部腫瘤的診斷方面有著良好的應(yīng)用前景［4-5］。本研究旨在通過比較不同氣管支氣管病變的NBI表現(xiàn)特點(diǎn)，為該技術(shù)在肺部病變診斷中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月1日-2015年3月1日于門診行NBI電子支氣管鏡檢查的患者共122例。其中，男77例，女45例，平均年齡（59.0±12.6）歲。根據(jù)是否行肺部病變活檢將上述患者分為活檢組與觀察組。①活檢組：對常規(guī)白光下或NBI模式下“疑有病變”的患者，予以電子支氣管鏡引導(dǎo)下行支氣管病變活檢。常規(guī)白光下“疑有病變”的判定標(biāo)準(zhǔn)為有新生物或黏膜粗糙、肥厚或者呈浸潤改變，NBI模式下“疑有病變”判定標(biāo)準(zhǔn)為病變局部黏膜見異常血管增生。異常血管定義為密集排列的點(diǎn)狀增生血管，或迂曲擴(kuò)張，并發(fā)出條索狀或迂曲分支的黏膜表層血管［2-5］；②觀察組：常規(guī)白光及NBI模式下均認(rèn)為氣管支氣管黏膜正常的患者。

1.2 方法

本研究使用Olympus公司生產(chǎn)的電子支氣管鏡（XCLV-260HP，Olympus Medical Systems Corp.），能夠提供普通白光和NBI兩種模式。檢查前先用2%利多卡因麻醉氣管支氣管黏膜約2或3min，將電子鏡自一側(cè)鼻腔經(jīng)聲門裂置入氣管支氣管，首先在白光下觀察氣管支氣管情況，如氣管支氣管有分泌物、出血時應(yīng)予以清除，注意操作中勿損傷氣管支氣管黏膜引起出血，啟動NBI模式，觀察氣管支氣管黏膜形態(tài)及黏膜內(nèi)微血管的分布情況，記錄相關(guān)圖像，對疑有病變者行黏膜活檢。本研究獲得本院倫理道德委員會的批準(zhǔn)，內(nèi)鏡檢查過程、病變活檢均獲得所有患者的同意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將本組病例的NBI圖像與病理結(jié)果進(jìn)行對比，分析不同病變NBI圖像特點(diǎn)，并給出NBI模式下病變圖像評分。分別計算肺部良性病變與惡性病變的NBI評分，并分別計算普通白光模式下與NBI模式下肺癌診斷的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值與陽性預(yù)測值。上述指標(biāo)間的比較采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 白光模式下和NBI模式下的形態(tài)

本組病例中，活檢組共101例。其中，男68例，女33例，平均年齡（58.0±7.1）歲，病理結(jié)果示肺癌共46例，中度-重度不典型增生10例，炎性病變45例（炎癥41例，結(jié)核2例，異物肉芽腫1例，慢性肉芽腫1例）。觀察組共21例，白光及NBI模式下支氣管黏膜均未發(fā)現(xiàn)異常病變，被認(rèn)為是正常支氣管黏膜。

在NBI模式下氣管支氣管正常及病變局部黏膜的顏色、形態(tài)及黏膜表層血管的分布密度與形態(tài)均存在差異。①黏膜的顏色：將黏膜顏色的深度由淺到深分為5級，分別記錄為（+）-（+++++），給予1～5分，其中（+）為淡紅色，色澤最淺，記為1分，（++）為暗紅色，記為2分，（+++）為紫紅色，記為3分，（++++）紫色，記為4分，（+++++）為藍(lán)黑色，記為5分；②病變黏膜形態(tài)：分為光滑、水腫和粗糙，分別給予1～3分；③黏膜表層血管的分布密度：分為4度，極其稀疏為1度，記為1分，稀疏為2度，記為2分，適中為3度，記為3分，增多為4度，記為4分；④黏膜表層血管有無異常增生，分別給予2或0分。在本組資料中，血管異常增生表現(xiàn)為黏膜表層血管迂曲擴(kuò)張，呈深藍(lán)色，末端發(fā)出條索狀或明顯迂曲的分支血管，有時可表現(xiàn)為密集排列的點(diǎn)狀增生區(qū)。

在NBI模式下觀察組正常氣管支氣管黏膜光滑，顏色（+++），黏膜血管排列適中（3度），黏膜下層血管呈深藍(lán)色，較粗大，邊界模糊，黏膜表層血管呈棕褐色，細(xì)小，邊界清晰（圖1）。NBI模式下活檢組不同氣管支氣管病變表現(xiàn)：炎性病灶45例，表現(xiàn)為黏膜光滑-水腫，顏色（+++）-（+++++），黏膜表層血管適中（3度）-增多（4度），未見異常血管，NBI評分9～11分（圖2）；中度－重度不典型增生10例，表現(xiàn)為病變黏膜光滑，顏色（+++）-（++++），黏膜表層血管增多（4度），可見少量異常血管增生者，NBI評分10～11分（圖3）；肺癌共46例，表現(xiàn)為黏膜粗糙水腫，顏色（++++）-（+++++），黏膜表層血管增多（4度），伴多量異常血管增生者，NBI評分13～14分（圖4）。

2.2 白光模式下與NBI模式在肺癌診斷中靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的比較

根據(jù)上述病理結(jié)果，普通白光模式下肺癌診斷的靈敏度為84.8%，特異度54.7%，陽性預(yù)測值38.6%，陰性預(yù)測值91.5%。NBI模式下肺癌診斷的靈敏度為93.5%，特異度92.6%，陽性預(yù)測值87.8%，陰性預(yù)測值96.2%。采用SPSS 16.0軟件行檢驗(yàn)提示白光模式與NBI模式在肺癌診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見附表。

圖1 正常人群的白光模式下表現(xiàn)和NBI模式下表現(xiàn)

圖2 炎癥患者的白光模式下表現(xiàn)和NBI模式下表現(xiàn)

圖3 不典型增生患者的白光模式下表現(xiàn)和NBI模式下表現(xiàn)

圖4 肺癌患者的白光模式下表現(xiàn)和NBI模式下表現(xiàn)

附表 白光模式下與NBI模式在肺癌診斷中靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的比較

3 討論

肺癌發(fā)病率逐年升高，早期發(fā)現(xiàn)早期診治能獲得較好的預(yù)后。窄帶顯像技術(shù)是1999年日本Olympus公司與日本國立癌中心合作開發(fā)的一種新穎的、無創(chuàng)性的光學(xué)技術(shù)，采用窄帶濾光器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的寬帶濾光器，將普通白光中的波長最長的紅光（中心波長為605 nm）過濾，保留窄帶光譜藍(lán)光（415 nm）和綠光（540 nm）。由于血紅蛋白的光學(xué)特性對藍(lán)、綠光吸收較強(qiáng)，NBI技術(shù)能夠增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度，較普通白光更為準(zhǔn)確的識別腫瘤血管的增生，具有黏膜染色的功效，故又被稱為電子染色內(nèi)鏡。另外藍(lán)、綠光穿透性較差，穿透深度約在0.17～0.24 mm，由于光線在黏膜表層發(fā)生反射，能提供黏膜表層細(xì)微結(jié)構(gòu)的形態(tài)。NBI技術(shù)目前在日本、歐洲等國家得到廣泛的開展，應(yīng)用范圍包括消化道癌前病變，如Barret食管，消化道早期腫瘤，如胃癌、食管癌，鼻咽部腫瘤癌以及婦科疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥等，能夠更為準(zhǔn)確的判斷病變組織類型，提高活檢的陽性率，對于疾病的早期診斷及鑒別診斷有著重要的意義［6-7］。

NBI技術(shù)在肺部病變的診斷中應(yīng)用報道較少，現(xiàn)有的文獻(xiàn)主要集中在肺癌的早期診斷。2003年日本SHIBUYA等［7］將NBI結(jié)合高倍鏡應(yīng)用于鱗狀上皮不典型增生的診斷，取得較好的效果。之后SHIBUYA等［8］又將其應(yīng)用于鱗癌的診斷，NBI下發(fā)現(xiàn)異常血管增生以及血管點(diǎn)狀、扭曲、螺旋狀改變，提示腫瘤。之后在數(shù)篇研究報道［4-5］中顯示，NBI在疾病診斷中優(yōu)于白光以及熒光支氣管鏡。在本研究中通過對氣管支氣管正常黏膜和不同病變的觀察，發(fā)現(xiàn)肺部的良性病變，如炎癥、肉芽腫、鼻咽結(jié)核黏膜表層血管增多，較正常黏膜顏色加深，但相對腫瘤偏少，在NBI模式下色澤較正常黏膜加深，可達(dá)（+++++）。中度-重度不典型增生由于局部黏膜表層血管增多，顏色較深（++++）。值得注意的是，該類病變存在少量異常血管，與肺癌常不易鑒別，需要進(jìn)一步研究探討。肺癌局部黏膜粗糙水腫肥厚，因異常血管的增生擴(kuò)張，顏色最深，多數(shù)為（+++++），且有多發(fā)異常血管增生，表現(xiàn)為扭曲、擴(kuò)張、斷點(diǎn)狀改變等，不易誤診。本組資料中肺癌異常血管形態(tài)變化包括血管的迂曲增粗、擴(kuò)張、點(diǎn)狀改變，末端可發(fā)出多個條索狀或迂曲的分支，或?yàn)槊芗帕械淖睾稚c(diǎn)狀血管增生區(qū)，與現(xiàn)有文獻(xiàn)的描述基本一致［7-9］。

肺癌的鑒別診斷與早期診斷是其診療過程中的關(guān)鍵問題。在實(shí)踐中認(rèn)為上述NBI模式下肺部病變分型能夠幫助臨床醫(yī)生更為準(zhǔn)確地判斷肺部病變的病理類型，一方面避免一些不必要的活檢，另一方面更早發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域，得到準(zhǔn)確臨床分期，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。對肺部病變的NBI評分行統(tǒng)計學(xué)分析也表明NBI技術(shù)對于肺部腫瘤與非癌病變的鑒別有著較大的臨床意義。在本組資料中，有1例乳腺癌術(shù)后8年出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，胸部提示炎癥病灶，未見實(shí)質(zhì)浸潤，在常規(guī)行支氣管鏡檢查過程中，白光未發(fā)現(xiàn)明顯異常，但NBI提示右下葉支氣管開口處存在異常血管增生，給予局部活檢，結(jié)果提示腺癌，考慮乳腺癌轉(zhuǎn)移。故在NBI模式下可以發(fā)現(xiàn)黏膜的異常血管形成，避免了漏診，顯示NBI對于發(fā)現(xiàn)早期肺癌有著良好的臨床應(yīng)用前景。另有2例患者發(fā)現(xiàn)患側(cè)支氣管內(nèi)新生物，白光下顯示健側(cè)支氣管以及隆突區(qū)域支氣管陰性，NBI顯示其中1例隆突有異常血管增生，另1例健側(cè)支氣管黏膜有異常血管增生，給予局部活檢后發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯，避免了不必要的手術(shù)，減少了患者的痛苦；另有3例患者在病變區(qū)域側(cè)支氣管外的支氣管發(fā)現(xiàn)異常血管增生，予以活檢，發(fā)現(xiàn)為腫瘤累及，指導(dǎo)外科手術(shù)擴(kuò)大了相應(yīng)手術(shù)切除范圍，一定程度上減少了腫瘤復(fù)發(fā)的可能。NBI模式給臨床診斷肺癌提供了一種新的方法，通過觀察局部黏膜形態(tài)及表層血管的分布，醫(yī)生能更為準(zhǔn)確地鑒別良性病變與肺癌，避免不必要的活檢，發(fā)現(xiàn)早期病變，減少漏診機(jī)會。本組資料的統(tǒng)計學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，NBI模式在肺癌診斷中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較白光模式明顯提高，與國外研究報道結(jié)果一致［10］。但是該類患者病例數(shù)較少，其NBI模式下的特點(diǎn)還需要進(jìn)一步的觀察，另外還可以做NBI和熒光支氣管應(yīng)用方面的對比。臨床工作存在其復(fù)雜性，對于鏡下支氣管病變是否需要活檢一定要結(jié)合CT影像學(xué)以及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合考慮，NBI能幫助判斷病情，起到一定的輔助診斷的作用。同時，在操作過程中也意識到NBI模式也存在一些問題：①NBI模式下病變的色澤、異常血管的判定及多寡，完全由醫(yī)生主觀判斷，缺乏客觀的標(biāo)準(zhǔn)；②在清理氣管支氣管分泌物、血跡的過程中常會導(dǎo)致黏膜的損傷，附著于黏膜表面或位于黏膜下的血液在NBI模式下呈藍(lán)黑色，影響對黏膜形態(tài)及黏膜血管的觀察；③支氣管黏膜的不典型增生與早期肺癌均可見少量異常血管的形成，如何更為準(zhǔn)確的定義異常血管形態(tài)特點(diǎn)是關(guān)鍵。

綜上所述，NBI較傳統(tǒng)的白光更能準(zhǔn)確地預(yù)測肺部病變的病理類型，避免不必要的活檢，發(fā)現(xiàn)早期肺癌，對提高肺癌診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，以及改善肺癌患者的預(yù)后均有著重要的意義，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

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（吳靜 編輯）

Application of narrow band imaging video-bronchoscopy in diagnosis of lung diseases

Mei-jun Song, Hong-cheng Wu, Jing-bo Jiang, Guo-an Wang, Shi-bo Wu, Ting Ge
（Department of Respiratory Medicine, Lihuili Hospital Affiliated to Ningbo Medical University, Ningbo, Zhejiang 315041, China）

Abstract:Objective To evaluate the application value of narrow band imaging video-bronchoscopy in diagnosis of lung diseases. Methods 122 cases of patients suffered lung diseases were checked by narrow band imaging bronchoscopy, whose NBI images were analyzed and scored, then comparison between benign diseases and malignant diseases were made. The specificity, sensitivity, positive and negative predictive values of NBI in revealing lung cancer were compared with white light bronchoscopy. Results In the biopsy group there were significant difference between the benign group（NBI score 9～11）and the malignant group（NBI score 13～14）. The specificity ,sensitivity, positive and negative predictive values of NBI in revealing lung cancer were 93.5%, 92.6%, 87.8%and 96.2%, respectively, while white light bronchoscopy were 84.8%, 54.7%, 38.6%and 91.5%, respectively, there were significant difference between the two techniques（P＜0.05, P＜0.001, P＜0.001 and P＜0.05, respectively）. Conclusion Compared with white light bronchoscopy, narrow band imaging vedio-bronchoscopy had better specificity, sensitivity, positive and negative predictive values in the assessment of lung cancer, and it might play a significant role in the therapeutic decision.

Keywords:narrow band imaging; lung diseases; lung cancer; video-bronchoscopy

中圖分類號：R734.2 中圖分類號：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.005

文章編號：1007-1989（2016）05-0021-05

收稿日期：2015-12-31

［通信作者］吳宏成，E-mail：doctorwu1967@126.com