楊輝，金玉，李玫，郝理華，何祖蕙（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院小兒消化科，江蘇南京210008）

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蘇皖地區(qū)14歲以下兒童上消化道出血的臨床和胃鏡特征分析

楊輝，金玉，李玫，郝理華，何祖蕙
（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院小兒消化科，江蘇南京210008）

摘要：目的 分析蘇皖地區(qū)14歲以下兒童上消化道出血的臨床特征、胃鏡下改變、病因及預后。方法 回顧性分析2013年2月-2015年2月該院小兒消化科因上消化道出血住院病例113例，分析其在臨床癥狀、內(nèi)鏡下改變、病因及預后的差異。結(jié)果 各組患兒均有嘔血或黑便癥狀，除＜1歲患兒組外，其余各組患兒還有上腹痛、頭暈乏力及休克征的表現(xiàn)?！?歲且＜3歲患兒組臨床表現(xiàn)為嘔血合并黑便高于≥3歲且＜6歲患兒組（χ2=4.07，P=0.044）和＜1歲患兒組（χ2=3.87，P=0.049），但與≥6歲且≤12歲患兒組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.02，P=0.082），其他癥狀，各組比較差異均無統(tǒng)計學意義。內(nèi)鏡檢查顯示兒童上消化道出血的病因包括：出血性或糜爛性胃炎、十二指腸球炎及潰瘍、返流性或糜爛性食管炎、食管狹窄、胃底食管靜脈曲張和賁門黏膜撕裂綜合征。除≥6歲且≤12歲患兒組食管狹窄引起的上消化道出血明顯低于≥1歲且＜3歲患兒組（χ2= 5.64，P=0.018）外，其余各組比較差異均無統(tǒng)計學意義。此外，誘發(fā)因素的分析顯示，≥1歲且＜3歲患兒組誤服化學制劑的比例明顯高于≥3歲且＜6歲患兒組（χ2=4.09，P=0.043），其余各組比較差異無統(tǒng)計學意義。治療有效率比較，各組無明顯差異。結(jié)論 蘇皖地區(qū)14歲以下兒童上消化道出血呈現(xiàn)如下特點：以嘔血為首要臨床表現(xiàn)；內(nèi)鏡下以糜爛性或出血性胃炎為首要病因；大部分患兒無明顯誘因；內(nèi)鏡及藥物治愈率較高。

關鍵詞：兒童；上消化道出血；臨床特征；胃鏡特征

上消化道出血系指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，如食管、胃、十二指腸后或胰、膽等病變引起的出血［1-2］。就體重和循環(huán)血量而論，兒童消化道出血的危險性比成人大［3］。兒童上消化道出血的病因較為復雜，與成年患者的發(fā)病原因存在一定的差異［3］。兒童消化道出血80.0%位于上消化道，通過電子胃鏡可以對患兒上消化道出血進行診斷并給出正確的病因分析，同時進行止血治療，診斷的正確率和治療效果均較為理想。本研究通過對蘇皖地區(qū)14歲以下兒童上消化道出血患兒臨床特征及內(nèi)鏡特征進行分析，旨在觀察蘇皖地區(qū)兒童上消化道出血的臨床癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、病因以及治療的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月-2015年2月入住本院小兒消化科治療的上消化道出血患兒113例，江蘇患兒76例，安徽患兒37例?；純耗挲g2個月～12歲，平均（8.24±3.48）歲，男女比例為65∶48。年齡小于1歲的患兒14例，男女比例7∶7；1～3歲患兒12例，男女比例7∶5；3～6歲患兒27例，男女比例13∶14；6～14歲患兒60例，男女比例34∶26。

1.2 方法入選標準

本院收治以嘔血、黑便、上腹痛、頭暈乏力以及休克征等表現(xiàn)的患兒；經(jīng)本院胃鏡檢查明確有引起上消化道出血的病變；活檢病理診斷明確。

1.3 分組及檢查和治療方法

113例上消化道出血患兒分為4組：＜1歲患兒組14例；≥1歲且＜3歲患兒組12例；≥3歲且＜6歲患兒組27例；≥6歲且≤12歲患兒組60例。所有患兒均給予內(nèi)鏡檢查，確診為上消化道出血，進行內(nèi)鏡下的診斷，必要時行病理切片診斷病理類型，必要時在內(nèi)鏡下行止血治療，術后給予常規(guī)藥物止血、奧曲肽注射液或抑酸劑治療。

1.4 觀察方法

通過臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡檢測觀察各組患兒上消化道出血的臨床特征及內(nèi)鏡下改變，總結(jié)臨床癥狀以及評價內(nèi)鏡治療后的效果。

1.5 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

各組患兒均有嘔血或黑便癥狀，除＜1歲患兒組外，其余各組患兒還有上腹痛、頭暈乏力及休克征的表現(xiàn)。各種癥狀的病例數(shù)在各組中分布如表1所示。各組比較，≥1歲且＜3歲患兒組臨床表現(xiàn)為嘔血合并黑便高于≥3歲且＜6歲患兒組（χ2=4.07，P= 0.044）和＜1歲患兒組（χ2=3.87，P=0.049），但與≥6歲且≤12歲患兒組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 3.02，P=0.082）；＜1歲患兒組臨床表現(xiàn)為嘔血比例高于其他各組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 3.86，P =0.276）；≥6歲且≤12歲患兒組黑便比例稍高，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.48，P=0.686）；≥3歲且＜6歲患兒組上腹痛癥狀高于其他各組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.07，P=0.355）；≥6歲且≤12歲患兒組頭暈乏力癥狀高于其他組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.72，P=0.698）；而休克征在各組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.05，P=0.976）。見表1。

2.2 內(nèi)鏡下改變

根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果分析：≥6歲且≤12歲患兒組食管狹窄引起的上消化道出血明顯低于≥1歲且＜3歲患兒組（χ2=5.64，P=0.018），但同≥3歲且＜6歲患兒組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.34，P = 0.558）；≥1歲且＜3歲患兒組反流性食管炎比例高于＜1歲患兒組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.58，P= 0.208）；≥3歲且＜6歲患兒組出血性或糜爛性胃炎比例高于其他各組患兒，但總體比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.30，P=0.348）；＜1歲患兒組十二指腸球炎比例高于其他各組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 1.48，P=0.476）；≥6歲且≤12歲患兒組十二指腸球部潰瘍比例高于≥3歲且＜6歲患兒組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.65，P=0.103）；食管靜脈曲張引起的上消化道出血2例僅出現(xiàn)在≥6歲且≤12歲患兒組；賁門撕裂綜合征引起的上消化道出血1例僅出現(xiàn)在≥3歲且＜6歲患兒組。見表2。

2.3 發(fā)病誘因

根據(jù)結(jié)果分析：≥1歲且＜3歲患兒組誤服化學制劑的比例明顯高于≥3歲且＜6歲患兒組（χ2= 4.09，P=0.043）；≥6歲且≤12歲患兒組有1例系食用粗糙食物導致食道下段靜脈曲張破裂引起上消化道出血；≥6歲且≤12歲患兒組不潔飲食導致的上消化道出血比例高于＜1歲患兒組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.02，P=0.883）；≥3歲且＜6歲患兒組有2例系服用藥物致上消化道出血；此外，≥3歲且＜6歲患兒組因手術引起的上消化道出血比例高于≥6歲且≤12歲患兒組，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.79，P=0.052）。見表3。

2.4 各組治療效果比較

觀察各組患者經(jīng)內(nèi)鏡止血治療和后期內(nèi)科藥物治療對患者止血的療效。年齡＜1歲組患兒14例，總有效14例，死亡0例，總有效率100.0%；≥1歲且＜3歲組患兒12例，總有效12例，死亡0例，總有效率100.0%；≥3歲且＜6歲組患兒27例，總有效27例，其中治愈27例，死亡0例，總有效率100.0%；≥6歲且≤12歲組患兒60例，總有效59例，死亡1例，總有效率98.3%?！?歲且≤12歲患兒組的死亡人數(shù)多于其他各組，總有效率低于其他各組，但各組患者的總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.89，P=0.828）。

表1 上消化道出血患兒臨床癥狀及體征 例（%）

表2 上消化道出血患兒胃鏡下特征分析 例（%）

表3 上消化道出血患兒發(fā)病前誘因分析 例（%）

3 討論

兒童上消化道出血的臨床表現(xiàn)不一，有的出血速度快、量較多，可出現(xiàn)失血性休克，有的反復小量出血，可出現(xiàn)貧血，有的則無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為大便潛血陽性［3-4］。本研究表明，蘇皖地區(qū)14歲以下兒童上消化道出血的臨床癥狀也呈現(xiàn)多樣性。嘔血是兒童上消道出血的主要臨床癥狀之一，在＜1歲患兒組（78.6%）、≥3歲且＜6歲患兒組（63.0%）、≥6歲且≤12歲患兒組（58.3%）是居于第1位的臨床表現(xiàn)，≥1歲且＜3歲患者組嘔血合并黑便（50.0%），居于第2位，提示嘔血仍是蘇皖地區(qū)14歲以下兒童上消化道出血的首要臨床表現(xiàn)，這不同于張海濤報道的中青年和老年患者以黑便為最主要臨床表現(xiàn)［5］。上腹痛癥狀在≥3歲且＜6歲患兒組（48.1%）、≥6歲且≤12歲患兒組（36.7%）均為居第2位的主要臨床癥狀，在≥1歲且＜3歲患兒組構(gòu)成比例為25.0%，居第3位，而＜1歲患兒組這一比例為0.0%，提示幼兒、學齡前及學齡期的患兒能感受和描述腹痛癥狀，而嬰兒自主感知系統(tǒng)尚未發(fā)育，故無法自述腹痛癥狀。此外，頭暈乏力、上腹壓痛等主觀感受的癥狀也出現(xiàn)在幼兒、學齡前及學齡期的患兒。上消化道出血造成的休克征在各年齡組出現(xiàn)比例最低。就體重和循環(huán)血量而論，兒童消化道出血的危險性比成人大，但休克征仍是失血量較大而造成的嚴重癥狀，故而比例最低。在臨床工作中，仍需醫(yī)生迅速確定患兒消化道出血的病因、部位，及時止血，防止休克征等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

文獻報道小兒消化道出血原因主要是消化道潰瘍和食管胃底靜脈曲張［6-7］。郭青［8］報道＜2歲組的上消化道出血，先天性疾病是一個不可忽視的原因，以膈疝占主要地位；2～6歲組除潰瘍占首位，小腸病變、憩室構(gòu)成比居第2位，局部胃黏膜病變?nèi)缳S門撕裂綜合征，也是不可忽視的原因。本研究顯示，蘇皖地區(qū)14歲以下兒童上消化道出血以出血性或糜爛性胃炎為首要原因，這和DEHGHANI等［9］的報道結(jié)果一致，但不同于RAFEEY等［1］報道的兒童上消化道出血以腐蝕性食管炎為第1位原因；也不同于張海濤［5］和雷天霞等［10］報道的中年患者以消化性潰瘍?yōu)槭滓?。每一年齡階段兒童引起上消化道出血原因的不同疾病所占比例并不完全相同：≥6歲且≤12歲患兒組以出血性或糜爛性胃炎為首要原因，占本年齡組患兒總?cè)藬?shù)的66.7%；十二指腸球部潰瘍、十二指腸球炎、食道靜脈曲張和食道狹窄分別占21.7%、6.7%、3.3%和1.7%?！?歲且＜6歲患兒組以出血性或糜爛性胃炎為首要原因，占本年齡組患兒總?cè)藬?shù)的81.5%；十二指腸球部潰瘍、十二指腸球炎、食道狹窄和賁門撕裂綜合征分別占7.4%、3.7%、3.7%和3.7%；≥1歲且＜3歲患兒組出血性或糜爛性胃炎、反流性或糜爛性食管炎和食道狹窄分別占58.3%、25.0%和16.7%；＜1歲患兒組出血性或糜爛性胃炎、十二指腸球炎、反流性或糜爛性食管炎分別占78.6%、14.3%和7.1%。

蘇皖地區(qū)14歲以下兒童上消化道出血113例患兒中能發(fā)現(xiàn)誘因有17例，且不同年齡階段誘因也不同。＜1歲患兒組有1例是因為不潔飲食造成出血的，考慮與患兒家長對奶具的消毒不嚴格以及對奶制品的保存不當有關?！?歲且＜3歲患兒組有3例，≥3歲且＜6歲患兒組有1例是因為誤服強堿性化學試劑造成食道和胃腐蝕性病變，從而導致出血，這種情況以來自農(nóng)村的患兒多見，與這一年齡階段患兒辨別能力較差以及家長疏忽（沒有管理好這些化學品）有關?！?歲且＜6歲患兒組有3例是因為手術（心臟手術1例，腺樣體摘除手術1例，先天性白內(nèi)障手術1例）造成上消化道出血，提示手術治療也是兒童上消化道出血的重要誘因；有2例是服用藥物引起患兒出血，其中1例是服用非甾體消炎藥，1例是服用抗癲癇藥，故對于學齡前期的患兒也應警惕藥物性出血?！?歲且≤12歲患兒組有5例是因為不潔飲食造成上消化道出血，提示學齡期的兒童應注意飲食的清潔衛(wèi)生；1例患兒因手術原因造成出血；1例患兒因食用粗糙食物造成食道靜脈曲張破裂引起出血，與該患兒存在門靜脈竇海綿樣變性導致的門脈高壓這一基礎疾病有關。

蘇皖地區(qū)14歲以下兒童上消化道出血預后較好。＜1歲患兒組、≥1歲且＜3歲患兒組、≥3歲且＜6歲患兒組治愈率均為100.0%；≥6歲且≤12歲患兒組有1例由于門靜脈竇海綿樣變性導致門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血而死亡，其治愈率為98.3%。成人，尤其是老年人上消化道出血，多因存在嚴重的基礎疾病，如心血管疾病、臟器衰竭、肺部感染、肝性腦病和腦梗死等，臨床治愈率低于兒童。覃敏珍［11］報道成年組患者上消道出血的治愈率為92.91%；而老年組患者的治愈率更低，為74.79%。這是兒童上消化道出血同成人，尤其是老年上消化道出血的明顯不同之處。

綜上所述，隨著電子內(nèi)鏡的廣泛應用，兒童上消化道出血的病因診斷率明顯提高，治療效果也明顯改善［12］。蘇皖地區(qū)14歲以下兒童上消化道出血呈現(xiàn)如下特點：以嘔血為首要臨床表現(xiàn)；內(nèi)鏡下以糜爛性或出血性胃炎為首要病因；大部分患兒無明顯誘因；內(nèi)鏡及藥物治愈率較高。

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（吳靜 編輯）

Analysis of clinical and endoscopic feature in children with upper gastrointestinal bleeding

Hui Yang, Yu Jin, Mei Li, Li-hua Hao, Zu-hui He
（Department of Pediatric Gastroenterology, Nanjing Children's Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu 210008, China）

Abstract:Objective To investigate the clinical and endoscopic features，etiology and prognosis of children with upper gastrointestinal bleeding（UGIB）in Jiangsu and Anhui of China. Methods 113 children with UGIB from Feb. 2013 to Feb. 2015 were studied retrospectively. They were divided into four groups:＜1 year old group,≥1 years old ＜3 years old group;≥3 years old＜6 years old group,≥6 years old≤12 years old group. Then study and analyze the clinical and endoscopic features, morbidity, etiology and prognosis among the four groups. Results Children in all groups shown hematemesis or melena symptoms, except infants in the group（＜1 years old）, children in the other groups also showed upper abdominal pain, dizziness, weakness, and shock syndrome. The percentage of hematemesis and melena in the group（≥1 year old and＜3 years old）was significantly higher than that of the group（≥3years old and＜6 years old）（χ2=4.07, P = 0.044）and that of the group（＜1 year old）（χ2=3.87, P = 0.049）. There was no significant difference among four groups in other symptoms. Endoscopic examination revealed that the cause of upper gastrointestinal bleeding（UGIB）in children included: hemorrhagic or erosive gastritis, duodenal bulb inflammation and ulcer, reflux or erosive esophagitis, esophageal stenosis, esophageal varices, cardiac mucosal tear syndrome. Ex－cept the percentage of esophageal stenosis in the group（≥6 year old and＜12 years old）was significantly decreased compared with that of children in the group（≥1 year old and＜3 years old）（χ2= 5.64, P = 0.018）, There was no significant difference among four group in other endoscopic features. Additionally, predisposing factors analysis showed that the incidence rate caused by accidental chemical agents in the group（≥1 year old and＜3 years old）was significantly higher than that of children in the group（≥3 year old and＜6 years old）（χ2= 4.09, P = 0.043）. No significant difference was found among four groups in the effective rate of the treatment. Conclusions The features of UGIB in children under the ages of 14 years old in the region of Jiangsu and Anhui showed the following characteristics: Haematemesis was the first clinical manifestation. Erosive or bleeding gastritis was the first reason for UGIB in all patients. Most of the children have no predisposition; The endoscopic and drug cure rate of UGIB in children is high.

Keywords:children; upper gastrointestinal bleeding; clinical features; endscopic features

中圖分類號：R725.7

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.011

文章編號：1007-1989（2016）05-0052-05

收稿日期：2015-12-10