鐵木爾高力套

(汕頭大學(xué) 法學(xué)院,廣東 汕頭 515063)

日本介護(hù)保險(xiǎn)制度初探

鐵木爾高力套

(汕頭大學(xué) 法學(xué)院,廣東 汕頭 515063)

摘要：隨著人口老齡化的進(jìn)展, 老年人護(hù)理問題已經(jīng)成為世界各國(guó)最大的課題之一。日本于2000年開始實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)法, 成功解決了老年人的養(yǎng)老、護(hù)理問題。國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)《介護(hù)保險(xiǎn)法》的“介護(hù)”一詞有多種理解和解釋。介護(hù)的最終目和是為了保證國(guó)民有尊嚴(yán)地度過自立的生活。其具體內(nèi)容有居家介護(hù)、設(shè)施介護(hù)服務(wù)和費(fèi)用承擔(dān)等。介護(hù)需要有一定標(biāo)準(zhǔn)，如認(rèn)定的實(shí)質(zhì)要件、形式要件以及第一次認(rèn)定和第二次認(rèn)定。介護(hù)保險(xiǎn)制度在日本社會(huì)發(fā)揮了多重功能：確實(shí)減輕了家屬護(hù)理老年人的身心負(fù)擔(dān)；作為一種獨(dú)立的社會(huì)保障制度，成功遏制了醫(yī)療費(fèi)用的無限膨脹；同時(shí)為社會(huì)提供了廣闊的就業(yè)市場(chǎng)，促進(jìn)了就業(yè)，推動(dòng)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：介護(hù)保險(xiǎn)；介護(hù)服務(wù)；認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1997年12月日本政府制定了《介護(hù)保險(xiǎn)法》，經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)兩年多的準(zhǔn)備，于2000年4月正式施行。這是與醫(yī)療保險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)、雇用保險(xiǎn)及勞動(dòng)災(zāi)害補(bǔ)償保險(xiǎn)并列的一種獨(dú)立的社會(huì)保障制度。開宗明義，《日本介護(hù)保險(xiǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱為介護(hù)保險(xiǎn)法)第一條規(guī)定：“因年老而發(fā)生的身心變化所引起的疾病等原因，國(guó)民陷入要介護(hù)狀態(tài)，入浴、排泄、飲食等需要照顧，需要機(jī)能訓(xùn)練和護(hù)理，需要療養(yǎng)及其他醫(yī)療的，為其提供必要的保健醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)，使其能夠有尊嚴(yán)地度過與其具有的能力相適應(yīng)的自立生活，根據(jù)國(guó)民共同連帶理念建立介護(hù)保險(xiǎn)制度，通過規(guī)定該保險(xiǎn)給付的必要事項(xiàng)，以實(shí)現(xiàn)提高國(guó)民保健醫(yī)療水平、增進(jìn)國(guó)民福祉發(fā)展的目的”。

介護(hù)保險(xiǎn)法實(shí)施以來經(jīng)過幾次重要的修改，得到不斷的補(bǔ)充和完善，現(xiàn)已成為關(guān)心、幫助、照顧、護(hù)理老年人，并為其提康復(fù)訓(xùn)練、療養(yǎng)和醫(yī)療為一體的較為完善而行之有效的老年人(包括40周歲以上符合條件的中年人，以下相同)生活養(yǎng)老保障制度。這種特性，在介護(hù)保險(xiǎn)法的基本理念和各種具體服務(wù)項(xiàng)目以及基本措施中均得到充分的體現(xiàn)。這一點(diǎn)，將在本文的第三部分進(jìn)行介紹，在此，不作贅述。

大體上說，《介護(hù)保險(xiǎn)法》作為保險(xiǎn)給付，為老年人提供的保健醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)可以分為居家介護(hù)服務(wù)和設(shè)施介護(hù)服務(wù)兩種。對(duì)日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度國(guó)內(nèi)學(xué)界已經(jīng)作了一些介紹和研究。本文根據(jù)《介護(hù)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合國(guó)內(nèi)學(xué)界已有的成果，探討介護(hù)的含義、介護(hù)保險(xiǎn)法律關(guān)系、介護(hù)服務(wù)的主要內(nèi)容以及保險(xiǎn)給付等問題做一初步的探討。

一、介護(hù)的含義

國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)《介護(hù)保險(xiǎn)法》的“介護(hù)”一詞有多種理解和解釋。例如，孫皎等介紹了日本國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)此概念的定義：介護(hù)是以老齡和身心障礙而難于進(jìn)行日常生活的個(gè)人為對(duì)象，“以專業(yè)支援他人為基準(zhǔn)，確保身體、精神、社會(huì)三方面健康發(fā)展，滿足需要介護(hù)者生活自立為目的，在日常生活中進(jìn)行援助，具體是援助日常生活、家事、健康管理及社會(huì)活動(dòng)等”；“介護(hù)是從日常生活方面保障人類的尊嚴(yán)和隱私至生命的最后不可缺少的一項(xiàng)工作”；介護(hù)以不積極配合醫(yī)療、不能自立的老年人或障礙者，也包括兒童為對(duì)象，“重點(diǎn)是幫助照顧身體不便者做飯、購(gòu)物、清掃、清洗，包括日常生活及社會(huì)生活功能方面”；“介護(hù)的內(nèi)容是通過與生活相關(guān)、支援健康的行為，增進(jìn)現(xiàn)有的健康狀態(tài)，增強(qiáng)生命力(包括死亡的過程中更接近于自然死亡)，最大程度發(fā)揮其自身能力，促進(jìn)生活自立和生活質(zhì)量的提高”。[1]“介護(hù)是指對(duì)因病臥床不起、患老年癡呆癥或者身體有障礙、精神有障礙的人進(jìn)行身體護(hù)理，幫助其做家務(wù)、對(duì)其進(jìn)行開導(dǎo)等幫助其自強(qiáng)自立的活動(dòng)?！盵2]

上述各種概念雖然從不同角度對(duì)介護(hù)做了闡述，但均未能全面揭示介護(hù)保險(xiǎn)法中規(guī)定的介護(hù)的內(nèi)涵和外延。筆者認(rèn)為，介護(hù)已經(jīng)成為法律概念，并且介護(hù)保險(xiǎn)法已經(jīng)詳盡規(guī)定了與介護(hù)有關(guān)的保險(xiǎn)給付事項(xiàng)的具體內(nèi)容。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)介護(hù)保險(xiǎn)法的宗旨及所規(guī)定的介護(hù)的具體內(nèi)容來概括出介護(hù)的概念并揭示其內(nèi)在含義。這樣的概念才能完整科學(xué)地揭示介護(hù)應(yīng)有的含義。

筆者認(rèn)為，介護(hù)是指對(duì)陷入要介護(hù)狀態(tài)的國(guó)民，為其提供入浴、排泄、飲食等日常生活方面的照料和護(hù)理，提供身體機(jī)能訓(xùn)練和療養(yǎng)及其他醫(yī)療等保健醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)，使其有尊嚴(yán)地度過與其具有的能力相適應(yīng)的自立生活。

根據(jù)上述概念介護(hù)有如下幾個(gè)特征：

首先，介護(hù)適用的對(duì)象為陷入要介護(hù)狀態(tài)的國(guó)民。不符合法定介護(hù)要件的國(guó)民，有可能成為其他社會(huì)保險(xiǎn)即年金保險(xiǎn)、國(guó)民健康醫(yī)療保險(xiǎn)等的受益人，但不能成為介護(hù)保險(xiǎn)的受益人，即不能享受介護(hù)保險(xiǎn)所提供的保健醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)。

其次，介護(hù)的內(nèi)容具有完整性和全面性。不僅在確定要介護(hù)對(duì)象時(shí)，要綜合考慮國(guó)民的年齡和身體及精神狀況等各方面的各種因素，更為甚者，為老年人所提供的介護(hù)內(nèi)容具體而全面，即介護(hù)保險(xiǎn)法規(guī)定為老年人“提供所需的各種必要的保健醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)”。介護(hù)，按其程度的不同，為老年人提供如下三個(gè)不同層次的服務(wù)：第一，入浴、排泄、飲食等日常生活的幫助、照顧，相當(dāng)于提供保姆；第二，實(shí)施專門的身體機(jī)能訓(xùn)練和提供專業(yè)護(hù)理，相當(dāng)于提供專業(yè)的護(hù)士和康復(fù)訓(xùn)練士；第三，療養(yǎng)及其他必要的醫(yī)療，即提供專門的保健療養(yǎng)設(shè)施和保健醫(yī)生。

再次，介護(hù)體現(xiàn)著國(guó)民共同連帶理念。在這種共同連帶關(guān)系中國(guó)家為最主要的責(zé)任主體。因?yàn)?，“社?huì)保障是為保證國(guó)民享受健康、安心的生活，以國(guó)家(國(guó)家及地方政府)的責(zé)任所進(jìn)行的生活保障給付”[3]3即國(guó)家制定介護(hù)保險(xiǎn)法，政府負(fù)責(zé)收取保險(xiǎn)費(fèi)并實(shí)施保險(xiǎn)給付等管理事務(wù)，中央政府、地方政府和介護(hù)保險(xiǎn)承擔(dān)介護(hù)服務(wù)費(fèi)用的90%等，充分體現(xiàn)了國(guó)家(國(guó)家及地方政府)為責(zé)任主體前提下的共同連帶的特征。

最后，介護(hù)的最終目的為保證國(guó)民有尊嚴(yán)地度過自立的生活。具體說，通過關(guān)心照顧和支援幫助、護(hù)理和訓(xùn)練、療養(yǎng)和醫(yī)療，使老年人去享受有尊嚴(yán)的自立生活。

二、介護(hù)保險(xiǎn)的當(dāng)事人

介護(hù)保險(xiǎn)的當(dāng)事人包括保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人。

介護(hù)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人是市町村和特別區(qū)。市町村作為保險(xiǎn)人有權(quán)向被保險(xiǎn)人征收介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，并承擔(dān)為具備法定條件的被保險(xiǎn)人實(shí)行介護(hù)保險(xiǎn)給付的法定義務(wù)。并且，法律規(guī)定市町村應(yīng)當(dāng)設(shè)立特別會(huì)計(jì)來管理介護(hù)保險(xiǎn)的收入和支出。

在這里需要說明的是，市町村的責(zé)任雖然是實(shí)行介護(hù)保險(xiǎn)給付，但沒有義務(wù)提供具體的介護(hù)服務(wù)。因?yàn)椋鶕?jù)介護(hù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，介護(hù)保險(xiǎn)的給付為金錢給付。除此之外，市町村還要核算介護(hù)保險(xiǎn)金率和保險(xiǎn)費(fèi)金額等，并且，每隔三年必須制定市町村本轄區(qū)的介護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃，這也是市町村的法定職責(zé)。

介護(hù)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人是市町村區(qū)域內(nèi)有住所的年滿65周歲以上的老年人，和在市町村區(qū)域內(nèi)有住所年滿40周歲以上不滿65周歲的國(guó)民健康醫(yī)療保險(xiǎn)加入者兩種。前者稱為第1號(hào)被保險(xiǎn)人，后者稱為第2號(hào)被保險(xiǎn)人。介護(hù)保險(xiǎn)法規(guī)定，年滿40周歲的國(guó)民必須加入介護(hù)保險(xiǎn)，在繳納國(guó)民健康醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)一并繳納介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)。

第1號(hào)被保險(xiǎn)人只要被認(rèn)定為陷入要介護(hù)、要支援狀態(tài)，就不問其原因，可以接受介護(hù)服務(wù)。第2號(hào)被保險(xiǎn)人，接受介護(hù)服務(wù)須患有介護(hù)保險(xiǎn)法施行令第二條規(guī)定的16種特定疾病，即1)癌癥晚期；2)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；3)肌肉萎縮側(cè)索硬化癥；4)后脊髓韌帶鈣化癥；5)骨質(zhì)疏松并發(fā)性骨折；6)初老期認(rèn)知癥；7)進(jìn)行性中樞神經(jīng)麻痹、大腦皮底節(jié)變性、帕金森??；8)脊髓小腦退行性病變；9)脊椎管狹窄癥；10)早老癥；11)多系統(tǒng)萎縮癥；12)糖尿病性神經(jīng)障礙、糖尿病性腎功能低下、糖尿病性視網(wǎng)膜癥；13)腦血管疾??；14)閉塞性動(dòng)脈硬化；15)慢性阻塞性肺疾??；16)兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和股關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形的變形性關(guān)節(jié)炎。就是說，第2號(hào)被保險(xiǎn)人因老化引起的疾病而處于要支援、要介護(hù)狀態(tài)才可以接受介護(hù)服務(wù)。

三、介護(hù)服務(wù)的主要內(nèi)容

如上所述，日本的介護(hù)保險(xiǎn)給付，大體上可分為居家介護(hù)服務(wù)和設(shè)施介護(hù)服務(wù)。下面，根據(jù)介護(hù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定對(duì)其主要內(nèi)容做一簡(jiǎn)要介紹。

(一)居家介護(hù)

介護(hù)保險(xiǎn)法第八條規(guī)定了居家介護(hù)的具體內(nèi)容，即“居家服務(wù)是指，上門介護(hù)、上門入浴介護(hù)、上門護(hù)理、上門康復(fù)診療、居家療養(yǎng)指導(dǎo)、日間介護(hù)、日間康復(fù)診療、短期入所生活介護(hù)、短期入所療養(yǎng)介護(hù)、特定設(shè)施入居者生活介護(hù)、福祉用具出借及特定福祉用具販賣”。

同時(shí)，介護(hù)保險(xiǎn)法還對(duì)每一種介護(hù)形式的具體內(nèi)容都做了明確的規(guī)定。

上述介護(hù)內(nèi)容可分為上門介護(hù)、通勤介護(hù)和短期入所介護(hù)等三種。

1.上門介護(hù)

上門介護(hù)服務(wù)由具有介護(hù)福祉士或具有其他政令所規(guī)定的資格的人員來承擔(dān)。服務(wù)的內(nèi)容主要包括入浴、排泄、飲食等方面的護(hù)理和其他日常生活的照顧(介護(hù)保險(xiǎn)法第8條第2款)。因此，該項(xiàng)介護(hù)既包括幫助入浴等直接身體接觸的工作；也包括打掃、洗衣、烹飪等必要的家務(wù)，但不包括醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

上門入浴介護(hù)，是指護(hù)理人員登門拜訪為需要護(hù)理者提供浴池(浴槽)，使其入浴的護(hù)理(介護(hù)保險(xiǎn)法第8條第3款)。此項(xiàng)介護(hù)的目的在于，為要介護(hù)者清潔身體、解除疲乏，以達(dá)到放松身心的效果。

上門護(hù)理，是指護(hù)士或者厚生勞動(dòng)省令所規(guī)定的人員前往需要介護(hù)者居所所進(jìn)行的療養(yǎng)護(hù)理或者必要的輔助性診療(介護(hù)保險(xiǎn)法第8條第4款)。

上門康復(fù)診療，是指具有理學(xué)療法士、作業(yè)療法士等專業(yè)資格的護(hù)理人員，前往需要介護(hù)者(患者)的居所，為維持和恢復(fù)其身心功能，幫助其實(shí)現(xiàn)日常生活自立為目的而進(jìn)行的理學(xué)療法、作業(yè)療法及其他康復(fù)訓(xùn)練和治療(介護(hù)保險(xiǎn)法第8條第5款)。

這項(xiàng)服務(wù)針對(duì)在家居住的患者，按照醫(yī)生的指示，聘請(qǐng)理學(xué)療法士、作業(yè)療法士進(jìn)行理學(xué)療法和作業(yè)療法。理學(xué)療法士的主要工作內(nèi)容是根據(jù)病人的情況使其恢復(fù)步行等基本動(dòng)作能力，能維持正常生活。作業(yè)療法士主要針對(duì)身體或精神有障礙的人，幫助其恢復(fù)應(yīng)用動(dòng)作能力、社會(huì)適應(yīng)能力、簡(jiǎn)單工作能力。語言聽覺士對(duì)聲音機(jī)能、語言機(jī)能或者聽覺有障礙的人進(jìn)行訓(xùn)練和幫助，爭(zhēng)取維持或恢復(fù)其正常機(jī)能。通過進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和治療，預(yù)防其他并發(fā)癥，使需求者能進(jìn)行睡覺起床等基本活動(dòng)，甚至能夠獨(dú)立完成洗衣、購(gòu)物等日常活動(dòng)，減輕家人的負(fù)擔(dān)。[2]

居家療養(yǎng)管理指導(dǎo)，是指醫(yī)院、診療所或者藥局的醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥劑師及其他由厚生勞動(dòng)省令所規(guī)定的人員，前往要介護(hù)者的居所所進(jìn)行的療養(yǎng)管理和療養(yǎng)指導(dǎo)(介護(hù)保險(xiǎn)法第8條第6款)。

2.通勤介護(hù)

日間介護(hù)，是指在家養(yǎng)老的老年人白天去特別養(yǎng)老院或老人福利中心等專門機(jī)構(gòu)，接受入浴、排泄、飲食等方面的護(hù)理，接受其他生活方面的照顧，以及接受身心機(jī)能恢復(fù)訓(xùn)練等(介護(hù)保險(xiǎn)法第8條第7款)。通過這些訓(xùn)練，消除利用者的社會(huì)孤立感，維持身心的正常機(jī)能，減輕家人的負(fù)擔(dān)。

日間醫(yī)療康復(fù)，是指要介護(hù)者日間前往醫(yī)院、診所、老年保健機(jī)構(gòu)等，接受為維持和恢復(fù)其身心功能，幫助其實(shí)現(xiàn)日常生活自立為目的的理學(xué)療法、作業(yè)療法及其他康復(fù)訓(xùn)練和治療(介護(hù)保險(xiǎn)法第8條第8款)。

3.短期入所介護(hù)

短期入所生活介護(hù)，是指老年人短期進(jìn)入特別養(yǎng)老院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受入浴、排泄、飲食等方面的護(hù)理和接受其他生活方面的照顧，以及進(jìn)行身心機(jī)能的恢復(fù)訓(xùn)練等(介護(hù)保險(xiǎn)法第8條第9款)。

短期入所療養(yǎng)介護(hù)，是指老年人短期入住老年人養(yǎng)老保健設(shè)施等醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，通過專業(yè)的醫(yī)學(xué)管理獲得醫(yī)療、護(hù)理和必要的功能訓(xùn)練，以及接受其他日常生活方面的照料(介護(hù)保險(xiǎn)法第8條第10款)。在其出院回家時(shí)，機(jī)構(gòu)還提供在家適用的護(hù)理方法，使其能夠安心地獨(dú)立生活。

(二)設(shè)施介護(hù)服務(wù)

設(shè)施介護(hù)服務(wù)，是指以老年人入住以下幾種介護(hù)保險(xiǎn)設(shè)施所接受的服務(wù)，即特別養(yǎng)護(hù)老人院、老人福祉設(shè)施、介護(hù)老人保健設(shè)施和介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施。

特別養(yǎng)護(hù)老人院和介護(hù)老人福祉設(shè)施為入住的老年人提供入浴、排泄、飲食等介護(hù)和其他日常生活上的照顧，以及機(jī)能訓(xùn)練、健康管理和療養(yǎng)照顧(第7條第21款、第26款)。

入住介護(hù)老人保健設(shè)施、介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施，老年人接受專業(yè)護(hù)理、通過專業(yè)的醫(yī)學(xué)管理獲得介護(hù)、接受功能訓(xùn)練和必要的醫(yī)療，以及接受其他日常生活方面的照料(第7條第27款)。老年人在這兩種設(shè)施中接受的介護(hù)內(nèi)容基本相同，但介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施不是獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是由醫(yī)院的療養(yǎng)病床和癡呆癥患者療養(yǎng)病房等組成。

以上是介護(hù)保險(xiǎn)法所規(guī)定介護(hù)服務(wù)的主要內(nèi)容，也是介護(hù)保險(xiǎn)法基本理念的具體化。因此，通過介護(hù)保險(xiǎn)法第二條規(guī)定的基本理念的分析，作為本部分內(nèi)容的概括和總結(jié)。首先，介護(hù)保險(xiǎn)制度是將原本分屬于福祉和醫(yī)療兩個(gè)領(lǐng)域的介護(hù)，以介護(hù)保險(xiǎn)制度的形式重新組合而成的，并且，其適用對(duì)象是老年人。因此，由其固有性質(zhì)所決定，也從老年人的身心特性出發(fā)，該法非常重視將護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防和治療相結(jié)合，即要求對(duì)患病或生活不能自理的老年人，盡量“注重預(yù)防要介護(hù)狀態(tài)的出現(xiàn)”；如果已經(jīng)陷入要介護(hù)狀態(tài)，則力求“減輕并防止要介護(hù)狀態(tài)的惡化”、“重視護(hù)理和專業(yè)醫(yī)療相結(jié)合”，盡量使老年人有尊嚴(yán)地自立生活。

其次，介護(hù)保險(xiǎn)制度充分體現(xiàn)對(duì)老年人的自己決定權(quán)的尊重。該制度尊崇“居家介護(hù)優(yōu)先”的基本理念，根據(jù)老年人的身心狀況和其所處的具體環(huán)境來提供各種介護(hù)服務(wù)，特別注重居家介護(hù)，盡可能讓老年人在其熟悉的居住環(huán)境或在其家庭中自立生活。另外，法律還規(guī)定“由多種主體和設(shè)施提供完備的介護(hù)服務(wù)”，老年人自由選擇適當(dāng)且高效的醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)。

(三)費(fèi)用承擔(dān)

介護(hù)保險(xiǎn)法明確規(guī)定了接受上述各種介護(hù)服務(wù)所需的費(fèi)用的承擔(dān)問題。

介護(hù)保險(xiǎn)制度是基于共同連帶理念而建立的制度，國(guó)家 、地方政府和國(guó)民要依照共同連帶理念公平分擔(dān)介護(hù)服務(wù)所需的費(fèi)用。具體講，介護(hù)費(fèi)用由被保險(xiǎn)人、政府和保險(xiǎn)按比例共同承擔(dān)。介護(hù)保險(xiǎn)法規(guī)定，上述主體承擔(dān)的比例為：接受介護(hù)服務(wù)的老年人自行負(fù)擔(dān)總費(fèi)用的10%， 其余90%的費(fèi)用由被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)與政府各負(fù)擔(dān)50%。政府負(fù)擔(dān)的50%再分為國(guó)家負(fù)擔(dān)25%，都道府縣、市町村等地方政府承擔(dān)其余25%。

如上所述，陷入要介護(hù)狀態(tài)的老年人，即被保險(xiǎn)人所接受的法定介護(hù)服務(wù)的種類很多，程度也不同。介護(hù)保險(xiǎn)法針對(duì)每一種具體情形，明確、細(xì)致地規(guī)定了所需的費(fèi)用。對(duì)此，本文不予細(xì)述。

四、要介護(hù)的認(rèn)定

要介護(hù)的認(rèn)定，是市町村按照一定標(biāo)準(zhǔn)審查該被保險(xiǎn)人是否符合接受介護(hù)保險(xiǎn)給付的“要介護(hù)狀態(tài)”的行為，由介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)具體實(shí)施。[4]293被保險(xiǎn)人欲享受介護(hù)服務(wù)，首先提出申請(qǐng)，經(jīng)過市町村的認(rèn)定其處于“規(guī)定的要介護(hù)、要支援狀態(tài)”，才能夠取得享受的資格。

可以看出，“規(guī)定的要介護(hù)、要支援狀態(tài)”屬于認(rèn)定的實(shí)質(zhì)要件，被保險(xiǎn)人的申請(qǐng)屬于認(rèn)定的形式要件。

(一)認(rèn)定的實(shí)質(zhì)要件

這里所說的要介護(hù)狀態(tài)，是指老年人因身體或精神的障礙，其入浴、排泄、飲食等日常生活的基本動(dòng)作，全部或部分符合在法定期間內(nèi)需要時(shí)常、持續(xù)介護(hù)的條件，并且，其需要介護(hù)的程度符合法定等級(jí)的任意一項(xiàng)的狀態(tài)(介護(hù)保險(xiǎn)法第7條第1款)。

上述規(guī)定，可以從以下三個(gè)方面來理解：首先，老年人的日常生活的基本動(dòng)作的全部或者部分需要他人時(shí)常、持續(xù)介護(hù)；其次，這種狀態(tài)不是一時(shí)的，而必須在法律規(guī)定的期間內(nèi)持續(xù)存在；最后，從需要介護(hù)的程度來看，已經(jīng)達(dá)到法定的嚴(yán)重程度，即達(dá)到了法定介護(hù)等級(jí)的級(jí)別的要求。如果老年人符合了這三個(gè)要件就可以接受相應(yīng)的介護(hù)服務(wù)了。

換句話講，如果生活能夠完全自立，而不需要他人幫助的；或者即使需要幫助，但持續(xù)的時(shí)間達(dá)不到法定期限的；或者需要幫助的程度達(dá)不到法定要求的就不能享受介護(hù)服務(wù)。

要支援狀態(tài)，是指老年人因身體或精神的障礙，其入浴、排泄、飲食等日常生活的基本動(dòng)作的全部或部分，在法定期間內(nèi)需要時(shí)常、持續(xù)介護(hù)的狀態(tài)已經(jīng)得到緩解的；或?yàn)榉乐挂樽o(hù)狀態(tài)的惡化而需要支援的；或因身體或精神的障礙，在法定期間內(nèi)其日常生活的自立持續(xù)受到影響，并且其需要支援的程度符合法定等級(jí)的任意一項(xiàng)的狀態(tài)(介護(hù)保險(xiǎn)法第7條第2款)。

可見，要支援的狀態(tài)所需要的老年人身心障礙的程度比要介乎的程度要輕。根據(jù)上述規(guī)定，屬于以下三種情形可以得到支援服務(wù)：首先，導(dǎo)致老年人要介護(hù)狀態(tài)的身心障礙得到緩解，已經(jīng)不需要介護(hù)，但仍然需要一定幫助的；其次，已經(jīng)接受介護(hù)服務(wù)者，為防止其惡化需要支援的；最后，日常生活的自立持續(xù)受到影響，已達(dá)到法定期限，并且也已經(jīng)達(dá)到法定支援的程度。

(二)認(rèn)定的形式要件

要接受介護(hù)服務(wù)須經(jīng)被保險(xiǎn)人的申請(qǐng)。第1號(hào)被保險(xiǎn)人和第2號(hào)被保險(xiǎn)人申請(qǐng)的程序，略有不同。年滿六十五周歲的第1號(hào)被保險(xiǎn)人事先已經(jīng)持有介護(hù)保險(xiǎn)被保險(xiǎn)證，因此，填寫申請(qǐng)書并添附本人的被保險(xiǎn)證申請(qǐng)就可以了。而第2號(hào)被保險(xiǎn)人事先未持有被保險(xiǎn)證，所以，持國(guó)民健康醫(yī)療保險(xiǎn)證并填寫申請(qǐng)書來申請(qǐng)，但一旦申請(qǐng)就會(huì)獲得介護(hù)保險(xiǎn)被保險(xiǎn)證。認(rèn)定申請(qǐng)，被保險(xiǎn)人可以自己辦理，也可以委托“指定居家介護(hù)支援事業(yè)者”或“介護(hù)保險(xiǎn)設(shè)施”代理辦理。

市町村的介護(hù)保險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)定部門接到申請(qǐng)之后,首先派遣評(píng)估調(diào)查員到申請(qǐng)者家中，對(duì)被保險(xiǎn)人的身心狀況和所處的環(huán)境等介護(hù)認(rèn)定必要事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查(介護(hù)保險(xiǎn)法第27條第2款)；結(jié)合上述調(diào)查，還要向被保險(xiǎn)人的主治醫(yī)生詢問造成被保險(xiǎn)人身體或精神障礙的疾病、負(fù)傷等狀況，聽取其意見(介護(hù)保險(xiǎn)法第27條第3款)。然后,委托市町村設(shè)立的獨(dú)立的“介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)”進(jìn)行認(rèn)定。

在此，需要說明的是，要介護(hù)認(rèn)定時(shí)主治醫(yī)生的意見是不可或缺的，如果缺少就不能申請(qǐng)。關(guān)于選任主治醫(yī)生，申請(qǐng)者一般自己選擇熟知其病情和療養(yǎng)等狀況的醫(yī)生，如果沒有，申請(qǐng)者就要接受市町村指定的醫(yī)生的診斷(介護(hù)保險(xiǎn)法第27條第4款)。

實(shí)際上市町村的認(rèn)定就是審查評(píng)定被保險(xiǎn)人是否處于要介護(hù)狀態(tài)的過程。大體上說，介護(hù)認(rèn)定需要上述兩個(gè)過程。前者稱為第一次認(rèn)定，后者稱為第二次認(rèn)定。以下，就簡(jiǎn)單介紹審查認(rèn)定的兩種具體程序。

(三)第一次認(rèn)定

第一次認(rèn)定，主要由家訪的調(diào)查員逐項(xiàng)測(cè)評(píng)法定測(cè)試項(xiàng)目，并填寫固定表格來完成。

家訪的調(diào)查員所進(jìn)行的評(píng)估測(cè)試項(xiàng)目主要包括以下六個(gè)群的內(nèi)容：第一群，身體機(jī)能、起居動(dòng)作部分。包括麻木、痙攣、翻身、起床、端坐、雙腿直立、走路、起身、單腿站立、洗身、剪指甲、視力、聽力等13個(gè)項(xiàng)目。第二群，生活能力。包括乘坐輪椅、移動(dòng)、吞咽、攝取食物、排尿、排便、清潔口腔、洗臉、梳理頭發(fā)、穿脫上衣、穿脫褲子、外出頻率等12個(gè)項(xiàng)目。第三群，認(rèn)知能力。意思的傳達(dá)、對(duì)每天活動(dòng)安排的理解、說出自己出生日期、短期記憶力、說出自己名字、知道現(xiàn)在的季節(jié)、知道現(xiàn)在的位置、徘徊、出去后不能回來等九項(xiàng)目。第四群，精神、行為障礙。包括被害妄想、說胡話、情緒不穩(wěn)定、晝夜顛倒、同語反復(fù)、大喊大叫、拒絕介護(hù)、坐立不安、想獨(dú)自外出、收集癖、損壞物品或衣物、嚴(yán)重健忘、自言自語或傻笑、擅自盲動(dòng)、語無倫次等15個(gè)項(xiàng)目。第五群，適應(yīng)生活的能力。包括定時(shí)定量服藥、金錢管理、日常生活中的意思決定、不適應(yīng)團(tuán)體生活、買東西、簡(jiǎn)單烹飪等六個(gè)項(xiàng)目。第六群，特殊醫(yī)療管理。調(diào)查被保險(xiǎn)人在最近兩周內(nèi)是否接受過特殊醫(yī)療。內(nèi)容包括輸液護(hù)理、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)輸送、透析、人工肛門手術(shù)、吸氧、配帶呼吸機(jī)、氣管切開手術(shù)、疼痛護(hù)理、胃管營(yíng)養(yǎng)輸送等九個(gè)項(xiàng)目和重癥監(jiān)護(hù)、褥瘡處置和插導(dǎo)尿管等特別醫(yī)療三個(gè)項(xiàng)目(資料來源：厚生勞動(dòng)?。骸兑樽o(hù)認(rèn)定認(rèn)定調(diào)査員テキスト 2009年版》)。

評(píng)估調(diào)查員將上述74項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目，以選擇(符號(hào))的形式填好表，輸入厚生勞動(dòng)省統(tǒng)一制定的電腦程序后，電腦將根據(jù)邏輯推算的方式算出，假設(shè)申請(qǐng)者要在家里維持 24小時(shí)的獨(dú)立生活時(shí)，需要接受的介護(hù)(原文為照護(hù)-引用者，以下同)時(shí)間(稱為“標(biāo)準(zhǔn)介護(hù)時(shí)間”)，然后根據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)介護(hù)時(shí)間”的長(zhǎng)短評(píng)估為要支援或介護(hù)的等級(jí)，即要支援兩級(jí)和要介護(hù)五級(jí)。[5]136

上述電腦程序所推算出的標(biāo)準(zhǔn)介護(hù)時(shí)間，實(shí)際上反映了申請(qǐng)人自立能力的強(qiáng)弱，但它與申請(qǐng)人所具有的自立能力成反比。換句話說，需要介護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間越長(zhǎng)其獨(dú)立生活的能力越弱；自立能力越強(qiáng)需要介護(hù)的需求則越弱，甚至不需要介護(hù)。所以，要介護(hù)的等級(jí)表面上是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)介護(hù)時(shí)間來推算出來的，但實(shí)際上是依據(jù)申請(qǐng)人的自立能力的強(qiáng)弱而測(cè)評(píng)的客觀結(jié)果。

也就是說，需要介護(hù)的五個(gè)等級(jí)是依據(jù)從生活起居的一部分需要介護(hù)的狀態(tài)，到因身體行動(dòng)能力顯著低下而導(dǎo)致的生活起居全部都需要高頻率介護(hù)的最重度狀態(tài)的順序來確定的。 介護(hù)保險(xiǎn)法按照從輕到重的順序，將介護(hù)等級(jí)分別表述為“要介護(hù)1”、“要介護(hù)2”、“要介護(hù)3”、“要介護(hù)4” 和“要介護(hù)5”等5五個(gè)等級(jí)。另外，還規(guī)定了“要支援1”和“要支援2”的兩類預(yù)定介護(hù)認(rèn)定者兩個(gè)等級(jí)。要支援者當(dāng)前身心功能狀況雖然不需要介護(hù)，但仍存在可能陷入要介護(hù)狀態(tài)危險(xiǎn)，也需要一定的協(xié)助。

第一次認(rèn)定的申請(qǐng)人能否實(shí)際接受支援服務(wù)或介護(hù)服務(wù)，仍需等待第二次認(rèn)定結(jié)果的出現(xiàn)。

(四)第二次認(rèn)定

第二次認(rèn)定，由市町村設(shè)立的獨(dú)立的“介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)”來實(shí)施。該審查會(huì)是審查、認(rèn)定有關(guān)介護(hù)事項(xiàng)的專門機(jī)構(gòu)，其成員由市町村長(zhǎng)從具有保健、醫(yī)療、福祉等方面的學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員中任命(介護(hù)保險(xiǎn)法第15條第2款)。在第二次認(rèn)定中，介護(hù)審查認(rèn)定委員會(huì)根據(jù)第一次認(rèn)定過程中調(diào)查員制作的評(píng)估記錄和電腦程序?qū)ι暾?qǐng)者身心狀況的分析結(jié)果，以及審閱主治醫(yī)生提供的造成被保險(xiǎn)人身體或精神障礙的疾病、負(fù)傷等狀況的說明等材料，進(jìn)行綜合分析判斷，作出終局審查認(rèn)定。即確定申請(qǐng)者是否符合介護(hù)保險(xiǎn)法所規(guī)定的接受介護(hù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，以及其享有的介護(hù)級(jí)別。實(shí)踐中，第二次認(rèn)定的結(jié)果絕大多數(shù)情況下與第一次認(rèn)定的結(jié)果相一致?！皬倪@10年來全國(guó)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，85%的最終審查結(jié)果都和第一階段的電腦判斷結(jié)果一樣，大約15%的結(jié)果在第二階段審查時(shí)有調(diào)整”。[5]139

(五)接受服務(wù)的時(shí)間及費(fèi)用限額

接受介護(hù)服務(wù)的老年人法定接受服務(wù)時(shí)間及費(fèi)用限額是介護(hù)制度的重要內(nèi)容。

厚生勞動(dòng)省令58號(hào)第一條，對(duì)各等級(jí)一天的最低介護(hù)時(shí)間作了明確的規(guī)定，其內(nèi)容如下：

介護(hù)1的介護(hù)時(shí)間為32分以上50分以下；介護(hù)2的介護(hù)時(shí)間為50分以上70分以下；介護(hù)3的介護(hù)時(shí)間為70分以上90分以下；介護(hù)4的介護(hù)時(shí)間為90分以上100分以下；介護(hù)5的介護(hù)時(shí)間為100分以上。

值得注意的是，上述時(shí)間只是一般標(biāo)準(zhǔn)，如果經(jīng)過認(rèn)定有必要延長(zhǎng)介護(hù)時(shí)間的，根據(jù)實(shí)際需要而定，不受上述限制。

厚生勞動(dòng)省令58號(hào)第二條規(guī)定，要支援1每天的支援時(shí)間為25分以上32分以下，要支援2的支援時(shí)間為32分以上50分以下。

除規(guī)定服務(wù)時(shí)間之外，法律還規(guī)定了接受介護(hù)服務(wù)人員每個(gè)月所能使用的服務(wù)費(fèi)最高限額。享受居家介護(hù)的老年人，根據(jù)本人被認(rèn)定的介護(hù)等級(jí)，每月能使用的服務(wù)費(fèi)規(guī)定限額，如下表所示：[5]143

各種要介護(hù)等級(jí)的居家介護(hù)服務(wù)費(fèi)限額

應(yīng)當(dāng)注意的是，表中所列的費(fèi)用不與上述服務(wù)時(shí)間對(duì)應(yīng)，不是法定介護(hù)時(shí)間的對(duì)價(jià)或報(bào)酬。它只是各等級(jí)每個(gè)月可以使用的介護(hù)費(fèi)用的最高限額。

五、介護(hù)保險(xiǎn)制度的功能

下面，簡(jiǎn)述日本介護(hù)保險(xiǎn)制度在日本社會(huì)所發(fā)揮的功能，作為本文的結(jié)語。

從介護(hù)保險(xiǎn)制度的功能看，日本的介護(hù)保險(xiǎn)制度概括起來發(fā)揮了以下幾個(gè)方面的重要作用：

首先，老年人的介護(hù)費(fèi)用個(gè)人只承擔(dān)一小部分，主要由政府和保險(xiǎn)來支付，減輕了當(dāng)事人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于鞏固和發(fā)展和諧友善的家庭關(guān)系。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，當(dāng)65歲以上的人口超過其總?cè)丝诒壤?.0%時(shí)稱為“老齡化社會(huì)”，超過14%時(shí)稱為 “老齡社會(huì)”。日本的人口比例于1994年已經(jīng)上升到14.1%,估計(jì)到2025年65歲以上的老人占人口總數(shù)的35.8%。實(shí)際上，老年人護(hù)理問題給老人和家庭都帶來了極大的壓力，但是，“介護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施，極大地改善了這種護(hù)理窘?jīng)r，據(jù)日本統(tǒng)計(jì)協(xié)會(huì)2009 年調(diào)查發(fā)現(xiàn)：80%-90%的老年人對(duì)目前的生活方式感到滿意。對(duì)老年人與家庭而言，介護(hù)保險(xiǎn)確實(shí)減輕了家屬護(hù)理老年人的身心負(fù)擔(dān)，特別是重度不能自理者和癡呆老年人家屬的負(fù)擔(dān)” 。

其次，介護(hù)保險(xiǎn)作為一種獨(dú)立的社會(huì)保障制度，與國(guó)民健康醫(yī)療保險(xiǎn)相分離，對(duì)需要介護(hù)的老年人提供專門的保健醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)，成功遏制了醫(yī)療費(fèi)用的無限膨脹?！皩?shí)行介護(hù)保險(xiǎn)制度之前，日本老年人醫(yī)療費(fèi)每年都以10%-12.5%的速度增長(zhǎng)，1999 年老年人醫(yī)療費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)的39%。介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施后，基本實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)基金收支相抵，有效控制了老年醫(yī)療基金的過度支出。以2009 年為例……實(shí)現(xiàn)了收支平衡，略有結(jié)余”。這樣，切實(shí)有效保證其他普通患者能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)，及時(shí)得到有效的治療再次，由多個(gè)主體提供多種類、多層次的介護(hù)服務(wù)，供需要介護(hù)的老年人自主地進(jìn)行選擇，以幫助、支援老年人有尊嚴(yán)地自立生活，提高了老年人的生命質(zhì)量。

最后，作為獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度， 要求不同的介護(hù)服務(wù)需要具有不同的資格的人員來實(shí)施和不同的設(shè)施來提供，促進(jìn)了各種專業(yè)、職業(yè)教育事業(yè)的發(fā)展?！白詮?987 年日本實(shí)施‘社會(huì)福利士法’‘介護(hù)士福利士法’以來，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)不斷擴(kuò)大，由開始的25所培訓(xùn)學(xué)校發(fā)展到2006 年的近500 所學(xué)校。在最近20年中先后培養(yǎng)了約80萬名介護(hù)人員”。[7]另外，還帶動(dòng)了介護(hù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。“到目前為止, 訪問介護(hù)等為主的福利性居家服務(wù)機(jī)構(gòu)從2001年的3萬3千所急增到2005年的6萬所。其中, 民營(yíng)企業(yè)的事業(yè)所數(shù)量增長(zhǎng)較快, 主要服務(wù)內(nèi)容有訪問介護(hù)、老年癡呆患者共同生活介護(hù)、福祉用具租賃等。在介護(hù)服務(wù)業(yè)中勞動(dòng)的人數(shù)明顯增加, 介護(hù)機(jī)構(gòu)職工從2000年的54萬9千人增加到2005年的112萬5千人, 幾乎增加了一倍, 護(hù)工也從2001年的17萬增長(zhǎng)到了2005年的40 萬人” 。[8]此可見, 介護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)為社會(huì)提供了廣闊的就業(yè)市場(chǎng)，促進(jìn)了就業(yè)， 推動(dòng)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]孫皎，等.日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展及對(duì)我國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)的啟示[J].人口學(xué)刊,2013,(4):91.

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責(zé)任編輯：韓靜，馬睿

A Probe on Japanese Nursing Care Insurance System

Tiemuer Gaolitao

(School of Law, Shantou University, Shantou 515063, China)

Abstract：With the aging tendency of population, the care for the aged has become one of the biggest topics in the whole world. Japan has been adopting nursing care insurance system since 2000 and has successfully solved the problem of caring and nursing the old. The academic circle in China has various understandings and interpretations as to the word "nursing care". The purpose of nursing care is to ensure the old to live an independent and decent life and to provide home nursing care, facility nursing care and nursing care fee, etc. Nursing care has some criteria, such as the concrete conditions of identification, formal conditions of identification, first -time identification and second-time identification. Nursing care insurance system as an independent social insurance system exerts many important functions: definitely lessening the psychological burden of the relatives in caring and nursing the old; successfully suppressing the unlimited increase of medical fee and providing a wide job market for the society; promoting the development of social economy.

Key words：nursing care insurance; nursing care service; identification criterion

收稿日期：2015-11-20

作者簡(jiǎn)介：鐵木爾高力套(1962-)，男，內(nèi)蒙古科爾沁蒙古人，廣東省汕頭大學(xué)法學(xué)院副教授，從事民法研究。

中圖分類號(hào)：DF438

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-3745(2016)01-0066-08