原玉芬　張新蓮　張靜芳

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胰腺漿液性微囊性腺瘤臨床診治觀察

原玉芬1張新蓮2張靜芳1

［摘要］目的分析胰腺漿液性微囊性腺瘤（serous microcystic adenoma of pancreas，SMAP）的臨床病理表現(xiàn)，提高診治率。方法對(duì)4例患者臨床病史及輔助檢查等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查顯示腫瘤標(biāo)記物值在正常范圍，2例患者血糖值高于正常。腫物大體蜂窩狀，鏡下可見(jiàn)粗大的纖維組織將其分隔為大小不等的囊腔，囊壁襯覆單層立方上皮。免疫組織化學(xué)標(biāo)記上皮細(xì)胞顯示EMA、CK7、CK19、CKL和inhibin均為陽(yáng)性，而HMB45、CgA、MelanA和Vimentin均為陰性。隨訪時(shí)長(zhǎng)2到10個(gè)月，1例無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，1例因胰漏等并發(fā)癥去世，2例失訪。結(jié)論SMAP是發(fā)生于胰腺外分泌部的少見(jiàn)腫瘤，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，結(jié)合臨床影像學(xué)、病理組織學(xué)和免疫表型有助于診斷及鑒別診斷。手術(shù)切除腫瘤為最有效的治療方法，但應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥。

［關(guān)鍵詞］胰腺；漿液性微囊性腺瘤；診斷；治療；病理

作者單位：1.安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院病理中心，河南，安陽(yáng)455000
2.安陽(yáng)縣中醫(yī)院皮膚性病科，河南，安陽(yáng)455000

胰腺漿液性微囊性腺瘤（serous microcystic ad?enoma of pancreas，SMAP）是一種少見(jiàn)的胰腺外分泌良性腫瘤，好發(fā)于中老年女性，通常為單發(fā)，最常見(jiàn)于胰腺體尾部［1］。臨床癥狀為非特異性，以腹痛最為多見(jiàn)，少數(shù)無(wú)癥狀，于體檢發(fā)現(xiàn)［2］。鏡下見(jiàn)SMAP主要由大小不等的小囊組成，囊內(nèi)壁襯覆單層立方或扁平上皮細(xì)胞，胞質(zhì)透亮，細(xì)胞異型性小［3-4］。因其罕見(jiàn)且良惡性鑒別較困難，所以對(duì)其診治仍存在爭(zhēng)議。本文現(xiàn)報(bào)道4例SMAP，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及輔助檢查特點(diǎn)，特別是臨床病理學(xué)特征、免疫表型，以加深對(duì)其認(rèn)識(shí)，提高診治率。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院2008年10月～2015年8月手術(shù)治療的4例胰腺SMAP。4例SMAP患者中，女性3例，男性1例，年齡分別為51歲、58歲、65歲和67歲，平均60歲。腫瘤位于胰體尾1例，胰頭1例，胰尾1例，胰頭頸交界處1例。其中1例為門(mén)診病例，其余3例均以腹脹伴不同程度腹痛或納差為主訴就診。

1.2方法

標(biāo)本經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)制片。免疫組化染色采用鏈霉菌抗生物素蛋白?過(guò)氧化物酶連結(jié)法（streptavidin?perosi?dase，SP法），所用一抗有inhibin、CK19、CK7、CKL、EMA、HMB45、CgA、MelanA、Vimentin，均購(gòu)于福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，胞質(zhì)或胞膜棕色的細(xì)胞為陽(yáng)性染色，以瘤周正常組織為對(duì)照。

2　結(jié)果

2.1臨床隨訪及影像學(xué)檢查

所有患者均行手術(shù)治療，腫物完全切除，1例伴發(fā)肝囊腫和腎囊腫。隨訪2～10個(gè)月1例為門(mén)診患者術(shù)后失訪，1例隨訪2月后失訪，1例因胰漏去世，1例無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，僅表現(xiàn)為膠凍樣便，按腸炎治療效果理想。3例住院患者術(shù)前檢測(cè)血清腫瘤指標(biāo)均在正常范圍。3例行電子計(jì)算機(jī)X射線(xiàn)斷層掃描技術(shù)（com?puted tomography，CT）檢查，1例行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。CT掃描顯示胰腺占位。MRI顯示T1低信號(hào)及T2高信號(hào)。

2. 2病理檢查

2.2.1大體檢查

4例腫瘤均為單個(gè)邊界清楚的結(jié)節(jié)，最大徑3.5 cm～7.0 cm，平均4.5 cm。切面呈海綿狀或蜂窩樣，由眾多小囊（直徑0.2 cm～1.0 cm）組成，囊內(nèi)含清亮液體。病灶中心均可見(jiàn)星芒狀瘢痕。

2.2.2鏡下檢查

所有病例組織形態(tài)學(xué)相似，瘤體與周?chē)认俳M織分界尚清，可見(jiàn)纖維性假包膜；腫瘤組織由無(wú)數(shù)大小不等、形態(tài)多樣的囊腔構(gòu)成，呈海綿樣排列，囊內(nèi)含清亮液體，囊壁內(nèi)襯單層扁平或立方上皮細(xì)胞，胞質(zhì)透明，部分嗜酸性細(xì)胞核居中，圓形或卵圓形，大小一致，核仁不明顯，缺乏核分裂，細(xì)胞無(wú)異型性。囊腔之間為寬窄不一的小梁狀或片塊狀的玻璃樣變的纖維間隔，少數(shù)伴陳舊性出血、黏液樣變性，其間可見(jiàn)殘存的胰島、胰腺導(dǎo)管或腺泡（圖1）。

2.3免疫組織化學(xué)

僅有1例患者行免疫組織化學(xué)染色，可見(jiàn)囊壁內(nèi)襯上皮細(xì)胞inhibin、CK19、CK7、CKL和EMA均為陽(yáng)性，HMB45、CgA、MelanA和Vimentin均為陰性。

3　討論

結(jié)合臨床病史、影像學(xué)檢查、病理檢查及免疫表型等綜合分析，4例均為SMAP。

胰腺囊腺瘤分為漿液性和粘液性2大類(lèi)。胰腺漿液性囊腺瘤現(xiàn)多分為3類(lèi)，即漿液性微囊性腺瘤、漿液性寡囊性腺瘤及實(shí)性漿液性囊腺瘤，其中漿液性微囊性腺瘤較常見(jiàn)，漿液性寡囊性腺瘤次之，而實(shí)性漿液性囊腺瘤較少見(jiàn)［5］。

胰腺漿液性囊腺瘤多發(fā)生于中老年女性，通常單發(fā)［1］，本組病例與其吻合。SMAP是一種囊性上皮性腫瘤，由富于糖原的導(dǎo)管型上皮細(xì)胞組成，免疫組化標(biāo)記提示腫瘤可能起源于泡心細(xì)胞或閏管系統(tǒng)［6］，組中免疫組化顯示上皮細(xì)胞inhibin陽(yáng)性，提示其發(fā)生是否與卵巢性索間質(zhì)腫瘤相關(guān)，尚有待進(jìn)一步研究。對(duì)于SMAP有無(wú)糖尿病史的說(shuō)法文獻(xiàn)報(bào)道不一，組中2例患者伴有糖尿病。Turcotte［7］對(duì)55例Von Hippel?Lindau患者進(jìn)行分析，10例最終診斷為實(shí)性漿液性囊腺瘤，查閱組中3例住院患者病史及隨訪結(jié)果顯示均無(wú)Von Hippel?Lindau病，Von Hip?pel?Lindau病與SMAP是否具有相關(guān)性，仍需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪及進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)基因的檢測(cè)證實(shí)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血、尿淀粉酶、肝與腎功能、血糖及血清腫瘤指標(biāo)CA19?9、CA125、CEA和AFP，均在正常范圍內(nèi)，也有文獻(xiàn)報(bào)道彌漫性變胰腺漿液性囊腺瘤患者可有肝功能等血清生化異常［2］。組中1例患者術(shù)前合并肝囊腫、腎囊腫、肝硬化及脾功能亢進(jìn)，血、尿淀粉酶均高于正常值，且于術(shù)后并發(fā)胰漏，血淀粉酶及引流液持續(xù)處于高水平，6月后于外院行二次手術(shù)，術(shù)后傷口不愈合，2月后去世。與文獻(xiàn)報(bào)道的胰漏發(fā)生率較低一致［7］。B型超聲和CT是術(shù)前診斷的主要檢查手段［8］。組中3例住院患者CT示胰腺占位，考慮囊腺瘤僅1例，準(zhǔn)確診斷率僅為33.3%。

SMAP可發(fā)生在胰腺任何部位，以胰體或胰尾部最常見(jiàn)（50%～70%），其次為胰頭，多灶性、巨大病變或累及全胰腺者罕見(jiàn)［2，9］。大體多為單發(fā)、界清腫物，可有纖維性假包膜，常可見(jiàn)微囊圍繞中央星狀瘢痕排列［3，9］。鏡下示多房囊腔，囊內(nèi)襯覆產(chǎn)生漿液的立方上皮，核小而圓，居中且異型小。囊腔之間為梁狀、片狀、厚薄不等的纖維間隔，多伴玻璃樣變、黏液變等。組中患者在瘤組織增生的纖維組織內(nèi)可見(jiàn)殘存的胰島細(xì)胞巢、胰腺導(dǎo)管或腺泡。合并其他器官囊腫的病例，在組織病理學(xué)、免疫表型及組織化學(xué)上，與未合并其他病變的胰腺SMAP特點(diǎn)一致［4，10］。其中伴發(fā)肝囊腫或腎囊腫的SMAP有1例（33.3%）。

鑒別診斷在CT圖像上，胰腺漿液性囊腺瘤參考值與假性囊腫、粘液性囊性腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（intraductal papillary mucinous neo? plasm，IPMN）相比衰減較高；與胰島素瘤參考值相比較低，然而，在漿液性囊腺瘤和胰腺癌的衰減有重疊［8］。作為確診依據(jù)，上述病變?cè)诓±斫M織形態(tài)及免疫組化等方面存在差異，具體如下：（1）胰腺漿液性囊腺癌：組織學(xué)形態(tài)與良性SMAP幾乎完全相同，二者很難鑒別；胰腺漿液性囊腺癌表現(xiàn)出細(xì)胞異型性、鄰近組織侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可資鑒別，因此需對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。（2）漿液性寡囊性腺瘤：其切面見(jiàn)單個(gè)或數(shù)個(gè)相對(duì)較大的囊腔，直徑1 cm～2 cm，SMAP由小囊組成，囊腔直徑0.1 cm～0.5 cm。（3）假性囊腫：多有胰腺炎癥等病史，囊壁無(wú)上皮細(xì)胞被覆，囊壁厚薄不均。（4）粘液性囊腺瘤：囊內(nèi)襯覆柱狀上皮細(xì)胞，囊腔內(nèi)含粘液，淀粉酶消化后過(guò)碘酸雪夫（periodic acid?schiff，PAS）染色及阿爾辛藍(lán)染色陽(yáng)性。間質(zhì)為致密的富于細(xì)胞的卵巢樣間質(zhì)。粘液性囊腺瘤惡性潛能非常高［11］。（5）轉(zhuǎn)移性囊性腎透明細(xì)胞癌：其特征為明顯、纖細(xì)的血管結(jié)構(gòu)圍繞腺泡狀排列的透明細(xì)胞，細(xì)胞核小而深染且有異型，部分區(qū)域瘤細(xì)胞可形小管狀或假乳頭狀結(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記vimentin、CD10陽(yáng)性可資鑒別。綜上所述，CT、MRI及超聲可做為SMAP初步鑒別依據(jù)，而病理診斷則是其確診依據(jù)，但因手術(shù)切除適應(yīng)癥為病灶大于4 cm，而直徑較小和（或）影像學(xué)有蜂窩樣特征者多采用隨訪等保守治療，所以在鑒別時(shí)應(yīng)注意綜合分析。目前，有學(xué)者提出對(duì)囊液分析、二代測(cè)序、基于穿刺針的共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等方法進(jìn)一步提高術(shù)前診斷率［2，12-13］。

美國(guó)放射科指南建議：對(duì)于無(wú)癥狀的患者，病變小于2 cm 1年隨訪一次，如果患者仍無(wú)癥狀，無(wú)需進(jìn)一步的后續(xù)隨訪。若病灶介于2 cm與3 cm之間，則隨訪間隔取決于病變特征，粘液性病變半年隨訪一次，漿液性囊腺瘤非典型病變一年隨訪一次，其余病變2年隨訪一次。對(duì)于病變大于3 cm，應(yīng)考慮手術(shù)［14］。最近發(fā)表的胰腺囊性治療指南中建議切除可應(yīng)用于以下患者：所有有癥狀的病人，囊腫大于4 cm，在壁結(jié)節(jié)存在的情況下，主胰管擴(kuò)張大于6 mm，血清糖類(lèi)抗原（CA19?9）升高，或腫瘤體積快速增長(zhǎng)情況下［2，6］。另外有部分病人在影像學(xué)上呈類(lèi)似實(shí)性結(jié)節(jié)圖像，為降低漏診率，臨床醫(yī)生傾向于手術(shù)［5，8］。組中4例腫瘤最大徑3.5 cm～7.0 cm，均為手術(shù)適應(yīng)癥，僅有一例去世，其原因?yàn)橐嚷┑炔l(fā)癥或伴發(fā)疾?。ㄌ悄虿』蚺K器囊腫），有待進(jìn)一步探討。有手術(shù)適應(yīng)癥者應(yīng)考慮是否可以選擇腹腔鏡或保脾手術(shù)，其優(yōu)劣有待更多臨床病例驗(yàn)證。

總之，SMAP是一種生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后好、惡變少的腫瘤，診斷需結(jié)合臨床病史及影像、超聲及病理等綜合分析。但因術(shù)前對(duì)胰腺囊性腫瘤的惡性潛能難以判斷，對(duì)SMAP的治療存在較大的爭(zhēng)議。目前對(duì)于癥狀較重或瘤體較大者治療以手術(shù)治療為主，而無(wú)癥狀且體積較小者則以保守治療為主，同時(shí)應(yīng)預(yù)防術(shù)后胰漏等并發(fā)癥的發(fā)生，注意手術(shù)方式個(gè)體化選擇并長(zhǎng)期隨訪。

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綜述

Observation of clinical diagnosis and treatment of serous microcystic adenoma of pancreas

YUAN Yufen1，ZHANG Xinlian2，ZHANG Jingfang1
（1. Department of Pathology，Anyang Tumor Hospital，Anyang，Henan，China，455000；2. Department of Dermatology and Venerology，Anyang County Hospitalof Traditional Chinese，Anyang，Henan，China，455000）

［ABSTRACT］Objective To study the clinicopathologic characteristics and diagnosis of serous microcystic adenoma of pancreas (SMAP), and to improve the rate of its diagnosis and treatment. Methods Immunohistochemical study was carried out, and the clinical and pathologic features were evaluated in 4 cases. Results Laboratory tests indicated that the values of tumor markers were all in normal range, and the blood glucose level was higher than normal in 2 patients. The form of a honeycomb was observed, and fibers divided the tumor into multiple small cysts lined by simple layer cells. The tumor cells were positive for EMA, CK7, CK19, CKL and inhibin, and negative for HMB45, CgA, MelanA and Vimentin. In the follow up from 2 to 10 months, 1 cases had no recurrence or metastasis, 1 case died of pancreatic leakage, and 2 case did not follow up. Conclusion SMAP is a rare tumor of the exocrine pancreas which has no special clinical manifestations. Histopathological and immunohistochemical features combined with clinical history, radiological imaging was helpful in making a serous microcystic adenoma diagnosis. Surgical removal is the most effective treatment of SMAP.

［KEY WORDS］Pancreas；Serous microcystic adenoma；Diagnosis；Treatment；Pathology

通訊作者：張靜芳，E?mail：809222100@qq.com