夏炳杰，施善陽(yáng)

·急診急救·

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應(yīng)用效果

夏炳杰，施善陽(yáng)

541100廣西桂林市，桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

【摘要】目的分析脈搏指示連續(xù)心排血量(PICCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者液體管理中的應(yīng)用效果。方法選取桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2011—2013年收治的感染性休克并ARDS患者76例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組38例。兩組患者入院后均進(jìn)行對(duì)癥處理，對(duì)照組患者采取常規(guī)液體管理，研究組患者根據(jù)PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行液體管理。比較兩組患者治療后心肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)〔包括全心舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)、心排血指數(shù)(CI)及肺血管阻力指數(shù)(PVRI)〕、液體復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)〔包括液體復(fù)蘇6 h液體入量及液體復(fù)蘇24 h液體入量、多巴胺用量、去甲腎上腺素用量、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、氧合指數(shù)及血清乳酸水平〕、預(yù)后相關(guān)指標(biāo)〔包括機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)時(shí)間、液體復(fù)蘇6 h及24 h達(dá)標(biāo)情況、液體復(fù)蘇28 d死亡情況及序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分〕。結(jié)果研究組患者治療后GEDVI、ITBVI、SVRI、CI高于對(duì)照組，EVLWI、PVRI低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者液體復(fù)蘇6 h液體入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者液體復(fù)蘇24 h液體入量大于對(duì)照組，多巴胺用量、去甲腎上腺素用量少于對(duì)照組，MAP、CVP、氧合指數(shù)高于對(duì)照組，血清乳酸水平低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，液體復(fù)蘇6 h及24 h達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，液體復(fù)蘇28 d病死率及SOFA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)ICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克并ARDS患者液體管理中的應(yīng)用效果良好，有利于及時(shí)恢復(fù)有效血容量、改善機(jī)體氧合狀態(tài)并減少血管活性藥物的使用，還可有效改善患者心肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】休克；呼吸窘迫綜合征，成人；脈搏指示連續(xù)心排血量；液體管理

夏炳杰，施善陽(yáng).脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(5)：100-102.[www.syxnf.net]

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感染性休克是由血流分布異常導(dǎo)致的組織灌注不足綜合征，其中>25%的患者會(huì)繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)?？焖僖后w復(fù)蘇是臨床治療感染性休克并ARDS的重要手段，但補(bǔ)液過(guò)度易導(dǎo)致肺水腫，進(jìn)而影響患者預(yù)后，因此有效控制液體復(fù)蘇量是快速液體復(fù)蘇成功的關(guān)鍵[1-3]。本研究旨在探討脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse index continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克并ARDS患者液體管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)2011—2013年收治的感染性休克并ARDS患者76例，排除存在股動(dòng)脈或深靜脈置管禁忌證患者、嚴(yán)重多器官功能衰竭患者、入院24 h內(nèi)死亡及晚期惡性腫瘤患者。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組38例，兩組患者性別、年齡、感染類型、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性休克：(1)有明確的臨床感染證據(jù)；(2)存在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；(3) 收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或較基線水平下降>40 mm Hg至少1 h 或血壓需依賴靜脈滴注藥物維持;(4)伴有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿(<30 ml/h) 持續(xù)時(shí)間>1 h或急性意識(shí)障礙。ARDS：(1)確認(rèn)臨床損害1周內(nèi)出現(xiàn)新的呼吸系統(tǒng)癥狀；(2)X線或CT檢查示雙肺致密影，且排除胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)等；(3)呼吸衰竭無(wú)法完全用心力衰竭或體液超負(fù)荷解釋，而對(duì)于不存在ARDS危險(xiǎn)因素的患者則需排除靜水壓相關(guān)性肺水腫；(4)存在中重度氧合功能下降。

1.3方法兩組患者入院后均進(jìn)行對(duì)癥處理，嚴(yán)格控制血糖及感染，必要時(shí)給予激素治療，常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治龅葯z查，并積極處理創(chuàng)傷，必要時(shí)行手術(shù)治療。對(duì)照組患者采取常規(guī)液體管理，即根據(jù)患者血壓、中心靜脈壓(CVP)及血氧飽和度等調(diào)整補(bǔ)液速度、補(bǔ)液類型等；研究組患者根據(jù)德國(guó)PULSION第一代容量監(jiān)測(cè)儀——PICCO監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行液體管理，即根據(jù)PICCO與液體復(fù)蘇相關(guān)的指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液速度、補(bǔ)液類型等，必要時(shí)行脫水治療。

1.4觀察指標(biāo)(1)治療后心肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括全心舒張末期容量指數(shù)(GEDVI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)、心排血指數(shù)(CI)、肺血管阻力指數(shù)(PVRI)；(2)液體復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)，包括液體復(fù)蘇6 h液體入量及液體復(fù)蘇24 h液體入量、多巴胺用量、去甲腎上腺素用量、平均動(dòng)脈壓(MAP)、CVP、氧合指數(shù)、血清乳酸水平等；(3)預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，包括機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、液體復(fù)蘇6 h及24 h達(dá)標(biāo)情況、液體復(fù)蘇28 d死亡情況及SOFA評(píng)分[4]。

2結(jié)果

2.1治療后心肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)研究組患者治療后GEDVI、ITBVI、SVRI、CI高于對(duì)照組，EVLWI、PVRI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2液體復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)兩組患者液體復(fù)蘇6 h液體入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者液體復(fù)蘇24 h液體入量大于對(duì)照組，多巴胺用量、去甲腎上腺素用量少于對(duì)照組，MAP、CVP、氧合指數(shù)高于對(duì)照組，血清乳酸水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3預(yù)后相關(guān)指標(biāo)研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，液體復(fù)蘇6 h及24 h達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，液體復(fù)蘇28 d病死率及SOFA評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，SOFA=序貫器官衰竭評(píng)估;a為χ2值

表2　兩組患者治療后心肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：GEDVI=全心舒張末期容量指數(shù)，ITBVI=胸腔內(nèi)血容量指數(shù)，EVLWI=血管外肺水指數(shù)，SVRI=全身血管阻力指數(shù)，CI=心排血指數(shù)，PVRI=肺血管阻力指數(shù)

表3　兩組患者液體復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：MAP=平均動(dòng)脈壓，CVP=中心靜脈壓

注：ICU=重癥監(jiān)護(hù)科;a為χ2值

3討論

感染性休克并ARDS患者病死率高，于發(fā)病6 h內(nèi)完成液體復(fù)蘇并通過(guò)有效干預(yù)措施保證循環(huán)血容量對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義，但液體復(fù)蘇過(guò)程中補(bǔ)液不足或補(bǔ)液過(guò)量均可能增加感染性休克并ARDS患者病死率[5-7]。因此，積極探索感染性休克并ARDS患者的有效液體復(fù)蘇方法具有重要臨床意義，本研究探討了PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克并ARDS患者液體管理中的應(yīng)用價(jià)值。

ARDS患者肺部血管滲透性較高，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy，EGDT)應(yīng)用難度較大，治療效果有限。既往研究表明，PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性強(qiáng)且不會(huì)受到患者呼吸、心肌順應(yīng)性影響，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化及血容量變化，有利于更好地指導(dǎo)患者臨床治療方案的制定及改善患者預(yù)后，彌補(bǔ)了CVP監(jiān)測(cè)在液體管理中存在的不足[8-10]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者液體復(fù)蘇24 h液體入量大于對(duì)照組，多巴胺用量、去甲腎上腺素用量少于對(duì)照組，MAP、CVP、氧合指數(shù)高于對(duì)照組，血清乳酸水平低于對(duì)照組，提示在PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇有利于感染性休克并ARDS患者早期完成EGDT、及時(shí)恢復(fù)有效血容量、改善機(jī)體氧合狀態(tài)并減少血管活性藥物使用量，分析其原因?yàn)镻ICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者血壓、CI等進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)，從而有利于臨床醫(yī)生更加快速準(zhǔn)確地評(píng)估患者心功能及外周血管情況，盡早完成EGDT。

既往液體管理常以CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果為依據(jù)，因其易受較多因素的影響而無(wú)法準(zhǔn)確有效地反映心臟前負(fù)荷及心功能變化。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后GEDVI、ITBVI、SVRI、CI、液體復(fù)蘇6 h及24 h達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，EVLWI、PVRI、液體復(fù)蘇28 d病死率及SOFA評(píng)分低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，提示PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克并ARDS患者液體管理中的應(yīng)用效果良好，可有效改善患者心肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及預(yù)后，保證機(jī)體正常供氧。

綜上所述，PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克并ARDS患者液體管理中的應(yīng)用效果良好，有利于及時(shí)恢復(fù)有效血容量、改善機(jī)體氧合狀態(tài)并減少血管活性藥物的使用，還可有效改善患者心肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究存在一定局限性，如樣本量較小、觀察時(shí)間較短、存在一定選擇性偏倚等，需在今后的研究中進(jìn)一步完善。

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(本文編輯：鹿飛飛)

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研項(xiàng)目(z2011202)

【中圖分類號(hào)】R 441.9R 563.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.027

(收稿日期：2015-12-10；修回日期：2016-04-13)