吳玉英　馬金山

湖北來(lái)鳳縣中心醫(yī)院神經(jīng)泌尿外科　來(lái)鳳　445700

兩種鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)方式在臨床中的應(yīng)用

吳玉英馬金山

湖北來(lái)鳳縣中心醫(yī)院神經(jīng)泌尿外科來(lái)鳳445700

【摘要】目的分析顳肌下與顳肌外兩種鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法回顧性分析47例顱骨缺損患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為顳肌下組22例，顳肌外組25例，2組均采用鈦網(wǎng)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，比較2組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)等指標(biāo)。結(jié)果顳肌外組手術(shù)時(shí)間(95.6±11.3)min，術(shù)中出血量(89.5±27.6)mL均顯著低于顳肌下組的(124.5±13.7)min、(152.3±29.4)mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組應(yīng)用鈦釘數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。顳肌外組手術(shù)并發(fā)癥率12.00%，顯著低于顳肌下組的40.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.144，P=0.023)。顳肌外組手術(shù)術(shù)后外觀滿意度80.00%顯著高于顳肌下組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顳肌外組手術(shù)術(shù)后第2周VAS評(píng)分(3.27±0.63)分顯著低于顳肌下組的(3.93±0.78)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用顳肌外手術(shù)方式進(jìn)行鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)較顳肌下手術(shù)簡(jiǎn)單易行，術(shù)后患者外觀滿意率更高，且有利于減輕術(shù)后疼痛和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】鈦網(wǎng)；顱骨缺損；顳肌下；顳肌外

隨著高空墜物、交通事故及其他意外傷害率日趨攀高，顱頂因其結(jié)構(gòu)較脆弱，極易受到重能量沖擊造成顱骨缺損[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種醫(yī)用器械層出不窮，目前在腦外科臨床中已將三維鈦網(wǎng)廣泛應(yīng)用于顱骨缺損修復(fù)中[3]，常用手術(shù)入路方式為顳肌下和顳肌外，但何種手術(shù)方式更優(yōu)尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。本研究回顧性分析行顳肌下及顳肌外手術(shù)方式治療的顱骨缺損患者的臨床資料，以比較兩種手術(shù)方式的療效及并發(fā)癥情況，為臨床治療提供高價(jià)值參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：因明確診斷的各種原因引發(fā)的顱骨缺損患者，如顱腦外傷、高血壓性腦出血、腦瘤切術(shù)后等；患者的心、肝、腎等基礎(chǔ)指標(biāo)穩(wěn)定；由我院神經(jīng)外科同一位主刀醫(yī)師手術(shù)治療；術(shù)前獲得患者的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者基礎(chǔ)情況不適合進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)；合并其他重大疾?。浩渌课坏膼盒阅[瘤，嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；術(shù)后未能進(jìn)行隨訪觀察或資料不齊全者。

對(duì)我院神經(jīng)外科收治的47例顱骨缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式分為顳肌下組22例，顳肌外組25例。顳肌下組22例，男14例，女8例；年齡24～70(43.42±12.78)歲；顱骨缺損面積：5 cm×11 cm～7 cm×10 cm，修補(bǔ)時(shí)間為缺損后(3.4±0.4)個(gè)月；顱骨缺損原因構(gòu)成：顱腦外傷8例，高血壓腦出血9例，腦部腫瘤4例，顱骨腫瘤1例；缺損部位構(gòu)成：頂部4例，顳頂部9例，額顳頂部9例。顳肌外組25例，男17例，女8例；年齡22～70(44.96±13.81)歲；顱骨缺損面積：6 cm×11 cm～7 cm×11 cm，修補(bǔ)時(shí)間為缺損后(3.5±0.3)個(gè)月；顱骨缺損原因構(gòu)成：顱腦外傷10例，高血壓腦出血10例，腦部腫瘤5例；缺損部位構(gòu)成：頂部5例，顳頂部9例，額顳頂部11例。2組年齡、性別、顱骨缺損面積、部位構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)材料090型數(shù)字成形三維鈦合網(wǎng)、805型鈦釘均購(gòu)自美國(guó)美敦力公司公司，手術(shù)前均行常規(guī)消毒備用。

1.3手術(shù)方法顳肌外組：術(shù)前全麻，入路從原切口進(jìn)，用針管過(guò)帽狀腱膜下側(cè)，注射0.9% NaCl溶液20～30 mL，先將皮瓣撐起[5]，再用手術(shù)鉗沿顳肌外及帽狀腱膜下側(cè)入路逐漸分離，直至顴弓內(nèi)側(cè)面，翻起皮瓣，將骨窗前、后及上側(cè)露出，放入數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)，微調(diào)其輕附在顳肌上后多點(diǎn)固定。顳肌下組行相同皮瓣分離方式，將硬腦膜及顳肌分離，暴露骨窗外側(cè)，放入數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)，微調(diào)、多點(diǎn)固定。術(shù)后均設(shè)引流管、消毒、止血后縫合切口，繃帶包扎，采用抗生素抗感染，療程15～20 d，術(shù)后10 d視情況拔除引流管。

1.4觀察指標(biāo)查閱2組患者的手術(shù)資料，對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均鈦釘數(shù)目；比較2組術(shù)后并發(fā)癥：鈦網(wǎng)下積血、皮下積液、切口感染、鈦網(wǎng)松動(dòng)、腦膜破損、咀嚼受限、顳肌功能受損；比較2組患者術(shù)后3個(gè)月的外觀滿意度，術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月缺損修補(bǔ)處的疼痛評(píng)分情況(采用視覺(jué)模擬評(píng)分)。

外觀滿意度測(cè)評(píng)[6]：分為主觀和客觀，滿意(40～50分)、一般(30～39分)、不滿意(<30分)，主客觀評(píng)分之和判定滿意度：滿意(80～100分)、一般(60～79分)、不滿意(<60分)。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)情況比較顳肌外組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于顳肌下組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組應(yīng)用鈦釘數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)情況比較

2.22組手術(shù)并發(fā)癥比較顳肌外組手術(shù)并發(fā)癥率顯著低于顳肌下組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.144，P=0.023)。見表2。

表2　2組并發(fā)癥比較　(n)

2.32組術(shù)后外觀滿意度比較顳肌外組手術(shù)術(shù)后外觀滿意度顯著高于顳肌下組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.691，P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后外觀滿意度比較　[n(%)]

2.42組術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況比較顳肌外組手術(shù)后第2周VAS評(píng)分顯著低于顳肌下組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況比較±s，分)

3討論

顱骨缺損修補(bǔ)可保證患者顱內(nèi)壓處于穩(wěn)定的低壓狀態(tài)，避免腦組織損傷，減少術(shù)后不良反應(yīng)，同時(shí)還可實(shí)現(xiàn)面部容貌外觀受到較小影響，提高受損顱骨附近部位血流量，加快腦組織代謝功能及腦神經(jīng)功能恢復(fù)速度[7]。隨著材料學(xué)及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種置入支撐器械被廣泛應(yīng)用于顱骨損傷修復(fù)中，其中包括鈦網(wǎng)。鈦網(wǎng)具有優(yōu)秀的人工力學(xué)及生物學(xué)特性，既結(jié)實(shí)又輕，固定起來(lái)方便簡(jiǎn)便，療效理想，故醫(yī)生及患者反映均優(yōu)，應(yīng)用范圍較廣。目前，鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)主要包括顳肌下及顳肌外[8]，各有優(yōu)劣，究竟孰優(yōu)孰劣，目前在醫(yī)學(xué)界尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。

研究[9]認(rèn)為，顳肌下修補(bǔ)方式修復(fù)顱骨缺損的效果較優(yōu)秀，但有如下缺點(diǎn)：(1)手術(shù)過(guò)程中分離頭部表皮及顳肌時(shí)，手術(shù)器械會(huì)破壞顱骨表層硬膜及腦組織結(jié)構(gòu)，造成不可恢復(fù)性損傷；(2)置入鈦網(wǎng)縫合傷口后，可致顱腔積血及顱皮下積液，由于該方式切口于顱腔上側(cè)，易引發(fā)感染及內(nèi)置鈦網(wǎng)因患者平臥側(cè)翻錯(cuò)位，產(chǎn)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；(3)人體顱骨上顳肌與顱骨頂硬膜、顱腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜和大腦表質(zhì)軟膜通常粘合較緊，顳肌下方式需將其逐個(gè)分離，難度較大，且易損傷這些組織，加重患者顱骨損傷。我們發(fā)現(xiàn)，顳肌下組1例出現(xiàn)咀嚼受限，而顳肌外組則沒(méi)有。這是因顳肌下手術(shù)為避免損傷到顱骨硬模，故留下薄肌肉層而減弱人顳肌咀嚼功能，同時(shí)需將顳肌分離，降低其與顱骨頂層附著力，導(dǎo)致其肌力萎縮及肌神經(jīng)傳導(dǎo)及反應(yīng)功能衰減，加重咀嚼不力，而顳肌外方式只從側(cè)面開骨窗，會(huì)留下較多顱頂肌肉，且顳肌分離面較小，故不影響患者咬合和咀嚼力。

顳肌外修補(bǔ)方式只需將顱骨帽狀腱膜和顳肌分離，切開及分離的組織較少，手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者創(chuàng)傷較小[10]。本研究中，顳肌外組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于顳肌下組(P<0.05)。這是因顳肌外手術(shù)時(shí)，分離肌肉與骨膜面積較小，保留顳肌量較多，步驟較簡(jiǎn)單，故術(shù)后組織出血和受損積液量均較低，因此本研究中顳肌外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也較低。有研究認(rèn)為顳肌外手術(shù)也缺點(diǎn)：(1)鈦網(wǎng)置入方式會(huì)使得鈦網(wǎng)下側(cè)對(duì)顳肌產(chǎn)生較大壓迫，同時(shí)在縫合后患者面部肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)和鈦網(wǎng)相互摩擦引發(fā)痛感；(2)顳肌外固定點(diǎn)在側(cè)面，鈦釘應(yīng)力面較小，行常規(guī)咬合及咀嚼時(shí)因引發(fā)鈦釘松動(dòng)，造成鈦網(wǎng)移動(dòng)錯(cuò)位；(3)顳肌外修補(bǔ)術(shù)只對(duì)患者顱骨一側(cè)進(jìn)行修復(fù)，易造成顱骨腔體不對(duì)稱[11-12]。同時(shí)我們認(rèn)為，無(wú)論顳肌外還是顳肌下手術(shù)，鈦網(wǎng)選擇較為重要，本研究中均使用數(shù)字成形三維鈦合網(wǎng)，利用現(xiàn)代數(shù)字技術(shù)對(duì)患者顱腔受損程度進(jìn)行分析，然后根據(jù)分析結(jié)構(gòu)塑造符合顱傷形狀的鈦網(wǎng)，保證修補(bǔ)后患者美容，提高患者滿意度。本研究表明，顳肌外手術(shù)方式聯(lián)合數(shù)字成形三維鈦合網(wǎng)能夠使得治療效果錦上添花。同時(shí)，本研究中顳肌外組和顳肌下組術(shù)后VAS評(píng)分均<4分，且顳肌外組顯著低于顳肌下組，術(shù)后2個(gè)月疼痛VAS評(píng)分均為1分左右，疼痛已基本消失，這是因術(shù)中利用生理鹽水注入撐起顳肌和骨膜間隔，后分離二者，并盡量微調(diào)鈦網(wǎng)位置，降低鈦網(wǎng)對(duì)骨膜壓迫感，故術(shù)后患者疼痛感較低，恢復(fù)效果好。

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(收稿 2015-04-23)

【中圖分類號(hào)】R68

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)11-0081-02