王俊波 ,王文軍 ,劉進(jìn)才 ,晏怡果 ,吳曉東

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,湖南衡陽421001;2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科)

頸前路椎體次全切除減壓鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用于頸椎退變、創(chuàng)傷、腫瘤等多種傷患,已取得了較好的臨床療效[1]。然而,患者術(shù)后出現(xiàn)鈦網(wǎng)沉陷不在少數(shù),可能造成術(shù)后患者出現(xiàn)頸肩部酸痛,甚至出現(xiàn)頸椎后突畸形,融合固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。筆者回顧性分析了58例頸椎鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)患者的資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年2月～2013年2月在本院脊柱外科行頸前路椎體次全切除減壓+鈦網(wǎng)自體植骨+自鎖鈦板內(nèi)固定術(shù)的患者共81例,其中58例獲得術(shù)后1周及術(shù)后3月X線片隨訪,獲訪率71.6%。本組58例獲訪病例,男35例,女23例,年齡32～74歲,平均52.8±9.4歲;頸椎病44例,頸椎外傷14例;根據(jù)術(shù)前頸椎MRI檢查所顯示的脊髓受壓范圍進(jìn)行椎體次全切除減壓,切除節(jié)段為單節(jié)段49例,雙節(jié)段9例。

1.2 手術(shù)方法

全麻后患者仰臥、墊高肩部,消毒鋪巾,常規(guī)右頸前路顯露椎前筋膜,經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)施術(shù)椎體,剝離椎前筋膜和前縱韌帶,顯露施術(shù)椎體前方,刮除髓核組織、終板、纖維環(huán),咬骨鉗去除術(shù)椎前中部骨質(zhì),薄嘴槍鉗小心咬除術(shù)椎后壁及相鄰椎體后緣骨贅及部分鈣化的后縱韌帶,修整植骨床平整,收集碎骨備用。根據(jù)撐開后的椎間高度修剪適當(dāng)大小的鈦網(wǎng),充填自體椎體骨壓緊后植入減壓槽,選擇合適長度的頸前路自鎖鈦板,用螺釘固定于相鄰椎體。術(shù)后頸托外固定2個月。

1.3 X線片檢查、觀察及測量

術(shù)后1周內(nèi)行頸椎正側(cè)位X線片,術(shù)后3月來院復(fù)診并復(fù)查頸椎正側(cè)位片。所有影像學(xué)觀察及測量均通過醫(yī)學(xué)圖像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)測量。

(1)鈦網(wǎng)沉陷：測量術(shù)后3月施術(shù)椎節(jié)相鄰椎體的椎間高度,分別測量前高(鈦網(wǎng)相鄰的上位椎體前上緣至下位椎體前下緣的距離)、后高(鈦網(wǎng)相鄰的上位椎體后上緣至下位椎體后下緣的距離),不論前高或后高(與術(shù)后1周比較)丟失≥2 mm,即為發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷[3](圖1)。(2)觀察每個鈦網(wǎng)沉陷的病例主要發(fā)生于上位還是下位相鄰椎體,前緣還是后緣。螺釘有無松脫、斷裂;螺釘與鈦板的矢狀面夾角有無變小。(3)觀察術(shù)后1周X線片鈦網(wǎng)上、下端面是否有部分懸空(包括鈦網(wǎng)修剪及放置不當(dāng)所致)。

圖1 鈦網(wǎng)沉陷測量示意圖 前高=AB,后高=CD;與術(shù)后1周比較,AB或CD丟失≥2 mm即為鈦網(wǎng)沉陷

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,鈦網(wǎng)沉陷相關(guān)影響因素發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

58例獲訪病例發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷31例(53.4%),平均年齡55.9±9.3歲,未發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷27例,平均年齡48.4±7.9歲。鈦網(wǎng)沉陷中椎間高度丟失2～4 mm(輕度沉陷)17例,椎間高度丟失4～6 mm(中度沉陷)13例,椎間高度丟失＞6 mm(重度沉陷)1例。鈦網(wǎng)沉陷表現(xiàn)為(圖2)進(jìn)入相鄰上位椎體2例,沉陷進(jìn)入相鄰下位椎體20例,沉陷同時進(jìn)入相鄰上、下位椎體9例。以鈦網(wǎng)后下部陷入下位相鄰椎體多見。螺釘與鈦板矢狀面夾角變小23例,多為由鈍角變?yōu)殇J角。另外上、下位螺釘松動各1例。影響鈦網(wǎng)沉陷發(fā)生的相關(guān)因素見表1、表2。術(shù)后3個月與術(shù)前比較所有病例神經(jīng)癥狀明顯改善,9例有頸肩部酸脹、疼痛,上肢或手無力、手麻木感。各年齡組沉陷率比較,差異有顯著性(P=0.032),鈦網(wǎng)端面有無懸空的沉陷發(fā)生率間差異有顯著性(P=0.016),單、雙節(jié)段切除病例的沉陷率間差異有顯著性(P=0.20)。

表1 影響術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷發(fā)生的相關(guān)因素

表2 各年齡組與術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷相關(guān)性分析(例,%)

圖2 術(shù)后1周及術(shù)后3月對照顯示鈦網(wǎng)沉陷 A、B、C：術(shù)后1周內(nèi)側(cè)位片;D、E、F：術(shù)后3月側(cè)位片;D：箭頭指示鈦網(wǎng)沉陷進(jìn)入相鄰上位椎體,螺釘、鈦板夾角變小;E：箭頭指示下位螺釘松動,鈦網(wǎng)沉陷進(jìn)入相鄰上、下位椎體;F：箭頭指示上位螺釘松動,鈦網(wǎng)沉陷進(jìn)入相鄰下位椎體

3 討 論

3.1 發(fā)生率及X線表現(xiàn)

本組鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生率為53.4%(31/58)?？捉鸷５萚4]回顧分析了179例頸椎前路鈦網(wǎng)植骨融合術(shù),平均隨訪19.6月發(fā)現(xiàn)17例(9.5%)患者出現(xiàn)鈦網(wǎng)沉陷。陳宇等[5]對300例頸前路椎體切除植骨融合術(shù)隨訪1年,發(fā)現(xiàn)239例(79.7%)患者發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷,其中182例(60.7%)發(fā)生輕度沉陷(1～3 mm),57例(19.0%)發(fā)生嚴(yán)重沉陷(＞3 mm)。鈦網(wǎng)沉陷發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異很大,這與鈦網(wǎng)沉陷的測量方法及標(biāo)準(zhǔn)不同有很大關(guān)系,部分學(xué)者采用椎間高度丟失≥1 mm即視為鈦網(wǎng)沉陷,因而沉陷發(fā)生率統(tǒng)計(jì)偏高,筆者認(rèn)為椎間高度丟失在1～2 mm無明顯臨床意義,一方面椎間高度的測量存在一定的合理誤差,另一方面2 mm以下的鈦網(wǎng)沉陷不會引起臨床癥狀。本文術(shù)后發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷X線表現(xiàn)為：①鈦網(wǎng)陷入上位或/和下位椎體,以鈦網(wǎng)后下部陷入下位椎體最多見;②鈦網(wǎng)于矢狀面呈上下傾斜脫位;③螺釘與鈦板于矢狀面夾角變小;④螺釘松動、部分拔出。

3.2 發(fā)生機(jī)制及相關(guān)影響因素

(1)年齡、性別、骨質(zhì)疏松。有研究認(rèn)為椎體骨量減少、骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨密度降低是鈦網(wǎng)沉陷的主要原因[4,6]。由于骨量的測定費(fèi)用較高,而X線片觀察骨質(zhì)疏松缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn),本研究中未能將其作為影響因素研究。本組發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷(31例)的平均年齡55.9±9.3歲,未發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷(27例)的平均年齡48.4±7.9歲。各年齡組沉陷率比較差異有顯著性(P=0.032),且隨年齡增長而上升,尤其是老年組沉陷率大幅度上升。其可能的原因是高齡患者較多存在骨量丟失、骨質(zhì)疏松,導(dǎo)致骨密度降低,其終板硬度較小[7],頸椎椎體最大載荷和剛度均下降,鈦網(wǎng)容易刺入疏松的椎體骨質(zhì)內(nèi),形成塌陷。而對于性別,本組鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生率差異無顯著性(P=0.875)。但相關(guān)研究[7]認(rèn)為女性患者,尤其是絕經(jīng)后女性患者中的鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生率較高。

(2)鈦網(wǎng)與相鄰椎體的接觸。有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)有鈦網(wǎng)其外形設(shè)計(jì)與人體頸椎椎體終板的形態(tài)學(xué)差異也是術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷的重要原因[6]。由于鈦網(wǎng)相鄰下位椎體的上終板在矢狀面上向后上方傾斜,而鈦網(wǎng)端面一般較平,術(shù)中修剪很難達(dá)到與椎體終板一致的傾斜度。58例術(shù)后1周X線片顯示27例(46.6%)鈦網(wǎng)端面存在部分懸空,以致鈦網(wǎng)與椎體接觸面積減小。鈦網(wǎng)端面有懸空和無懸空的沉陷發(fā)生率差異有顯著性(P=0.016)。這與孔金海等[4]報(bào)道的鈦網(wǎng)沉陷的研究結(jié)果相似。鈦網(wǎng)端面存在部分懸空后,實(shí)際與椎體終板接觸的多為鈦網(wǎng)后下緣的幾個點(diǎn),這些接觸位置應(yīng)力分布相對集中,是術(shù)后鈦網(wǎng)發(fā)生沉陷的主要部位。因此應(yīng)該盡量選擇直徑大的鈦網(wǎng),鈦網(wǎng)修剪時盡量剪成與上下終板相吻合的斜面,以增加與相鄰終板的接觸面積,從而減少術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生。

(3)切除節(jié)段。本組資料單節(jié)段與雙節(jié)段切除病例的術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷率間差異有顯著性(P=0.020)。雙節(jié)段鈦網(wǎng)植骨重建更易導(dǎo)致術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷,這與文獻(xiàn)報(bào)道[5]相符。

(4)鈦板類型。內(nèi)固定器(鈦板)的類型也有可能影響鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生。本組全部采用靜力型自鎖鈦板,鈦網(wǎng)沉陷患者中螺釘與鈦板矢狀面夾角變小占74.2%(23/31)。頸前路鈦板的螺釘允許其在矢狀面上有一定的微動,當(dāng)鈦網(wǎng)發(fā)生下陷,鈦板與螺釘角度可隨之改變,此種設(shè)計(jì)是為保護(hù)植骨處在高負(fù)荷下能將應(yīng)力重新分布設(shè)計(jì)的,它提高了植骨融合率,但同時也增加了術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷發(fā)生的可能性。

(5)椎間撐開角度。如果椎間撐開角度過大,會導(dǎo)致鈦網(wǎng)承載的負(fù)荷過重,其發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷的幾率也增加。一般認(rèn)為單節(jié)段手術(shù)切除20°～30°的撐開角度較為適宜[8]。本研究為避免撐開角度對鈦網(wǎng)沉陷的影響,單節(jié)段撐開角度統(tǒng)一為20°～30°。

發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷后容易造成椎間高度的丟失和頸椎生理曲度的改變,椎間孔容積減小,易導(dǎo)致神經(jīng)根性癥狀。然而,臨床實(shí)際觀察發(fā)現(xiàn)[9],絕大部分患者即使影像學(xué)提示已出現(xiàn)鈦網(wǎng)沉陷,但臨床療效卻無明顯改變。本組31例鈦網(wǎng)沉陷患者,術(shù)后3月神經(jīng)癥狀均有明顯改善,且未出現(xiàn)神經(jīng)功能改善后又加重的現(xiàn)象。術(shù)后3月9例患者存在頸肩部酸脹、疼痛,上肢或手無力、手麻木感等輕微神經(jīng)癥狀,多為中、重度鈦網(wǎng)沉陷患者,說明鈦網(wǎng)沉陷對神經(jīng)功能的恢復(fù)進(jìn)程存在一定影響。本組資料2例患者螺釘出現(xiàn)松動,鈦板稍微向前移位,患者僅出現(xiàn)頸肩部脹痛、手指麻木,采取適當(dāng)藥物治療,追蹤觀察。螺釘松動的原因可能與患者未按要求佩戴頸托或頸托固定時間較短所致。

總之,頸椎鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷發(fā)生率較高;高齡患者、鈦網(wǎng)端面部分懸空及雙節(jié)段切除是術(shù)后發(fā)生鈦網(wǎng)沉陷的重要影響因素。現(xiàn)有鈦網(wǎng)有待進(jìn)一步改進(jìn)、完善,國內(nèi)王文軍等[10]正在對應(yīng)用于頸椎前路減壓鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)中的鈦網(wǎng)進(jìn)行改良與創(chuàng)新性研究,期待新型鈦網(wǎng)能降低或避免術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷的發(fā)生。

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