□文/郭丹（新疆財經大學金融學院　新疆·烏魯木齊）

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我國商業(yè)健康保險專業(yè)化經營探討

□文/郭丹
（新疆財經大學金融學院新疆·烏魯木齊）

［提要］商業(yè)健康保險作為我國醫(yī)療保障體系的有力補充，其發(fā)展情況直接影響到人民群眾的健康和幸福。近年來我國保費收入高速增長，而商業(yè)健康保險的發(fā)展卻與此大相徑庭。本文通過分析我國健康保險發(fā)展現狀及存在的問題，提出相關建議與解決方案，以期在如何發(fā)展商業(yè)健康保險過程中提供現實指導意義。

關鍵詞：商業(yè)健康保險；專業(yè)化；賠付率；保費收入

收錄日期：2016年3月13日

隨著我國經濟的快速發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，健康在人們的日常生活中扮演著越來越關鍵的角色。我國社會醫(yī)療保險的現狀，使商業(yè)健康保險成為人們社會醫(yī)療保險的有效補充，這給商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來了巨大的發(fā)展機會，同時也暴露出了我國商業(yè)健康保險在發(fā)展中面臨的種種問題。保險公司力圖解決這些問題、逐漸提高經濟效益和不斷提升服務水平的有效路徑就是專業(yè)化經營。我國保險市場已經出現了專業(yè)化的健康保險公司，本文對我國商業(yè)健康保險專業(yè)化經營之路進行了探析。

一、商業(yè)健康保險、商業(yè)健康保險專業(yè)化經營的概念

商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護保險。疾病保險指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險；收入保障保險指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險；長期看護保險指以因意外傷害、疾病失去自理能力導致需要看護為給付保險金條件的保險。

商業(yè)健康保險專業(yè)化經營是相對健康保險兼業(yè)而言的，也就是由專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內設事業(yè)部、健康保險部，利用專業(yè)的人才、技術、信息管理系統等經營健康保險并對其進行單獨核算。代表了商業(yè)健康保險經營的發(fā)展方向，包括經營理念專業(yè)化、經營主體的專業(yè)化、經營范圍的專業(yè)化、管理制度的專業(yè)化、健康管理的專業(yè)化等。

二、我國商業(yè)健康保險發(fā)展現狀

商業(yè)健康保險在國內大部分是與壽險混合經營的，而國外健康保險和壽險是單獨經營的。目前國內已經有六家專業(yè)健康保險公司，分別為：人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康、太保安聯、泰康健康管理（北京）有限公司，健康保險單獨經營是發(fā)展趨勢。我國商業(yè)健康保險始于20世紀80年代初國內保險業(yè)復業(yè)時期。經過30多年的發(fā)展，我國商業(yè)健康保險取得了一定的成就。

圖1 2011～2015年我國商業(yè)健康保費收入情況

圖2 2011～2014年商業(yè)健康保費收入占衛(wèi)生費用比例情況

圖3專業(yè)健康保險公司占健康保險總保費收入比例

（一）業(yè)務規(guī)模較快增長、但仍有不足。由該圖1我們可以看到，我國健康保險的保費收入在2011～2015年保持持續(xù)上漲的趨勢，特別在2015年出現了最大的上漲幅度，保費增長823.29億元，從絕對量和相對量上來看都是商業(yè)健康保險在我國一次高速的發(fā)展。隨著個人衛(wèi)生支出總體增速減慢，雖然商業(yè)健康保險的保費收入占個人衛(wèi)生支出的比例逐漸上升，近五年都保持在8％以上。同時可以看出，商業(yè)健康保險保費收入占衛(wèi)生總費用的百分比始終很低，近幾年徘徊在3.5％左右，且未超過5％。從國際數據來看，2013年加拿大、美國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總支出的比例分別為10.2％、16.4％；法國、日本、德國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總支出比例分別為10.9％、10.2％、11.0％，韓國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總支出比例為7.1％。由此可見，我國與國外相比，商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用支出的比重還有一定的距離，尚未發(fā)揮出其應有的作用。（圖1、圖2）

（二）健康保險專業(yè)化程度低下。目前，我國只有六家專業(yè)健康保險公司，與商業(yè)健康保險市場動作成熟的國家相差甚遠。從圖3中可以看出，專業(yè)健康保險公司的保費收入占健康保險總保費收入的百分比一直低于20％，可見我國專業(yè)健康保險公司的規(guī)模小，發(fā)展不穩(wěn)定，不能在整個健康保險市場上形成規(guī)模效應。從整個人身保險市場來看，專業(yè)健康保險公司的保費收入規(guī)模所占比例就更加低了，2011～2015年間這一比例一直低于3％，遠遠低于發(fā)達國家成熟的保險市場30％的水平，如圖4所示。（圖3、圖4）

（三）賠付率高、且不穩(wěn)定。國外一般將健康保險視為獨立于財產保險的人壽保險的第三種保險，而我國因其與人壽保險的標的一樣，都是人的生命和身體健康，所以將其與人壽保險混合經營。商業(yè)健康保險在人身保險中所占不足14.8％，且賠付額占人身險賠付額的比例不低于14.8％的問題，甚至在2011年健康保險的賠付額占到人身險賠付額的20.64％，同年健康險保費收入卻只占人身險保費收入的7.12％。從圖5可以看出，商業(yè)健康保險保費收入占人身保費收入的比例較平穩(wěn)，一直保持在7％～15％之間。商業(yè)健康保險賠付額在人身保險賠付額中所占比例的變化突顯出了健康保險管理問題多，賠付額波動大的問題。（圖5、表1；注：太保安聯與泰康健康管理公司未列及）

圖4專業(yè)健康保險公司占人身保險總保費收入比例

圖5 2011～2015年商業(yè)健康保險與人身保險對比情況

表1我國專業(yè)健康保險公司賠付率表（單位：％）

健康保險市場總體賠付率較高，在專業(yè)健康保險公司的經營情況中體現得更加明顯。2011～2014年為專業(yè)健康保險公司發(fā)展初期階段，各公司業(yè)務波動水平較大，可見目前我國專業(yè)健康保險公司中普遍存在著賠付率高且不穩(wěn)定的現象。

三、完善我國健康保險專業(yè)化經營的對策

（一）健康保險公司經營層面。專業(yè)的健康保險公司應當用專業(yè)的營銷手段來保證公司的產品在整個市場上的地位。其中最基本的在于明確自己的市場，針對不同的市場設計相應的營銷策略。針對于城鎮(zhèn)居民，商業(yè)健康保險的營銷重點在于那些對基本醫(yī)療保險中自負比例需要分擔的那部分消費者。而在農村地區(qū)，營銷的重點則應該放在保費較低且普及性好的小額保險型產品上，同時也可以做到與“新農合”有效結合，與當地的社保機構合作，為其提供健康保險的管理服務，以其在城鎮(zhèn)地區(qū)積累的成熟的經驗，為農村地區(qū)的基本醫(yī)療保障體系提供經辦服務。同時，采用正確的營銷手段和策略，強調健康保險產品的保障性而不是收益性，能扭轉目前國內對健康保險存在極大誤解的局面。國內的商業(yè)健康保險產品多為一些銀保產品，并且很多采用電話營銷的方式，加之展業(yè)人員對產品的具體情況介紹模糊，使很多人對商業(yè)健康保險的保障能力存在一定的懷疑。因此，要求展業(yè)人員在展業(yè)過程中遵循嚴格的業(yè)務流程，向消費者明確介紹產品的保障范圍、保障程度以及后續(xù)的賠償事宜，減少出險索賠時的糾紛，扭轉國內對健康保險的曲解局面。

（二）健康保險產品層面。目前，整個健康保險市場應該重點發(fā)展“管理式”健康保險，一種真正能夠使被保險人以較少的費用享受高質量醫(yī)療保健服務的產品，打破現在保險產品存在的“種類多，范圍窄”的格局，在住院費用和診療費用保險的基礎上，強調細化產品種類，發(fā)掘護理保險和失能保險的產品開發(fā)能力，開展健康管理的相關工作，建立一個完整的健康保險框架，滿足我國不同層面上的醫(yī)療健康保障需求。

（三）健康保險服務層面。商業(yè)健康保險公司需要在業(yè)務承保利潤不高的情況下，大力提高整體的服務質量，其中不僅包括傳統的理賠服務，還包括伴隨醫(yī)療健康服務的便利性服務，甚至包括與社會醫(yī)療保障部門合作的第三方管理服務、逐漸拓展開發(fā)的健康管理服務。商業(yè)健康保險的專業(yè)化經營最初可以以此為突破口，簡化理賠程序提高理賠效率的同時，建立責任追究制度和質量評估制度，從內部對客戶服務做出真實評估，有利于公司快速規(guī)范售后服務，從最直觀的角度提升商業(yè)健康保險公司的誠信水平，樹立健康誠信的形象。

商業(yè)健康保險理論上之所以要進行專業(yè)化經營，是因為商業(yè)健康保險經營所涉及保險公司、醫(yī)療健康機構和被保險人三個方面，具有較大的道德風險，并且保險賠付率高、定價困難、經營難度大。從國際角度來看，健康保險發(fā)展最好的德國和美國，都采用了管理式醫(yī)療的方法，保險產品也是品種多質量高，并且國家都給予了明確的政策支持。相比較來看，宏觀和微觀層面都有很多因素制約著我國健康保險的發(fā)展，阻礙著我國健康保險專業(yè)化經營的發(fā)展進程。所以我們應當在公司經營、健康保險產品及健康保險服務方面專業(yè)化以期使健康保險得到更好更快的發(fā)展。

中圖分類號：F84

文獻標識碼：A