朱亞妮，楊玉娟，舒小珉，化　艷，常麗英

Zhu Yani,Yang Yujuan,Shu Xiaomin,et al

(Affiliated Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)

腦梗死合并糖尿病病人發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素分析

朱亞妮，楊玉娟，舒小珉，化艷，常麗英

Zhu Yani,Yang Yujuan,Shu Xiaomin,et al

(Affiliated Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)

摘要：[目的]探討影響糖尿病合并腦梗死病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素。[方法]對(duì)2011年1月—2014 年2月神經(jīng)內(nèi)科收治的450例糖尿病合并腦梗死的住院病人進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估,對(duì)影響糖尿病合并腦梗死病人認(rèn)知功能的因素行多因素Logistic回歸分析。[結(jié)果]頸動(dòng)脈狹窄、中年時(shí)期患糖尿病、高脂血癥、吸煙、血漿高纖維蛋白原等是糖尿病合并腦梗死病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。[結(jié)論]糖尿病合并腦梗死病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙是由多種危險(xiǎn)因素綜合作用導(dǎo)致的結(jié)果，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)病人的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療。

關(guān)鍵詞：腦梗死；糖尿??；認(rèn)知障礙；相關(guān)因素

腦梗死是由于各種因素作用下腦內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生狹窄、閉塞，腦組織出現(xiàn)急性血液循環(huán)障礙引起的一過(guò)性或永久性的腦功能障礙。作為老年人中常見腦血管疾病之一，多年來(lái)針對(duì)其的治療主要集中在促進(jìn)四肢功能的恢復(fù)和降低病死率上，而臨床上對(duì)病人認(rèn)知功能障礙的防治卻缺乏重視。老年糖尿病合并腦梗死病人的病死率和病殘率較高，因病人腦組織受損導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)障礙，極易引發(fā)認(rèn)知功能障礙。因此，明確老年糖尿病合并腦梗死病人的認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素，早期積極進(jìn)行干預(yù)處理，對(duì)于病人腦梗死后認(rèn)知功能障礙的防治無(wú)疑具有重要意義。本研究旨在探討影響糖尿病合并腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素，便于早期預(yù)防糖尿病合并腦梗死病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙，為臨床治療提供理論基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年1月—2014年2月收住我院神經(jīng)內(nèi)科的450例確診為糖尿病合并腦梗死的住院病人，病人均符合糖尿病合并腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男232例，女218例；年齡27歲～87歲(50.6歲±10.4歲)。按納入標(biāo)準(zhǔn)分為中年期(糖尿病發(fā)病年齡≤59歲，n=216)，老年期(糖尿病發(fā)病年齡≥60歲,n=234)。

1.2認(rèn)知功能評(píng)估采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)對(duì)所有病人行認(rèn)知功能障礙評(píng)分，分值越高說(shuō)明其認(rèn)知功能越好。MoCA評(píng)估有7項(xiàng)測(cè)試，包括注意力、記憶力、執(zhí)行力、語(yǔ)言功能、視空間功能、抽象思維能力、計(jì)算和定向力，總分為30分。受教育年限小于12年的病人，總分若小于25分，則認(rèn)為其存在認(rèn)知功能障礙；受教育年限大于12年的病人，當(dāng)總分小于26分，則認(rèn)為其存在認(rèn)知功能障礙。

1.3影響因素篩選采集450例糖尿病合并腦梗死病人入院時(shí)的信息，包括病人的性別、文化教育水平、糖尿病發(fā)病年齡、是否吸煙、血漿纖維蛋白原、血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)、血脂、頸動(dòng)脈狹窄情況，采取現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查方式一次性完成所有量表評(píng)分，調(diào)查過(guò)程由病人及其家屬共同參與，采集信息工作均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。所有檢查信息的獲得均經(jīng)病人及其家屬知情同意。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照MoCA評(píng)估后病人的得分值，將未出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的297例病人作為對(duì)照組，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的153例病人作為觀察組。吸煙的標(biāo)準(zhǔn)定義為吸煙量每天≥10支，持續(xù)1年以上；糖尿病病人均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：餐后血糖≥11.1 mmol/L或糖耐量實(shí)驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L；血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南》；高纖維蛋白原(Fib)血癥定義為血漿Fib濃度>4 g/L；CRP升高定義為血漿CRP>10 mg/L；頸動(dòng)脈狹窄定義為頸部CT血管造影檢查顯示頸動(dòng)脈狹窄≥30%者。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)糖尿病合并腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的影響因素行Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人認(rèn)知功能障礙的單因素分析(見表1)

2.2Logistics回歸分析結(jié)果糖尿病合并腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素有中年時(shí)期患糖尿病、血漿高纖維蛋白原、高脂血癥、吸煙和頸動(dòng)脈狹窄。見表2。

表2　影響糖尿病合并腦梗死病人認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素的Logistics回歸分析

3討論

3.1中年時(shí)期患糖尿病是腦梗死病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素糖尿病病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的本質(zhì)是腦神經(jīng)元受損、缺失以及功能下調(diào)[1]。其發(fā)生的具體機(jī)制可能有:①血漿中血糖濃度過(guò)高，會(huì)干擾星形膠質(zhì)細(xì)胞間的縫隙連接，致使生物信號(hào)分子轉(zhuǎn)運(yùn)和物質(zhì)代謝發(fā)生障礙，病人認(rèn)知功能下降；②長(zhǎng)期慢性高血糖可使晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)產(chǎn)生增加，致使活性氧生成增多，炎性反應(yīng)增加，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞受損；③糖尿病病人血漿黏度增加，導(dǎo)致病人信息處理速度和思維靈活性等認(rèn)知功能下降[2]；④糖尿病病人腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、腦內(nèi)神經(jīng)生長(zhǎng)因子表達(dá)水平降低，限制了神經(jīng)細(xì)胞抗氧化應(yīng)激、抗缺血的能力，最終導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變；⑤胰島素作為一種對(duì)學(xué)習(xí)記憶有重要作用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，當(dāng)機(jī)體存在胰島素抵抗或缺乏時(shí)，病人前額葉皮層和雙邊海馬旁區(qū)域之間的聯(lián)系程度降低，執(zhí)行能力減弱；病人腦內(nèi)海馬體積亦變小，導(dǎo)致病人注意力減弱[3-4]；⑥胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑發(fā)生障礙，胰島素合成障礙時(shí)，β-淀粉樣前體蛋白大量轉(zhuǎn)化為成熟的β-淀粉樣蛋白，使得Tau 蛋白的磷酸化作用大為增強(qiáng)，最終引起阿爾茨海默病樣病理變化[5-6]；⑦2 型糖尿病病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn)，引起血液中皮質(zhì)醇表達(dá)水平升高，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生活性氧簇，致使神經(jīng)細(xì)胞凋亡和大腦海馬結(jié)構(gòu)氧化受損，導(dǎo)致神經(jīng)退行性改變[7]。

3.2吸煙是糖尿病合并腦梗死病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素曹崇玉[8]報(bào)道，與不吸煙老年人相比，吸煙的老年人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)性增加。同過(guò)去吸煙者和不吸煙者相比，現(xiàn)在吸煙者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙最明顯，說(shuō)明病人吸煙狀態(tài)的不同導(dǎo)致老年病人認(rèn)知功能障礙存在明顯的差異。其發(fā)生機(jī)制可能是尼古丁特異性地與全身各處的膽堿能受體結(jié)合，刺激多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放，尤其是兒茶酚胺和血清素的釋放。

3.3高脂血癥是糖尿病合并腦梗死病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素目前普遍認(rèn)為,認(rèn)知功能障礙的病理生理基礎(chǔ)為腦白質(zhì)受損、能量代謝障礙以及膽堿能受體缺乏。血脂異常影響認(rèn)知功能的機(jī)制可能是血脂水平的異常升高引起腦動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，致使腦代謝功能紊亂，導(dǎo)致病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[9-10]。

3.4糖尿病合并腦梗死病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙與高Fib血癥相關(guān)Fib是在肝臟合成后釋放入血的一種糖蛋白，其在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，纖維蛋白單體相互交聯(lián)形成纖維蛋白網(wǎng)。張敏等[11]報(bào)道，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高Fib血癥。纖維蛋白可直接破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，并吸附在紅細(xì)胞表面，此外纖維蛋白原亦可與血小板膜上的受體結(jié)合引發(fā)血小板聚集，促進(jìn)血栓的形成。當(dāng)血漿Fib水平升高時(shí)，血液處于一種高凝狀態(tài)，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程[12]。一旦腦血管粥樣硬化，腦血管變細(xì)，腦組織血供不足發(fā)生腦萎縮，最終導(dǎo)致病人智力減退甚至癡呆[13-14]。與此同時(shí)，腦梗死區(qū)的血液黏度隨血液中Fib水平的升高而增加，在這種情況下更不利于腦梗死區(qū)的血氧供給，致使腦梗死病人認(rèn)知功能發(fā)生障礙的可能性大為增加。

3.5頸動(dòng)脈狹窄是糖尿病合并腦梗死病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素曹傳偉等[15]報(bào)道，頸動(dòng)脈狹窄病人的記憶力和注意力均下降。頸動(dòng)脈狹窄引起病人出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的機(jī)制一方面可能是腦血流長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài);另一方面，當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊脫落可形成多個(gè)微栓子，引起腦內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)微小梗死灶，微栓子導(dǎo)致的無(wú)癥狀性損傷經(jīng)過(guò)累積，最終可導(dǎo)致病人發(fā)生癡呆。

4小結(jié)

糖尿病合并腦梗死病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙是由多種危險(xiǎn)因素綜合作用導(dǎo)致的結(jié)果。在病人病情演變過(guò)程中，不同的危險(xiǎn)因素所起到的作用也不一致。預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展采用單因素評(píng)價(jià)存在缺陷，綜合因素評(píng)估具有重要意義。因此,在臨床上應(yīng)注意關(guān)注病人病史中各方面情況(包括中年時(shí)期患糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄、吸煙、血漿Fib、高脂血癥等)，定期對(duì)病人的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，這對(duì)于指導(dǎo)臨床糖尿病合并腦梗死病人認(rèn)知功能障礙的防治具有重要的意義。

參考文獻(xiàn):

[1]朱宏勛，曹銳，李京，等.急性腦梗死患者合并糖調(diào)節(jié)受損與糖尿病中醫(yī)證候比較[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(2):387-389.

[2]王永清,周青霞,王風(fēng)格,等.基層糖尿病合并腦梗死患者的危險(xiǎn)因素研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(2):39-47.

[3]韓伏蒞,于峰,陳飛,等.糖尿病合并腦梗死患者血清C反應(yīng)蛋白水平的改變及與頸動(dòng)脈斑塊形成和高血壓病的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2012,25(1):46-48.

[4]劉葦葦，黃靜，倪青.基于CNKI的糖尿病腦梗死證候要素及靶位研究文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2014,21(5):15-17.

[5]張津華，馬麗麗，李江坤，等.糖尿病合并腦梗死患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群與基質(zhì)金屬蛋白酶9的相關(guān)性[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(1):67-69.

[6]Murakami M，Suzuki JI,Yamazaki S,etal.High incidence of Aggregatibacter actinomycetemcomitans infection in patients with cerebral infarction and diabetic renal failure:a cross-sectional study[J].Bmc Infectious Diseases,2013,13(1):45.

[7]吳春山,陳海慶,鄭洛翰,等.糖尿病合并腦梗死患者下肢動(dòng)脈病變的彩色多普勒超聲表現(xiàn)及意義[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(16):2584-2585.

[8]曹崇玉.不同抗血小板藥物聯(lián)合低分子肝素對(duì)糖尿病合并腦梗死的療效[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014，35(5):556-559.

[9]邢建麗，張法軍，劉丹，等.2型糖尿病并發(fā)急性腦梗死的血脂水平及頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)研究[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014，14(46):829-832.

[10]郭均濤.糖尿病合并腦梗死患者血清C反應(yīng)蛋白和血脂與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(34):37-39.

[11]張敏，李衛(wèi)征.2型糖尿病合并腦梗死患者血清超敏C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(20):2292-2294.

[12]Horio M,Elmai YY,Watanabe T,etal.GFR estimation using standardized serum cystatin C in Japan[J].American Journal of Kidney Diseases,2013,61(2):197-203.

[13]肖宇,胡明才,陳琳，等.128例老年腦梗死合并肺部感染患者的治療分析[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(3):407-409.

[14]Güven A.Symptomatic cerebral infarction in a child with severe diabetic ketoacidosis[J].Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism Jpem,2014,27:1001-1004.

[15]曹傳偉,禤彩霞,黃載文，等.同型半胱氨酸和超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)對(duì)糖尿病合并腦梗死預(yù)后價(jià)值評(píng)價(jià)[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(7):854-862.

(本文編輯張建華)

Analysis of influencing factors of cognitive impairment in cerebral infarction patients complicated with diabetes mellitus

基金項(xiàng)目湖北省衛(wèi)生廳2007—2008年度科研基金項(xiàng)目，編號(hào)：JX3B51。

作者簡(jiǎn)介朱亞妮，主管護(hù)師，本科，單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院；楊玉娟(通訊作者)、舒小珉、化艷、常麗英單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.040

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06B-2163-03

(收稿日期：2015-11-27；修回日期：2016-05-16)