鄒浩

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經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的意義*

鄒浩①

【摘要】目的：研究采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的臨床意義。方法：選擇本院2014年3月-2015年9月收治的需要人工營養(yǎng)支持超過4周的患者72例作為研究對象，用隨機數(shù)組法將其分為對照組和觀察組，每組36例。對照組通過鼻胃管（NGT）給予腸內(nèi)營養(yǎng)供給，觀察組實施PEG給予腸內(nèi)營養(yǎng)供給。比較兩組住院時間、肺部感染及并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察并記錄兩組三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）、體重指數(shù)（BMI）、血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）及生活質(zhì)量評分（KPS）的變化。結(jié)果：治療后，兩組TSF、BMI、ALB、PA、Hb 和KPS均優(yōu)于治療前，觀察組AC優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，對照組AC和AMC與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組AMC與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組ALB、PA、Hb、BMI及KPS均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組TSF、AC及AMC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組住院時間、肺部感染情況以及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對于需要人工營養(yǎng)支持超過4周的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)可顯著改善患者腸內(nèi)營養(yǎng)供給，減少住院時間、肺部感染率及并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)； 鼻胃管； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 吞咽障礙

①廣東省陽春市人民醫(yī)院 廣東 陽春 529600

First-author’s address：The People’s Hospital of Yangchun City，Yangchun 529600，China

鼻胃管（NGT）是一種傳統(tǒng)的給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)以達(dá)到改善患者的營養(yǎng)狀況的方法，其有利于患者早日康復(fù)。但其放置成功率較低，需在放射科進(jìn)行，放置時間較長，不適用于危重患者，且有研究表明，高達(dá)4.4%的吸入性肺炎的發(fā)生是由于鼻胃管引起的，且患者死亡率高達(dá)17%～62%［1-3］。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)是一種需要人工營養(yǎng)支持的患者常用的安全、微創(chuàng)、效果顯著的方法。自1980年臨床應(yīng)用以來，臨床適應(yīng)證不斷擴大［4-5］。此技術(shù)在歐美得到迅速發(fā)展，在國內(nèi)正處于發(fā)展階段。任何需要人工營養(yǎng)支持超過4周的患者臨床上都應(yīng)考慮應(yīng)用該項技術(shù)，該項技術(shù)可在重癥監(jiān)護(hù)室的床旁進(jìn)行，無需轉(zhuǎn)運患者，減少了患者在轉(zhuǎn)運過程中的各種危險。筆者以本院2014年3月-2015年9月收治的需要人工營養(yǎng)支持超過4周的患者72例作為研究對象，研究采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）實施腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2014年3月-2015年9月收治的因意識障礙或者吞咽功能障礙需要人工營養(yǎng)支持超過4周的患者72例作為研究對象，所選患者均自愿作為受試對象，并簽署知情同意書。所有患者均具備正常腸道功能，同時將具有PEG禁忌證以及肝臟功能出現(xiàn)異常進(jìn)而影響患者蛋白合成的患者排除在外，用隨機數(shù)組法將所選患者分為對照組和觀察組，每組36例。對照組中男23例，女13例；年齡20～71歲，平均（58.3±12.3）歲；重型顱內(nèi)傷9例，急性胰腺炎7例，腦卒中6例，腦出血術(shù)后4例，食管癌4例，鼻咽癌3例，帕金森3例。觀察組中男25例，女11例；年齡22～70歲，平均（57.7±11.5）歲；重型顱內(nèi)傷8例，急性胰腺炎8例，腦卒中5例，腦出血術(shù)后5例，食管癌4例，鼻咽癌4例，帕金森2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 對于腸胃工能正常的患者，在術(shù)前8 h給予禁食。大多數(shù)臨床研究表明，使用單一劑量抗生素（如頭孢唑啉）對于防止感染性并發(fā)癥有益處，但同時也有部分研究表明，使用單一劑量抗生素沒有預(yù)防感染性并發(fā)癥發(fā)生的作用。因此，在術(shù)中，對于抗生素的使用不進(jìn)行強調(diào)，可根據(jù)患者具體情況決定是否使用，但手術(shù)需在無菌環(huán)境下進(jìn)行。在術(shù)前，需要對患者進(jìn)行胃鏡等常規(guī)檢查，患者以仰臥、頭部面向一側(cè)的姿勢，應(yīng)準(zhǔn)備好吸痰器，以處理患者體內(nèi)的黏液及分泌物。

1.2.2操作方法

1.2.2.1PEG方法 因為需要切開，開始操作時，要給沒有使用抗生素的患者使用一次抗生素預(yù)防性治療（宜用三代頭孢菌素），患者取仰臥位，頭向左側(cè)，內(nèi)鏡先進(jìn)入胃腔，充分充氣，然后通過觸診及觀察腹壁的透光來選擇合適的位置，一旦選擇好經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)位點，常規(guī)消毒鋪巾，麻醉皮膚，做一個小切口，套管針進(jìn)入胃腔，導(dǎo)絲通過套管針進(jìn)入胃腔內(nèi)被通過內(nèi)鏡的一個圈套器固定，插入的導(dǎo)管經(jīng)圈套器從口中拉出，接到喂飼管的近端固定，拉動導(dǎo)絲牽拉喂飼管向下經(jīng)過食管進(jìn)入胃，通過腹壁出來，喂飼管腹壁外固定，安裝外部緩沖墊。當(dāng)造口管固定完畢，用胃鏡再次確認(rèn)胃腔內(nèi)無出血，胃前壁固定滿意，退出胃鏡，操作完畢。

1.2.2.2NGT法 患者取仰臥姿勢，檢查、清潔患者鼻腔，將胃管（復(fù)爾凱鼻胃管CH10-110，紐迪希亞公司產(chǎn)品）經(jīng)鼻孔進(jìn)入胃腔（用石蠟油進(jìn)行潤滑，沿著鼻孔插入，插入方向為先向上，后平行，再向后下，推進(jìn)至預(yù)定深度后，固定胃管），胃管整體植入患者體內(nèi)深度為50～55 cm。然后進(jìn)行胃管檢查（抽取胃液后，通過胃管注入空氣，聽氣過水聲）。最后給患者清潔面部，同時固定胃管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較兩組治療前后主要指標(biāo)，即三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）、體重指數(shù)（BMI）、血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）及生活質(zhì)量評分（KPS）的變化，記錄比較兩組住院時間、肺部感染情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，對兩組肺部感染患者的痰液和胃液進(jìn)行培養(yǎng)。KPS評分以患者活動能力、病情和自理能力為依據(jù)，將患者情況劃分為11個等級，每個等級間隔10分：0分為死亡；60分表示患者生活基本可以自理；100分表示患者生活完全可以自理，且體力狀況良好，無病癥［6］。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者滿足以下2條及以上即可確診為肺部感染，（1）患者出現(xiàn)發(fā)燒，且2次培養(yǎng)氣管分泌物呈陽性，經(jīng)分離得到同一菌落；（2）患者胸腔X線片有浸潤陰影；（3）氣管膿性分泌物變多，肺部外周血白細(xì)胞數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞增加，且可聽到濕性啰音。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后兩組主要指標(biāo)比較 治療前，兩組TSF、AC、AMC、BMI、ALB、PA、Hb及KPS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TSF、BMI、ALB、PA、Hb和KPS均優(yōu)于治療前，觀察組AC優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，對照組AC和AMC與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組AMC與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組ALB、PA、Hb、BMI及KPS均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組TSF、AC及AMC比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2治療后兩組住院時間和肺部感染情況比較對照組住院時間為（56.5±7.8）d，觀察組住院時間為（44.8±5.3）d，觀察組住院時間短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。管飼時間內(nèi)，對照組發(fā)生肺部感染的患者21例，發(fā)生率為58.3%，觀察組發(fā)生肺部感染的患者7例，發(fā)生率為19.4%，觀察組肺部感染率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)多于觀察組，見表2。

表1　治療前后兩組主要指標(biāo)比較（±s）

表1　治療前后兩組主要指標(biāo)比較（±s）

組別　時間　TSF（mm）　AC（cm）　AMC（cm）ALB（g/L）　PA（mg/L）　Hb（g/L）　BMI（kg/m2）KPS（分）對照組（n=36）　治療前　8.42±2.01　 24.63±2.16 23.38±2.76 32.35±4.12 169.63±58.34 93.23±14.76　 16.21±1.9　 55.3±5.6治療后　10.23±0.35 24.72±2.14 23.39±2.74 35.72±2.18 247.42±46.53 113.76±16.43　 19.41±2.6　 61.3±6.4 t值　-3.243　-0.524　-1.821　-4.302　-4.784　-5.673　-0.426　-3.635 P值　0.03　0.713　0.094　0.001?。?.001　0.003　0.020　 0.004觀察組（n=36）　治療前　8.51±2.25　 24.64±2.34 23.52±2.81 32.79±3.86 171.28±60.19 93.16±14.73　 16.06±2.2　 55.3±5.6治療后　12.32±0.13 27.42±2.25 23.59±2.83 38.53±2.37 285.42±43.91 123.68±15.21　 21.34±2.8　 78.7±8.9 t值　-3.974　-2.543　 0.213　-7.018　-7.021　-8.314　-1.025　-0.635 P值　0.01　0.024　0.928?。?.001　＜0.001?。?.001　0.007　＜0.001

表2　治療后兩組細(xì)菌培養(yǎng)情況比較

續(xù)表2

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 %

3　討論

目前對于意識模糊、不能進(jìn)行自主吞咽、胃腸道功能正常、需要人工供給營養(yǎng)超過4周的患者，營養(yǎng)供給主要有以下幾種途徑：（1）鼻胃管和鼻腸管；（2）經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)；（3）口服；（4）剖腹胃及空腸造口［7-9］。鼻胃管或者鼻腸管技術(shù)是一種臨床上較為常用的技術(shù)，但其缺點在于，長期使用會引起患者咽喉部出現(xiàn)壞死、糜爛以及鼻竇感染，進(jìn)一步引發(fā)吸入性肺炎，因此該技術(shù)會給患者帶來很多并發(fā)癥［10-11］。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)具有放置精確、創(chuàng)傷小、有利于患者恢復(fù)且經(jīng)濟、安全等優(yōu)點，適用于需要長期進(jìn)行人工供給營養(yǎng)的患者［12-13］?？诜┙o腸內(nèi)影響，缺點較多，目前在臨床上已經(jīng)很少使用［14］。既往危重患者進(jìn)行人工營養(yǎng)支持常在床旁放置營養(yǎng)管但基本上是盲探進(jìn)行，這樣容易帶來風(fēng)險，如果轉(zhuǎn)送到放射科放置喂飼管，因病情不穩(wěn)定，在轉(zhuǎn)送過程中增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［15-16］。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)能在重癥監(jiān)護(hù)室的床旁進(jìn)行，無需將患者轉(zhuǎn)送到放射科，而且能準(zhǔn)確有效地把喂飼管放置于胃腸更深部位，有利于及早成功建立腸內(nèi)通路。因此在任何需要人工營養(yǎng)支持超過4周的患者，臨床上都應(yīng)考慮應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)，該技術(shù)減少了患者在轉(zhuǎn)運過程中的各種危險，同時是一項微創(chuàng)、相對安全的技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用［17-18］。

在卒中及神經(jīng)損傷恢復(fù)期患者的長期應(yīng)急護(hù)理和慢長的處理過程中，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)可建立更可靠的半永久性腸內(nèi)通路。通過腸內(nèi)途徑提供胃腸道營養(yǎng)支持，對危重患者的預(yù)后起關(guān)鍵作用。一旦腸內(nèi)營養(yǎng)途徑建立失敗，隨之發(fā)生腸道失利用，胃腸道成了促炎癥器官，增加了氧化應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生危險。相反，早期建立腸內(nèi)通路可使腸道能促進(jìn)或維持胃腸道相關(guān)淋巴組織及遠(yuǎn)隔部位，如肝、肺、腎、黏膜相關(guān)淋巴組織的數(shù)量，這一過程有助于促進(jìn)免疫功能有序進(jìn)行，減少長期并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的使用需排除以下幾項手術(shù)禁忌證：（1）大量腹水；（2）神經(jīng)性厭食；（3）腹膜腫瘤；（4）嚴(yán)重精神障礙；（5）嚴(yán)重凝血功能障礙；（6）明確生存期有限［19-20］。其中，嚴(yán)重凝血功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為：（1）血小板計數(shù)＜50 000/m3；（2）國際標(biāo)準(zhǔn)比值（NR）＞1.5；（3）部分凝血酶時間（PTT）＞50 s；（4）部分凝血酶時間（Quick）＜50%。目前，臨床研究表明，在輕、中度腹水或者存在腹腔分流系統(tǒng)已不再是應(yīng)用該技術(shù)的禁忌證，因為以上情況并不會導(dǎo)致患者并發(fā)癥的增加。對于食管狹窄的患者，可通過超細(xì)胃鏡或者牽拉術(shù)進(jìn)行。在術(shù)前進(jìn)行胃鏡檢查，排除有局部禁忌證的患者，例如嚴(yán)重的糜爛性胃炎或者胃潰瘍以及穿刺部分存在腫瘤浸潤［21］。

本研究結(jié)果表明，對照組治療后TSF、BMI、ALB、PA、Hb和KPS均優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AC和AMC與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后TSF、AC、BMI、ALB、PA、Hb和KPS均優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AMC與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組ALB、PA、Hb、BMI及KPS均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院時間、肺部感染率及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對于需要人工營養(yǎng)支持超過4周的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)可顯著改善患者腸內(nèi)營養(yǎng)供給，減少住院時間、肺部感染率及并發(fā)癥的發(fā)生。

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Clinical Application Significance of Percutaneous Endoscopic Technology

ZOU Hao.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：118-121

【Abstract】Objective：To study the clinical significance of percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG）for enteral nutrition.Method：72 patients who needed artificial nutrition support for more than 4 weeks in our hospital from March 2014 to September 2015 were selected and randomly divided into control group and observation group，with 36 cases in each group.The control group was given nasogastric tube（NGT） treatment，while the observation group was given PEG treatment.The TSF，AC，AMC，BMI，ALB，PA，Hb，KPS，hospital stays and the incidence of pulmonary infection and complications were observed and compared between the two groups.Result：After treatment，the TSF，BMI，ALB，PA，Hb and KPS of the two groups were better than before treatment，the AC of the observation group was better than before treatment，the differences were all statistically significant（P＜0.05）.After treatment，the differences in AC and AMC of the control group before and after treatment were not statistically significant（P＞0.05），the difference in AMC of the observation before and after treatment was not statistically significant（P＞0.05）.After treatment，the ALB，PA，Hb，BMI and KPS of the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），the differences in TSF，AC and AMC between the two groups were not statistically significant（P＞0.05）.The hospital stays and the incidence of pulmonary infection and complications in the observation group were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：For patients who need artificial nutrition support for more than 4 weeks，PEG can improve their enteral nutrition，reduce the hospitalization days and the incidence rate of pulmonary infection and complications.

【Key words】Percutaneous endoscopic technique； Nasogastric tube； Enteral nutrition； Dysphasia

*基金項目：陽江市衛(wèi)生和計劃生育局科技計劃項目（518）

通信作者：鄒浩

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.034

收稿日期：（2015-11-06） （本文編輯：王利）