連叔薏

【摘要】 目的 探討急性重癥胰腺炎經(jīng)鼻腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理效果。方法 44例急性重癥胰腺炎患者， 隨機(jī)分為研究組（23例）和對(duì)照組（21例）， 兩組均予常規(guī)治療。研究組入院3～5 d后開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）， 對(duì)照組行腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）10 d以上開始進(jìn)行。比較兩組在住院時(shí)間、并發(fā)癥及住院費(fèi)用的差異。結(jié)果 研究組并發(fā)癥及住院費(fèi)用低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 重癥胰腺炎早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低并發(fā)癥， 減少住院費(fèi)用。臨床上給予合理營(yíng)養(yǎng)配方， 掌握輸注方法， 密切觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反應(yīng)， 作好管道護(hù)理及心理護(hù)理是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利完成的重要條件。

【關(guān)鍵詞】 急性重癥胰腺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.155

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)的全身性消耗性疾病。隨著其治療水平的不斷進(jìn)步， 營(yíng)養(yǎng)支持治療包括腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition， PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition， EN）， 在SAP治療中的地位越來越受到重視。尤其是EN能促進(jìn)腸功能恢復(fù)、保護(hù)腸道黏膜屏障， 減少細(xì)菌移位， 降低胰腺炎感染幾率， 早期適當(dāng)EN對(duì)SAP轉(zhuǎn)歸具有積極意義[1]。本院2014年1月～2015年6月對(duì)23例SAP患者實(shí)施EN效果滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2014年1月～2015年6月確診為急性重癥胰腺炎患者44例， 男28例， 女16例， 年齡21～65歲， 平均年齡40歲。病因：膽源性19例， 酒精性12例， 高脂血癥9例， 胰逆行膽囊造影術(shù)后1例， 其他原因3例。所有患者均符合SAP的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中 Ranson評(píng)分≥3分， APACHE評(píng)分≥8分。將44例患者隨機(jī)分為研究組（23例）和對(duì)照組（21例）。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 入院后兩組患者均給予常規(guī)治療， 研究組在住院3～5 d病情穩(wěn)定后即行EN。對(duì)照組行PN10 d以上才開始進(jìn)食， 其中9例進(jìn)食后病情復(fù)發(fā)， 行EN以促進(jìn)康復(fù)。

1. 2. 1 常規(guī)治療 入院后即禁飲食， 予以胃腸減壓， 解痙鎮(zhèn)痛（包括強(qiáng)痛定或哌替啶肌內(nèi)注射）， 質(zhì)子泵抑制劑， 施他林持續(xù)泵入， 聯(lián)合使用2～3種抗生素， 第2天予以TPN支持。結(jié)合病情嚴(yán)重程度、血脂情況和PN成分不同， 血糖>6.9 mmol/L， 輸液中糖：胰島素=3：1或2：1；甘油三酯>4.5 mmol/L， 停用脂肪乳。入院1～2 d無排氣排便， 給予鼻飼中藥輔助至排便， 1～2次/d。

1. 2. 2 EN配方 EN配方包含有要素、半要素、多聚物配方或特殊配方飲食。本研究均選用半要素飲食（百普素）和多聚物配方飲食（瑞素或能全力）。

1. 2. 3 置管方法 本研究均采用“復(fù)爾凱”螺旋型鼻腸管， 操作前告知患者插管的過程、重要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)?；颊呷∽换虬胱?， 頭部輕微向后靠穩(wěn)。向鼻腸管管腔內(nèi)注入約20 ml水， 并潤(rùn)滑管前端。常規(guī)消毒鼻腔后插管， 插入長(zhǎng)度約為胸骨劍突至鼻尖、耳垂， 外加10～15 cm， 并在管道上做好記錄。確認(rèn)入胃后， 向管道內(nèi)注入10 ml水， 撤出導(dǎo)絲。導(dǎo)管8～12 h內(nèi)可自行隨腸蠕動(dòng)通過幽門， 到達(dá)空腸， 留在鼻腔外的管道應(yīng)保持松馳狀態(tài)以便于管道的進(jìn)一步深入。若12 h后導(dǎo)管未進(jìn)入空腸， 可在X線透視或內(nèi)鏡引導(dǎo)下將管道置入空腸。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組住院時(shí)間、并發(fā)癥情況及住院費(fèi)用。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

注：兩組比較， P<0.05

2. 2 兩組住院費(fèi)用及住院時(shí)間比較 研究組住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明， 但膽道梗阻、膽汁返流、高血鈣、高血脂及酒精等致病因素所引發(fā)的胰酶過度激活， 導(dǎo)致循環(huán)障礙和全身炎性介質(zhì)“瀑布樣級(jí)聯(lián)”反應(yīng)， 從而迅速引發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）， 是SAP高死亡率的重要原因， 因此， 抑制胰腺分泌在SAP治療中起到重要的作用。既往多認(rèn)為禁食及TN能協(xié)助抑制胰腺分泌， 但近來研究發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)空腸注入營(yíng)養(yǎng)液可能并不會(huì)刺激胰腺分泌[2]， 經(jīng)空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免頭、胃、十二指腸對(duì)胰腺分泌的刺激， 利于胰腺修復(fù)， 并且可以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)供給， 改善腸道循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)， 防治細(xì)菌移位， 減少感染。EN在治療SAP中的作用越來越受到認(rèn)可， 而經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管則為EN的施提供了安全有效的途徑。

許春芳等[3]通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)， 接受EN的SAP患者， 血清內(nèi)毒素、二胺氧化酶及尿乳果糖和甘露醇的比值（L/M值）顯著低于接受PN的患者， 可見EN能夠更好的保護(hù)腸道黏膜屏障， 從而阻擋細(xì)菌移位， 降低胰腺炎相關(guān)感染的發(fā)生率。Yi等[4]一項(xiàng)納入381例患者的Meta分析指出：與PN相比， EN能有效減少SAP的感染相關(guān)并發(fā)癥、器官衰竭、外科手術(shù)干預(yù)， 降低SAP患者死亡率。McClave等[5]的Meta分析表明， EN能顯著降低感染率、減少器官功能不全， 縮短住院時(shí)間， 與腸外營(yíng)養(yǎng)比較并不增加病死率。因此， 在SAP的營(yíng)養(yǎng)治療中， 除了靜脈營(yíng)養(yǎng)支持外， 應(yīng)早期適當(dāng)采用EN， 因?yàn)镋N不僅能夠替代靜脈營(yíng)養(yǎng)， 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與能量， 降低炎癥消耗， 還能調(diào)節(jié)炎癥應(yīng)激反應(yīng)， 加速康復(fù)， 改善預(yù)后。而應(yīng)用鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 具有安全、有效、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)[6]， 可減少炎癥反應(yīng)， 減少感染， 促進(jìn)疾病恢復(fù)， 降低費(fèi)用。

而針對(duì)鼻腸管的護(hù)理， 要點(diǎn)在于：①心理指導(dǎo)：詳細(xì)、耐心向患者解釋經(jīng)鼻腸管EN的重要性及必要性， 使患者及家屬充分了解其安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性， 減少患者的抵觸和反抗情緒， 提高患者的依從性， 以利于往后的康復(fù)。②管道的護(hù)理：定時(shí)檢查管道， 防止滑脫移位， 盤線扭曲。輸注營(yíng)養(yǎng)液前后， 均以溫開水沖洗管道， 以防營(yíng)養(yǎng)液殘留堵塞官腔。若管腔阻塞不通， 可用適量溫開水或生理鹽水推注沖洗管道， 但需排除營(yíng)養(yǎng)液溶解不充分及體位因素影響。③營(yíng)養(yǎng)液的配置與輸注：嚴(yán)格無菌操作配制營(yíng)養(yǎng)液， 配制后放入冰箱保存， 24 h內(nèi)用完， 輸注前分次取出， 并在室溫下復(fù)溫（37～40℃為宜）， 忌加熱。輸注時(shí)， 先輸注生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500～1000 ml， 無明顯不適后， 再輸注營(yíng)養(yǎng)液， 液速控制在20～40滴/h， 必要時(shí)可使用控速泵。④嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)：密切觀察患者生命體征變化， 有無腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、發(fā)熱、嘔吐等不良癥狀， 并依據(jù)血生化、肝腎功能、血脂、血糖情況， 適當(dāng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的組分、劑量、濃度、溫度及輸注速度。⑤嚴(yán)格、準(zhǔn)確記錄出入量， 由于禁食、胃腸減壓、留置尿管等， 須準(zhǔn)確記錄胃腸減壓量、大小便量及靜脈液體、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液量， 定期檢測(cè)三大常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能等情況[7]。

綜上所述， 重癥胰腺炎早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低并發(fā)癥， 減少住院費(fèi)用。臨床上給予合理營(yíng)養(yǎng)配方， 掌握輸注方法， 密切觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反應(yīng)， 作好管道護(hù)理及心理護(hù)理是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利完成的重要條件。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2013， 33（7）：530-535.

[2] 陳潔， 王興鵬， 吳愷， 等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性壞死性胰腺炎犬胰腺外分泌功能的影響.中華胰腺病雜志， 2008， 8（11）：246-249.

[3] 許春芳， 黃曉曦， 沈云志， 等. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者腸屏障功能影響的比較. 中華內(nèi)科雜志， 2011， 50（5）：370-373.

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[5] McClave SA， Chang WK， Dhaliwal R， et al. Nutrition support in acute pancreatitis： a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2006， 30（2）：143-156.

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[7] 蔣麗萍. 鼻腸管的護(hù)理體會(huì).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2006， 11（11）： 1075.

[收稿日期：2015-10-29]