黃剛　王燕梅　謝旭芳　吳曉牧

330006江西省神經(jīng)病研究所 江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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腦出血合并吉蘭-巴雷綜合征一例

黃剛王燕梅謝旭芳吳曉牧

330006江西省神經(jīng)病研究所 江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

關(guān)鍵詞:腦出血；吉蘭-巴雷綜合征；神經(jīng)節(jié)苷脂抗體

1病例報(bào)告患者，49歲，男，于2015-05-28在打麻將時(shí)突然出現(xiàn)頭痛，左側(cè)肢體無力，繼而神志不清，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT(圖1)提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，因患者病情較重故轉(zhuǎn)入作者醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療。查體：昏睡狀態(tài)，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體癱瘓，肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，由于患者家屬不同意手術(shù)治療，即給予保守治療，給予甘露醇脫水降顱壓、止血及對(duì)癥支持治療，并于2005-06-01行頭頸CTA提示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段共干，右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段稍細(xì)，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈輕度粥樣硬化，未見明顯的血管畸形及動(dòng)脈瘤征象；2015-06-02患者神志轉(zhuǎn)清，2015-06-03出現(xiàn)右側(cè)肢體肌力減退，肌力為4級(jí)。2015-06-04患者右側(cè)肢體肌力進(jìn)一步減退，肌力為2級(jí)，腱反射減低，復(fù)查頭MRI(圖2)提示右側(cè)額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)亞急性出血，排外左側(cè)大腦病變，考慮吉蘭-巴雷綜合征，遂轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂?014-05在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)確診為高血壓病及2型糖尿病，給予硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片降血壓，格列美脲降血糖，但血壓及血糖控制較差。查體：神志清楚，伸舌左偏，頸軟，四肢肌張力減低，肌力0級(jí)，四肢腱反射消失，病理征陰性，左側(cè)偏身痛溫覺減退。腦脊液檢查：壓力：200 mmH2O；生化：蛋白 2354 mg/L，葡萄糖 4.0 mmol/L，氯化物 124.0 mmol/L；常規(guī)：無色清亮，潘氏試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞總數(shù) 0.006×109/L。四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度：左腓總神經(jīng)、雙脛后神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅下降，雙正中、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅未引出。雙腓總神經(jīng)、脛后神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺波幅、傳導(dǎo)速度正常。雙正中神經(jīng)及雙脛后神經(jīng)F波未引出。雙下肢血管、腹主動(dòng)脈、腎血管彩超未見異常。腫瘤系列檢查正常。甲狀腺功能：三碘甲腺原氨酸 0.79 nmol/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體 132.00 IU/mL。風(fēng)濕免疫檢查：(2015-06-11)C反應(yīng)蛋白 18.90 mg/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 5.20 RU/mL；(2015-06-15)C反應(yīng)蛋白97.40 mg/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體34.40 RU/mL，SSA(+)，Ro-52(+)，抗核抗體1∶100(核顆粒+胞漿顆粒型)；(2015-06-23)C反應(yīng)蛋白20.60 mg/L，免疫球蛋白IgG 22.90 g/L，補(bǔ)體C331.55 g/L，C4 0.39 g/L ，紅細(xì)胞沉降率(ESR) 84 mm/h ；(2015-06-27) ESR 54 mm/h；(2015-07-03)ESR 24 mm/h， C反應(yīng)蛋白2.70 mg/L；(2015-07-16) 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、SSA、Ro-52、抗核抗體、C反應(yīng)蛋白、ESR均在正常范圍。入院后給予了5次血漿置換(隔天1次)，5次血漿置換后給予甲潑尼龍80 mg/d靜脈注射，7 d后改為甲潑尼龍40 mg/d靜脈注射，再7 d后改為潑尼松20 mg/d口服，以后每7 d減5 mg，同時(shí)給予甲鈷胺、注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，住院41 d，出院時(shí)患者左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，四肢肌張力低，右上肢近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端肌力2+級(jí)，右下肢近端肌力1+級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，四肢腱反射減低。

圖1患者頭CT表現(xiàn)：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見團(tuán)塊狀高密度影，周圍可見低密度水腫區(qū)，右側(cè)腦室受壓

圖2患者頭MRI表現(xiàn)：頭MRI T1WI(A)、T2WI(B)示右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見大片狀短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)不均勻，考慮右側(cè)基底節(jié)區(qū)亞急性出血

圖3患者頭頸CTA表現(xiàn)：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段共干，右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段稍細(xì)，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈輕度粥樣硬化，未見明顯的血管畸形及動(dòng)脈瘤征象

2討論腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)并發(fā)吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barrésyndrome,GBS)的病例臨床較少見，近幾年來也有少量的個(gè)案報(bào)道，這兩種疾病均為神經(jīng)科常見的疾病，但它們的病因及發(fā)病機(jī)制不同。腦出血是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，高血壓是腦出血的主要的病因之一。吉蘭-巴雷綜合征是一種免疫相關(guān)性的疾病，目前病因未明，考慮可能為感染誘導(dǎo)的遲發(fā)過敏性自身免疫性疾病，其病理改變是脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)中的血管發(fā)生炎性浸潤(rùn)及神經(jīng)脫髓鞘改變甚至可出現(xiàn)繼發(fā)軸索變性，臨床表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害，腦脊液常表現(xiàn)為蛋白-細(xì)胞分離[1]。

本患者既往有高血壓、糖尿病病史，發(fā)病前有明顯血壓升高，頭CT提示腦出血，故高血壓腦出血診斷明確，治療后7 d，患者出現(xiàn)了四肢癱瘓，肌電圖提示周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅降低并F波未引出，腦脊液提示蛋白-細(xì)胞分離，吉蘭-巴雷綜合征診斷也明確，故該患者的最后診斷為“腦出血并發(fā)吉蘭-巴雷綜合征”，這兩種疾病先后出現(xiàn)原因并不清楚，也未見相關(guān)的文獻(xiàn)分析報(bào)道。本患者在診治過程中出現(xiàn)了風(fēng)濕免疫指標(biāo)的異常，這些表明該患者存在免疫系統(tǒng)異常，但診斷結(jié)締組織病依據(jù)不足。目前陸續(xù)有報(bào)道稱外源性神經(jīng)節(jié)苷脂、外科手術(shù)等可以誘發(fā)吉蘭-巴雷綜合征[1-3]，而且吉蘭-巴雷綜合征可以合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變[4]。另有文獻(xiàn)提示在Bickerstaff’s 腦干腦炎及神經(jīng)精神狼瘡的部分患者腦脊液中檢測(cè)到神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，表明腦及脊髓組織中也存在神經(jīng)節(jié)苷脂抗體[5-6]。通過分析本患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，并參考這兩種疾病的文獻(xiàn)資料，推測(cè)腦出血后合并吉蘭-巴雷綜合征發(fā)病機(jī)制可能如下：腦及脊髓組織和周圍神經(jīng)之間存在共同的抗原，這抗原可能是神經(jīng)節(jié)苷脂抗原，在正常情況下，組織中的神經(jīng)節(jié)苷脂被掩蓋，當(dāng)某種原因?qū)е略摽乖@露，而遭到免疫系統(tǒng)的攻擊產(chǎn)生自身抗體[5]。另外由于腦出血會(huì)導(dǎo)致患者病灶區(qū)腦組織破壞及病灶附近的腦組織缺血、缺氧，可以破壞血-腦屏障及使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂導(dǎo)致免疫系統(tǒng)出現(xiàn)失衡，因此，同一患者出現(xiàn)這兩種疾病可能是由于腦出血后機(jī)體發(fā)生了一系列上述的變化導(dǎo)致病灶區(qū)腦組織中的神經(jīng)節(jié)苷脂抗原暴露并被免疫系統(tǒng)攻擊產(chǎn)生神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，攻擊脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，最終使患者合并了吉蘭-巴雷綜合征。

綜上所述，腦出血后合并吉蘭-巴雷綜合征的發(fā)病機(jī)制可能是腦出血后腦組織發(fā)生病理改變導(dǎo)致了神經(jīng)節(jié)苷脂抗原暴露，同時(shí)腦出血引起免疫系統(tǒng)失衡面攻擊神經(jīng)節(jié)苷脂抗原，產(chǎn)生神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，損害脊神經(jīng)根及周圍神經(jīng)不過，此機(jī)制的征實(shí)有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔣科,王學(xué)峰,曾可斌.單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂相關(guān)性吉蘭-巴雷綜合征：三例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013,13(4):330-333.

[2]張小玲,王國(guó)恩,王春亞.高位頸椎內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)格林-巴利綜合征一例[J].臨床內(nèi)科雜志,2015,32(3):209.

[3]吳凌峰,曹文鋒,高幼奇，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后吉蘭-巴雷綜合征1 例[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013, 29 (7):1180.

[4]吳凌峰,張昆南,謝旭芳，等.吉蘭-巴雷綜合征與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘損害共病二例報(bào)道[J]. 中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2012,21(1):66-69.

[5]郝紅琳,李曉光,郭玉璞.抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與免疫介導(dǎo)的神經(jīng)疾病[J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(26):142-144.

[6]蘭紅梅,王吉波,兆興.抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體在神經(jīng)精神狼瘡診斷中的臨床意義[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,9(15):10-12.

(本文編輯：鄒晨雙)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.016

通訊作者：吳曉牧，Email：wuxm79@163.com

中圖分類號(hào)：R743.34；R745.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D

文章編號(hào)：1006-2963 (2016)02-0144-02

(收稿日期：2015-09-17)