趙媛　畢鴻雁　張晶　艾泉山　張芹　趙亞明　趙偉秦　李繼梅　張擁波

100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良致腦栓塞一例報(bào)道

趙媛畢鴻雁張晶艾泉山張芹趙亞明趙偉秦李繼梅張擁波

100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

關(guān)鍵詞:肌纖維發(fā)育不良；頸內(nèi)動(dòng)脈；腦栓塞；青年;卒中

肌纖維發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD)是一種少見的、特發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化性非炎性血管疾病[1]，典型病例主要累及年齡在20～60歲的女性[2]，其中以腎動(dòng)脈受累最為常見，腦血管系統(tǒng)主要影響頸內(nèi)動(dòng)脈，以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)受累最常見。本文對(duì)1例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈FMD致腦栓塞的男性病例進(jìn)行報(bào)道，以進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1病例報(bào)告患者男性，45歲，漢族，農(nóng)民，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清3 d”于 2012-12-31收入作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者入院前3 d體力勞動(dòng)時(shí)突發(fā)右手抓握力弱，走路右偏，摔倒1次，無外傷，同時(shí)言語不清，但能聽懂家人說話?；颊甙Y狀持續(xù)不緩解，伴頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴和頭痛等，頭暈與體位及頭位變化無關(guān)，無大小便失禁、肢體抽搐及意識(shí)障礙等。既往體健，無特殊病史。否認(rèn)吸煙飲酒史，否認(rèn)腦血管病及其他特殊疾病家族史。入院查體：血壓 120/80 mmHg。意識(shí)清楚，輕度運(yùn)動(dòng)性失語，找詞困難。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無眼震及偏盲，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。左側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。右側(cè)上下肢針刺痛覺減退；右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、膝、跟腱反射活躍；右側(cè)Babinski、Chaddock征陽(yáng)性。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、癌抗原125及癌抗原199等腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍；抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗可溶性抗原(extractable nucler antigen，ENA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA)、免疫球蛋白A(immunoglobin A，IgA)、IgM、補(bǔ)體3(complement 3，C3)、C4、抗鏈“O”、類風(fēng)濕因子和抗心磷脂抗體均在正常范圍。乙型肝炎5項(xiàng)及丙型肝炎、梅毒和HIV抗體均陰性。超聲心動(dòng)圖：可見二、三尖瓣輕度反流流束。頭MRI(圖1)：左側(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)急性腦梗死灶。頭CT血管造影(computer tomography angiography，CTA)(圖2)：(1)左側(cè)多發(fā)腦梗死；(2)頸部動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段中度狹窄(位于第1、2頸椎水平)；(3)左基底節(jié)區(qū)血流量(blood-flow)降低，平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)延遲。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段部分呈串珠樣改變，遠(yuǎn)端局限性中度狹窄(圖3)，符合FMD診斷。臨床診斷：腦栓塞。經(jīng)抗血小板聚集、改善腦循環(huán)以及強(qiáng)化降脂等治療后患者右側(cè)肢體無力及言語不清明顯改善，隨訪1年可正常生活及工作。

圖1患者頭MRI DWI序列表現(xiàn)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及顳枕交界處多發(fā)腦梗死灶

圖2患者頭CTA表現(xiàn)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段(第1、2頸椎水平)中度狹窄(圖中箭頭所示)

圖3患者頸部DSA表現(xiàn): 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段(第1、2頸椎水平)中度狹窄(A圖中箭頭所示)，部分呈串珠樣改變，遠(yuǎn)端局限性中度狹窄(B圖中箭頭所示)

2討論FMD是病因不明的非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎性的血管疾病。尸檢發(fā)現(xiàn)FMD在普通人群中的發(fā)生率約為1%[3]，成年女性多見。該病主要累及全身各處的小至中等動(dòng)脈，最常見為腎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈受累占全部FMD的25%～30%[4]，以雙側(cè)多見，可達(dá)80%[5]。在腦血管中頸內(nèi)動(dòng)脈受累比例為95%，椎動(dòng)脈受累比例為12%～43%[4]，主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的第1-2頸椎水平[4，6]，原因不清。腦血管FMD為青年腦卒中發(fā)生的原因之一。

頸部的FMD可以表現(xiàn)為非特異性癥狀和體征，如頭痛、眩暈、暈厥、癲癇和Honer征等[1]，大多數(shù)頸顱FMD患者癥狀不典型，可表現(xiàn)為突發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞以及蛛網(wǎng)膜下腔出血等，這些癥狀與腦動(dòng)脈關(guān)鍵部位的狹窄、大動(dòng)脈閉塞、狹窄血管內(nèi)栓子脫落、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂及頸動(dòng)脈夾層有關(guān)[4]。

確診FMD需依據(jù)組織病理學(xué)，其病理分型主要基于腎動(dòng)脈，但是從尸檢及手術(shù)中的標(biāo)本觀察，頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈也有相似的損傷。依據(jù)受累的動(dòng)脈壁情況分為[1]：(1)中膜FMD，是最常見的亞型，大約占80%。組織學(xué)上表現(xiàn)為中膜變薄與纖維肌性隆起交替存在，導(dǎo)致狹窄和動(dòng)脈瘤樣突起交替發(fā)生，影像學(xué)上呈串珠樣結(jié)構(gòu)是這種亞型的特點(diǎn)，串珠超過近端未受影響的動(dòng)脈直徑；全中膜FMD(permedial FMD)是最常見的中膜FMD亞型，在所有的FMD損傷中占10%。在中膜及外膜交界處中膜外1/2有豐富的膠原沉積，損傷不延展至外部彈力層的邊界。全中膜FMD可能也會(huì)在動(dòng)脈造影中出現(xiàn)動(dòng)脈串珠樣改變，但與經(jīng)典中膜FMD不同的是，其串珠的直徑不超過近端動(dòng)脈的管徑，并且串珠的數(shù)量也較少。中膜增生型FMD是中膜FMD的第二種亞型，是真正的平滑肌增生而沒有纖維化，在FMD中約占1%～2%。動(dòng)脈造影表現(xiàn)為同心、光滑的狹窄。(2)內(nèi)膜FMD(也稱內(nèi)膜纖維組織增生)占所有FMD的10%以下，表現(xiàn)為環(huán)狀或偏心的膠原沉積在內(nèi)膜，造影上可形成長(zhǎng)段管狀狹窄。內(nèi)膜FMD主要發(fā)生在兒童及青少年，不同性別累及情況大致相同。(3)外膜FMD最為少見(<1%)，其外膜纖維組織被密集的膠原替代，其他動(dòng)脈層和彈力層仍然完整，DSA表現(xiàn)主要呈瘤樣改變。FMD的各種病理類型可以同時(shí)存在。

FMD的病因目前尚不明確，外傷、缺血、感染、代謝以及外源性雌激素等均可能引起，相關(guān)因素還可能包括吸煙或免疫因素、彈性纖維缺乏以及有早發(fā)腦血管病家族史等[2，7]。有報(bào)道同卵雙胞胎均患FMD，故推測(cè)FMD存在遺傳易感性，但是大多數(shù)有癥狀的FMD缺乏家族史。目前分子遺傳學(xué)研究也沒有證實(shí)FMD有相關(guān)的基因多態(tài)性[1]，也有報(bào)道α-1抗胰蛋白酶缺乏可能與FMD有關(guān)[8-9]。

彩色多普勒超聲對(duì)于診斷頸動(dòng)脈FMD有幫助，但是較動(dòng)脈造影敏感性低。CTA及磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是診斷FMD安全有效的無創(chuàng)方法，但也存在誤診可能。目前FMD的診斷幾乎均為排他性診斷[10]，DSA仍是診斷FMD的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。Persu等[12]總結(jié)了由法國(guó)及比利時(shí)專家達(dá)成的對(duì)于FMD的共識(shí)，該共識(shí)中對(duì)于FMD的診斷仍是基于DSA的表現(xiàn)及排除其他疾病。

FMD與大動(dòng)脈炎(Takayasu arteritis)及原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)有相似的血管表現(xiàn)，故需鑒別。大動(dòng)脈炎一般發(fā)病年齡在40歲以下，女性多見，多個(gè)血管領(lǐng)域受累，如無全身癥狀及炎性因子升高則不支持此診斷[13]。本文患者無全身癥狀及炎性因子升高，既往無相關(guān)病史，故不考慮診斷大動(dòng)脈炎。PACNS呈復(fù)發(fā)及漸進(jìn)的病程，常表現(xiàn)為頭痛、認(rèn)知功能減退、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，盡管一些患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，但是也會(huì)出現(xiàn)貧血，白細(xì)胞增多，急性期反應(yīng)物(C反應(yīng)蛋白、ESR及血小板計(jì)數(shù)等)的輕度增高[14]，頭MRI表現(xiàn)雖缺乏特異性，但一般為雙側(cè)多發(fā)病灶，缺血或梗死部位位于皮層、深部白質(zhì)及側(cè)腦室旁。本患者表現(xiàn)與上述特征不符，故不考慮PACNS的診斷。對(duì)于動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈破裂的患者還需要與血管型Ehlers-Danlos[15]及節(jié)段性動(dòng)脈中膜融解癥(segmental arterial mediolysis，SAM)[3]等鑒別。血管型Ehlers-Danlos臨床特點(diǎn)為皮膚及血管脆弱，皮膚彈性過強(qiáng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度過大，為COL3A1 基因突變所致。SAM為非動(dòng)脈粥樣硬化、非炎性動(dòng)脈病和動(dòng)脈中膜融解所致夾層動(dòng)脈瘤，常見表現(xiàn)為老年人腹痛及出血，造影檢查可見各種血管炎及節(jié)段性動(dòng)脈瘤和狹窄改變。可見，通過發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)，F(xiàn)MD可以與血管型Ehlers-Danlos及SAM鑒別。

本例青年男性腦栓塞患者，經(jīng)DSA診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈FMD，因患者無其他致腦栓塞的病因，并發(fā)現(xiàn)患者有FMD，所以考慮腦栓塞為FMD所致可能性大。據(jù)目前研究，孤立的、非對(duì)稱性僅累及頸內(nèi)動(dòng)脈的男性病例少見。本患者無動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，無腦血管病及特殊疾病家族史，炎性反應(yīng)及自身免疫指標(biāo)均正常，無全身非特異性炎性表現(xiàn)，DSA顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段部分呈串珠樣改變，遠(yuǎn)端局限性中度狹窄，不考慮動(dòng)脈粥樣硬化及血管炎等其他原因所致的狹窄，可以診斷為FMD。本患者DSA表現(xiàn)中串珠的直徑不超過近端動(dòng)脈的管徑，且串珠的數(shù)量較少，考慮為全中膜FMD亞型。左側(cè)大腦半球頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀新發(fā)梗死灶，考慮為腦栓塞，本患者無房顫，基本不需考慮心源性栓塞，故考慮為動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，機(jī)制推測(cè)可能為狹窄血管內(nèi)栓子脫落所致。FMD是青年腦卒中的原因之一，如果小于35歲的年輕人出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈夾層，應(yīng)考慮FMD的可能[2]。

目前推薦沒有癥狀的FMD患者服用阿司匹林從80 mg/d左右開始預(yù)防腦卒中。對(duì)于有短暫性缺血的患者，推薦經(jīng)皮血管擴(kuò)張術(shù)(percutaneous angioplasty，PTA)及抗血小板治療。當(dāng)血管擴(kuò)張術(shù)效果不滿意或動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)才可考慮應(yīng)用支架[2,4,6]。

對(duì)于腦血管FMD的預(yù)后目前沒有系統(tǒng)的評(píng)估，現(xiàn)有的幾項(xiàng)研究結(jié)果顯示腦血管FMD再發(fā)生缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)為0～5%，但這些研究包括不同種類的研究對(duì)象(有癥狀及無癥狀性FMD，且未經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療)，并且其中一些研究失訪率很高[1]。

臨床上對(duì)于青年腦卒中的患者需考慮FMD的可能，盡早進(jìn)行相關(guān)檢查，以及早診治，改善患者預(yù)后，如條件允許建議行DSA檢查，以免誤診及漏診。

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(本文編輯：鄒晨雙)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.019

通訊作者：畢鴻雁，Email：hybi1996@sina.com

中圖分類號(hào)：R734.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D

文章編號(hào)：1006-2963 (2016)02-0150-03

(收稿日期：2014-09-17)