陳蕊　漆學(xué)良　雷浪　張明　丁衛(wèi)江　涂江龍

330006 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳蕊、漆學(xué)良、張明、丁衛(wèi)江、涂江龍)，病理科(雷浪)

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誤診為多發(fā)性硬化的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)NK/T細(xì)胞淋巴瘤一例

陳蕊漆學(xué)良雷浪張明丁衛(wèi)江涂江龍

330006 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳蕊、漆學(xué)良、張明、丁衛(wèi)江、涂江龍)，病理科(雷浪)

關(guān)鍵詞:假淋巴瘤；淋巴瘤，T細(xì)胞；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；多發(fā)性硬化

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphomas，PCNSL)是指發(fā)生于腦、脊髓、腦脊膜等處的非霍奇金惡性淋巴組織腫瘤，無系統(tǒng)性淋巴瘤的表現(xiàn)，約占顱內(nèi)惡性腫瘤的3%[1]，多為B細(xì)胞型。結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤多見于面部中線結(jié)構(gòu)附近，而原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)者較少見?，F(xiàn)報道1例誤診為多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)的原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)NK/T細(xì)胞淋巴瘤。

1病例報告患者男，21歲，主因“頭暈、步態(tài)不穩(wěn)3個月余”于2011-03-11入作者醫(yī)院。入院當(dāng)天外院頭顱MRI檢查示顱內(nèi)多發(fā)性異常信號，腹部、盆腔彩超檢查結(jié)果未見異常。入院查體：意識清楚，雙眼水平眼震，指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體基本正常。入院后行血、尿、便常規(guī)檢查結(jié)果正常，血HIV及梅毒抗體檢查結(jié)果均陰性，血乳酸脫氫酶(LDH)192.9 IU/L，免疫六項、生化檢查結(jié)果正常。行腰椎穿刺腦脊液檢查顯示，壓力135 mmH2O，潘氏試驗陽性，細(xì)胞數(shù)正常，微量總蛋白887.17 mg/L，葡萄糖5.36 mmol/L，EB病毒IgM、IgG抗體均陽性。腦脊液中未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，一般細(xì)菌涂片、抗酸桿菌染色、新型隱球菌染色均未見異常。心電圖、胸部CT檢查結(jié)果未見異常。腦干聽覺誘發(fā)電位檢查結(jié)果示中樞性受累，視覺誘發(fā)電位檢查結(jié)果示雙側(cè)視覺傳導(dǎo)通路受損，雙下肢體感誘發(fā)電位正常。2011-03-12復(fù)查顱腦MRI檢查結(jié)果示雙側(cè)大腦半球、腦干、小腦半球內(nèi)見多發(fā)斑片狀稍長T1、稍長T2信號，T2 Flair及DWI呈高信號，部分病灶可見“煎蛋征”，顱腦、面部結(jié)構(gòu)未見明顯異常(圖1A、B)，增強掃描示顱內(nèi)病灶顯著強化，病灶周圍呈放射狀(圖1C)?？紤]脫髓鞘病，給予甲潑尼龍1 g×5 d沖擊治療，后改為潑尼松60 mg口服，每3 d減5 mg。2011-03-23復(fù)查頭顱MRI檢查可見“垂直征”，病灶較前明顯好轉(zhuǎn)(圖1D、E)?；颊甙Y狀緩解出院，堅持口服潑尼松治療。2011-04出現(xiàn)頭暈、視物成雙，步態(tài)不穩(wěn)，伴發(fā)作性四肢抽搐、意識不清，未診治。2011-05-18行顱腦MRI檢查示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)內(nèi)多發(fā)長T1長T2信號，2011-05-24再次入院。入院查體：意識清楚，雙眼向右凝視，復(fù)視，左側(cè)肢體肌力3+級，右側(cè)4+級，雙側(cè)病理征陽性。行風(fēng)濕四項、HIV、梅毒篩查、免疫學(xué)檢查正常，血LDH 250.8 IU/L。胸部CT檢查結(jié)果未見明顯異常。給予糖皮質(zhì)激素(簡稱“激素”)沖擊治療，患者癥狀稍有緩解，2011-06-11復(fù)查頭顱MRI示顱內(nèi)多發(fā)病灶(雙側(cè)半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)、額葉皮層下、腦干、雙側(cè)小腦半球、胼胝體)，范圍較前無明顯變化，病灶內(nèi)較多出血和壞死成分(圖1F、G)，后經(jīng)增強MRI示病灶明顯強化(圖1H)。數(shù)天后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、低熱等癥狀，2011-06-12查胸部CT示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶(圖2)，考慮“肺部感染”，予萬古霉素、氟康唑等治療10余天，癥狀無明顯緩解，2011-06-30復(fù)查胸部CT示病灶擴大、融合，雙側(cè)胸腔可見積液。行電子纖維支氣管鏡取肺組織活檢，見小塊肺組織旁少許游離淋巴樣細(xì)胞，細(xì)胞大小不一，部分細(xì)胞異型，免疫組化示淋巴樣細(xì)胞LCA(+)、CD3(+)、CD7(+)、CD56(+)、TIA-1(+)、CD2(-)、CD5(-)、CD20(-)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)(-)、S100(-)、CD1α(-)、Ki-67約50%(+)、CD68組織細(xì)胞(+)、特殊染色PAS及銀染色未見陽性染色的真菌(圖3)，原位雜交檢查顯示EB病毒(EBV)陽性，提示結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤。血LDH 1144.00 IU/L。7 d后患者癥狀惡化，腦疝形成，因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。患者家屬拒絕行尸體解剖。

A：軸位T2WI檢查(2011-3-12)示左側(cè)側(cè)腦室旁、右側(cè)側(cè)腦室角片狀高信號(箭頭所示)；B：冠狀位T2 Flair像(2011-3-12)示腦橋、左側(cè)橋臂、雙側(cè)小腦半球高信號(箭頭所示)；C：冠狀位T1WI增強掃描(2011-3-12)示左側(cè)橋臂、雙側(cè)小腦半球病灶強化，病灶周圍呈放射狀(箭頭所示)；D：軸位T2WI檢查(2011-3-23)示左側(cè)側(cè)腦室旁片狀高信號(箭頭所示)；E：冠狀位T2 Flair像(2011-3-23)示雙側(cè)小腦半球高信號，范圍均較圖B縮小(箭頭所示)；F：軸位T1WI檢查(2011-6-11)示右側(cè)側(cè)腦室旁病灶低信號，病灶周圍混雜高信號(箭頭所示)；G：冠狀位T2 Flair(2011-6-11)示右側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)顳葉高信號，左側(cè)腦橋稍高信號(箭頭所示)；H：軸位T1WI增強(2011-6-17)示右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、胼胝體病灶強化

圖1患者頭顱MRI表現(xiàn)

圖2患者胸部CT檢查(2011-6-12)表現(xiàn)：肺窗(A)、縱隔窗(B)可見多發(fā)結(jié)節(jié)病灶

A：HE染色顯示肺組織旁少許游離淋巴樣細(xì)胞，細(xì)胞大小不一，部分細(xì)胞異型；B、C、D：免疫組化檢查結(jié)果分別顯示肺組織細(xì)胞胞質(zhì)CD3(+)、CD56(+)、TIA-1(+)；E：原位雜交檢查結(jié)果顯示EBV(+)

圖3患者肺組織病理表現(xiàn)(×400)

2討論PCNSL(NK/T細(xì)胞型)病因不明，EBV或HIV感染可能為促發(fā)因素[2]。與MS類似，其癥狀與病灶的位置及大小有關(guān)，無特異性。本例患者腦脊液存在EBV感染證據(jù)，癥狀、體征多樣，提示顱內(nèi)病灶廣泛。

PCNSL(NK/T細(xì)胞型)多見于大腦半球，小腦、脊髓、腦膜、馬尾[3]較少受累，MRI表現(xiàn)為等/稍短T1、等/低/稍長T2信號，明顯強化，水腫和占位效應(yīng)明顯。常見的B細(xì)胞型PCNSL病灶內(nèi)壞死、出血、鈣化少見，但NK/T細(xì)胞型具有嗜血管性，此類表現(xiàn)常見。MS患者MRI表現(xiàn)為側(cè)腦室旁、近皮層、幕下、脊髓的稍長T1、長T2信號、不均勻強化，“Dowson手指征”為特征性改變。本病例初期顱內(nèi)病灶累及幕上、幕下，MRI表現(xiàn)為稍長T1、T2信號，明顯強化，且側(cè)腦室旁見一類似“Dowson手指征”病灶，經(jīng)激素沖擊治療后癥狀及顱內(nèi)病灶好轉(zhuǎn)，后病情反復(fù)，與MS時間、空間多發(fā)的特征相符，導(dǎo)致誤診為MS。 PCNSL(NK/T細(xì)胞型)對激素治療敏感，但不能阻止病情進展。本例患者病情進行性加重，病灶內(nèi)出現(xiàn)出血和壞死，符合 PCNSL(NK/T細(xì)胞型)的表現(xiàn)。

免疫組化分型是確診 PCNSL(NK/T細(xì)胞型)的金標(biāo)準(zhǔn)。Kaluza等[4]報道了首例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)NK/T細(xì)胞淋巴瘤，指出CD2、CD56、細(xì)胞質(zhì)型CD3、TIA-1是NK/T細(xì)胞淋巴瘤最有意義的免疫標(biāo)記。陳子怡等[5]報道了1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)NK/T細(xì)胞淋巴瘤，并通過鼻腔病理組織活檢確診。

本例患者以顱內(nèi)病變起病，無系統(tǒng)性淋巴瘤表現(xiàn)，起病初期胸部CT未見異常，病程進展中出現(xiàn)肺部病灶，肺部病灶免疫組化提示胞質(zhì)型CD3(+)、CD7(+)、CD56(+)、TIA-1(+)，原位雜交檢查顯示EBV陽性，支持NK/T細(xì)胞淋巴瘤的診斷。根據(jù)“一元論”觀點考慮本例為原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)NK/T細(xì)胞淋巴瘤，繼發(fā)肺部浸潤。因家屬拒絕，未最終尸解病理證實。本病例的另一特點為LDH水平進行性升高，現(xiàn)有研究顯示LDH的升高程度與預(yù)后呈負(fù)性相關(guān)[6]。

PCNSL(NK/T細(xì)胞型)臨床少見，易出現(xiàn)誤診，病灶組織免疫組化分型具有特異性，目前尚缺乏有效的治療方法，大多預(yù)后不良。

參考文獻：

[1]Wang CC, Carnevale J, Rubenstein JL. Progress in central nervous system lymphomas[J]. Br J Haematol，2014，166(3): 311-325.

[2]Yanagisawa K, Tanuma J, Hagiwara S，et al. Epstein-Barr viral load in cerebrospinal fluid as a diagnostic marker of central nervous system involvement of AIDS-related lymphoma[J].Intern Med，2013，52(9):955-959.

[3]Nakashima H, Imagama S, Ito Z，et al. Primary cauda equina lymphoma: case report and literature review[J].Nagoya J Med Sci，2014，76(3-4):349-354.

[4]Kaluza V, Rao DS, Said JW, et al.Primary extranodal nasal-type natural killer/T-cell lymphoma of the brain: a case report[J].Hum Pathol，2006，37(6):769-772.

[5]陳子怡,曾進勝,梁秀齡,等. 疑似炎癥性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2009,12:738-741.

[6]Yi JQ, Lin TY, He YJ,et al. Primary central nervous system lymphoma—a report of 32 cases with literature review[J].Chin J Cancer，2006，25(4):476-480.

(本文編輯：時秋寬)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.017

通訊作者：漆學(xué)良，Email：qixueliang766@163.com

中圖分類號：R744.5+1

文獻標(biāo)識碼：D

文章編號：1006-2963 (2016)02-0146-03

(收稿日期：2015-08-09)