沈萍　莊戰(zhàn)強(qiáng)　吳元波

230000 安徽省立醫(yī)院神經(jīng)電生理室

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異常肌反應(yīng)檢測對面肌痙攣診斷及鑒別診斷的意義

沈萍莊戰(zhàn)強(qiáng)吳元波

230000 安徽省立醫(yī)院神經(jīng)電生理室

摘要:目的評估異常肌反應(yīng)(abnormal muscle response，AMR)檢測在面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)診斷及鑒別診斷中的價值。方法選取因眼輪匝肌痙攣就診于作者醫(yī)院的50例患者，其中41例最終經(jīng)臨床診斷為HFS，7例為眼瞼痙攣(blepharospasm，BSP)，2例為特發(fā)性眼瞼-口下頜肌張力障礙(Meige綜合征)?；仡櫺苑治鲆陨先M患者面肌的AMR檢測結(jié)果，檢測方法為刺激面神經(jīng)下頜緣后，記錄同側(cè)眼輪匝肌的AMR檢測結(jié)果。分析這三種疾病的AMR陽性率，如三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，則進(jìn)一步分析HFS患側(cè)組AMR陽性率分別與其余兩組比較差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并根據(jù)HFS患者及非HFS患者AMR的檢測結(jié)果，計(jì)算出AMR 診斷HFS的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)。結(jié)果在41例HFS患者中患側(cè)面肌AMR陽性率為95.12%(39例)，眼瞼痙攣組、Meige綜合征組中AMR陽性率均為0%(0例)，三組間AMR陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HFS患側(cè)組分別與其余兩組比較，AMR陽性率均高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.0167)。應(yīng)用AMR檢測來診斷HFS，靈敏度為95.12%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為95.35%，約登指數(shù)為0.95%。 結(jié)論AMR檢測對HFS的診斷及鑒別診斷可能具有重要參考價值。

關(guān)鍵詞:面肌痙攣；異常肌反應(yīng)

半側(cè)面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是一種臨床常見的腦神經(jīng)疾病，人群年發(fā)病率為14～20/10萬[1]，雖然進(jìn)展緩慢，但面部肌肉陣發(fā)性不自主抽動給患者造成嚴(yán)重的心理和社交活動障礙，影響患者生活質(zhì)量。因此，對于HFS患者，臨床上能夠及時診斷并且有效治療至關(guān)重要。HFS分為典型性和非典型性兩類。多數(shù)患者為典型性HFS，初始發(fā)病為輕度不規(guī)則的單側(cè)眼輪匝肌痙攣，繼而向下發(fā)展，波及同側(cè)其他面肌。眼瞼痙攣(blepharospasm，BSP)、特發(fā)性眼瞼-口下頜肌張力障礙(Meige綜合征)也可表現(xiàn)為眼輪匝肌痙攣，在患病早期易被眼科、神經(jīng)內(nèi)科等誤診為HFS。BSP是臨床較為常見的、以不自主閉眼為特征的局灶型肌張力障礙[2]，通常呈隱匿性，易延誤診斷。Jankovic等[3]的研究表明，超過50%的BSP患者被延誤診斷長達(dá)4～10年。Meige綜合征是一種罕見類型的階段性肌張力障礙性疾病，雙眼瞼痙攣是本病最常見的首發(fā)癥狀，也極易導(dǎo)致誤診誤治。異常肌反應(yīng)(abnormal muscle response，AMR)又稱“旁擴(kuò)展效應(yīng)”，是HFS患者特有而客觀的生理指標(biāo)[4]。本研究通過回顧性分析臨床確診的HFS、BSP及Meige綜合征患者的雙側(cè)面神經(jīng)AMR檢測結(jié)果，進(jìn)一步探討AMR檢測對HFS的診斷及鑒別診斷的價值。

1對象和方法

1.1觀察對象選取2010-05-2014-12于安徽省立醫(yī)院神經(jīng)電生理室就診的50例以眼輪匝肌痙攣為主要臨床表現(xiàn)的患者，其中男17例、女33例；年齡31～67歲，平均(48.87±9.67)歲；眼輪匝肌痙攣發(fā)生于左側(cè)26例、右側(cè)24例；病程1～15年，病程中位數(shù)(上、下四分位數(shù))為5(3，10)年。全部患者均無眼科和其他神經(jīng)內(nèi)科疾病的明確病因，經(jīng)CT或頭顱磁共振檢查，均排除顱內(nèi)占位性病變。最終經(jīng)臨床診斷，41例為HFS，7例為眼瞼痙攣，2例為特發(fā)Meige綜合征。41例HFS患者的磁共振斷層血管成像(MRTA)檢查，均提示患側(cè)面神經(jīng)根部或面神經(jīng)走行區(qū)可見細(xì)小血管影與之關(guān)系密切，而BSP和Meige綜合征患者的MRTA檢查提示面神經(jīng)根部或面神經(jīng)走行區(qū)未見異常。所有患者均無明確既往史及家族史。

1.2方法采用丹麥產(chǎn)Keypoint肌電圖/誘發(fā)電位儀檢測是否出現(xiàn)AMR。檢測條件：屏蔽室內(nèi)，室溫保持在25～28℃，患者皮膚溫度均控制在32～36℃。檢測方法：在每位患者距頸乳孔8～10 cm處，以方波脈沖刺激(強(qiáng)度約15 mA左右、時限0.2 ms、頻率1 Hz)面神經(jīng)下頜緣支，為避免刺激量過大興奮其他面神經(jīng)分支，以同側(cè)口角以下的下頜緣支支配的肌肉抖動為參考，每次檢測均用針電極于同側(cè)眼輪匝肌記錄AMR。帶通100～2000 Hz，分析時間50 ms。為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，盡可能選擇在痙攣的間歇期進(jìn)行，即每次檢測時除AMR波外不出現(xiàn)其他肌電干擾波形。記錄所有患者是否出現(xiàn)AMR，分析不同疾病中，包括HFS患側(cè)、BSP及Meige綜合征三組中AMR檢測陽性率情況，如三組間比較陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，則進(jìn)一步分析HFS患側(cè)組的AMR檢測陽性率分別與其余兩組比較差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)HFS患者及非HFS患者中AMR的檢測結(jié)果，計(jì)算出AMR 診斷HFS的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)。其中靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，約登指數(shù)=(靈敏度+特異度)-1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，所有資料類型均為計(jì)數(shù)資料。在將3種不同疾病中AMR的檢測陽性率進(jìn)行比較時，由于表中理論頻數(shù)<5的格子數(shù)超過總格子數(shù)的1/5，且有一個格子的理論頻數(shù)<1，所以選擇Fisher確切概率法，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。再采用χ2檢驗(yàn)對HFS患側(cè)組與其他兩組的AMR陽性率進(jìn)行兩兩比較，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為α’=0.0167，其中HFS患側(cè)組與BSP組進(jìn)行比較時，由于其中有一個格子的理論頻數(shù)大于1、但小于5，所以選用連續(xù)校正法χ2檢驗(yàn)；將HFS患側(cè)組與Meige綜合征組進(jìn)行比較時，由于其中有一個格子的理論頻數(shù)小于1，所以選用Fisher確切概率法。

2結(jié)果

2.1三種疾病AMR檢測陽性率比較 結(jié)果見表1。三組間比較，AMR陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步將HFS患側(cè)組分別與其他兩組進(jìn)行兩兩比較，HFS患側(cè)組AMR陽性率高于BSP組(P=0.000)，亦高于Meige綜合征組(連續(xù)校正法χ2=29.543，P=0.000)。

2.2應(yīng)用AMR診斷HFS的效果評價 結(jié)果見表2。根據(jù)AMR檢測結(jié)果診斷HFS，靈敏度為95.12%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為81.82%，約登指數(shù)為0.95。

表 1AMR在不同疾病中的檢測陽性率比較

組別陽性(例)陰性(例)陽性率(%)HFS患側(cè)39(31.98)2(9.02)95.12BSP組0(5.46)7(1.54)0Meige綜合征0(1.56)2(0.44)0Fisher’sExactTest法P值0.000

注：()內(nèi)類容為理論頻數(shù)

表 2　應(yīng)用AMR診斷HFS的結(jié)果

3討論

HFS是臨床常見的腦神經(jīng)疾病，其病因可分為三類：血管因素、腫瘤因素及其他因素，其中血管因素占90%以上[5]。由于患側(cè)面神經(jīng)進(jìn)入腦干區(qū)(root exit zone，REZ)的局部受到顱內(nèi)血管，如小腦前下動脈、小腦后動脈、椎動脈和基底動脈等的長期壓迫，導(dǎo)致面神經(jīng)過度興奮，使得支配區(qū)的面部肌肉不規(guī)則、不自主陣攣或強(qiáng)直運(yùn)動[6]。BSP及Meige綜合征均可表現(xiàn)為眼輪匝肌痙攣，因此，HFS需要與這兩種疾病鑒別。AMR是HFS患者特有的客觀的生理指標(biāo)[4]。本研究通過檢測上述三種疾病患者眼輪匝肌AMR陽性情況，探討AMR陽性率對HFS的診斷及鑒別診斷的價值

本研究結(jié)果顯示，在BSP、Meige綜合征患者中均未出現(xiàn)AMR，而HFS患者患側(cè)的AMR陽性率達(dá)95.12%(39/41)，三者AMR陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步將HFS患側(cè)組分別與其他兩組比較，HFS患側(cè)組AMR陽性率均高于其他兩組(P<0.0167)。本研究還顯示，應(yīng)用AMR檢測來診斷HFS，靈敏度為95.12%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為95.35%，約登指數(shù)為95.12%。由此可見，當(dāng)AMR檢測結(jié)果為陽性時，HFS的可能性非常大，臨床上要給予高度重視，而且其可以作為排除BSP、Meige綜合征等疾病的重要依據(jù)。

HFS的病因有學(xué)者認(rèn)為由于各種因素壓迫誘導(dǎo)引起脫髓鞘病變，使神經(jīng)元傳遞短路，形成傳導(dǎo)弧，進(jìn)而發(fā)生側(cè)方傳播反應(yīng)。也有學(xué)者認(rèn)為面神經(jīng)運(yùn)動核是側(cè)方傳播的主要部位，神經(jīng)受到壓迫，神經(jīng)元興奮性增高，使面神經(jīng)核旁突觸開放，造成交叉連接[7]。由于面神經(jīng)交叉連接的形成，HFS患者除了在眼輪匝肌處可記錄到肌電信號，還可以在面神經(jīng)的其他分支如頰支支配的口輪匝肌記錄到誘發(fā)肌電圖反應(yīng)，也就是AMR[8]。同理，刺激面神經(jīng)下頜緣支，除了在下頜緣支處能記錄到肌電信號，亦可在眼輪匝肌處記錄到誘發(fā)的肌電圖反應(yīng)，這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符，提示AMR檢測方法對于HFS疾病診斷具有一定實(shí)用性。

BSP合并下頜肌張力障礙可進(jìn)展為Meige綜合征[9]，兩者發(fā)病可能與腦部基底節(jié)功能損壞，黑質(zhì)-紋狀體λ氨基丁酸能神經(jīng)元功能低下導(dǎo)致多巴胺受體超敏、膽堿能神經(jīng)元作用增強(qiáng)有關(guān)，或者由于中腦及基底節(jié)過度活化，使參與眼輪匝肌反射的橋腦中間神經(jīng)元過度興奮所致。正常瞬目反射傳導(dǎo)通路中，從皮膚黏膜感受器傳導(dǎo)至三叉神經(jīng)感覺核，再由三叉神經(jīng)脊束核尾部投射至同側(cè)面神經(jīng)核，而三叉神經(jīng)感覺主核亦發(fā)出興奮性沖動至雙側(cè)面神經(jīng)核，同時發(fā)出抑制性沖動至雙側(cè)動眼神經(jīng)核，進(jìn)而引起眼輪匝肌收縮，抑制上瞼提肌收縮，形成瞬目動作。病理生理學(xué)及動物學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果均顯示，三叉神經(jīng)的敏感性在BSP發(fā)病中發(fā)揮了重要作用，三叉神經(jīng)至面神經(jīng)核的傳入沖動改變可導(dǎo)致眼瞼痙攣[10]。而BSP患者常伴有干眼癥，干眼癥及眼部刺激可使三叉神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，進(jìn)一步證實(shí)了三叉神經(jīng)敏感性對BSP發(fā)病的重要作用。故BSP及Meige綜合征患者刺激面神經(jīng)下頜緣支不會引起眼輪匝肌興奮，即不能產(chǎn)生側(cè)方傳播而無法于眼輪匝肌處記錄到AMR，這也與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符合。

迄今為止，腦血管對面神經(jīng)的長期壓迫依然被認(rèn)為是導(dǎo)致面肌痙攣的主要病因[1]，AMR被認(rèn)為是HFS的標(biāo)記，被用于HFS診斷及面神經(jīng)顯微減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)中監(jiān)測[11-12]。本實(shí)驗(yàn)中39例HFS患者在患側(cè)記錄到潛伏期為7～10 ms的AMR，而在BSP和Meige綜合征的患者均未引出肯定波形，由此可推測AMR是HFS的特征性電生理反應(yīng)，具有一定的診斷意義。

本研究尚存在不足與需要改進(jìn)的地方。在本研究中AMR出現(xiàn)陰性結(jié)果不能完全排除是受到了研究對象面部不自主運(yùn)動的干擾；研究對象僅限于安徽省立醫(yī)院的患者，而且樣本量小，尤其BSP僅2例，Meige綜合征患者僅有7例，代表性非常有限。今后可采用多中心研究，多收集臨床病例資料，擴(kuò)大樣本量，同時可進(jìn)一步收集面部肌纖維顫動、心因性面部鬼臉等病例，以更好的觀察探討AMR對于HFS鑒別診斷的意義。

綜上，AMR檢測對于HFS的診斷可能具有重要價值，同時可以作為其與BSP、Meige綜合征等疾病鑒別診斷的重要依據(jù)，今后在臨床中應(yīng)進(jìn)一步對其深入觀察。

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(本文編輯：鄒晨雙)

The value of abnormal muscle response in diagnosis and differential diagnosis of hemifacial spasm

SHENPing*,ZHUANGZhanqiang,WUYuanbo.

*DepartmentofNeurophysiology,AnhuiProvincialHospital,HefeiAnhui230000,China

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the value of abnormal muscle response(AMR) in diagnosis and differential diagnosis of hemifacial spasm(HFS). MethodsFifty patients with blepharospasm (BSP) were selected from our hospital. Forty-one patients were clinically diagnosed as HFS, 7 patients as BSP and 2 patients as Meige syndrome. The AMR test results of hemifacial patients were retrospectively analyzed among the patients in three groups by stimulating marginal mandibular branch of the facial nerve and the AMR test results of the ipsilateral orbicularis oculi muscle were recorded. The AMR test positive rate and statistical differences in the three groups were analyzed. If there were significant differences, further analysis would be adopted to identify if there was statistical significance in the AMR test positive rate between the HFS group and the other two groups. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and Youden index of AMR test in HFS diagnosis were calculated according to the AMR test results in patients with or without HFS. ResultsIn 41 HFS patients, the positive rate of AMR on the ill side was 95.12% (39 patients). In BSP patients and Meige syndrome patients, the positive rate of AMR was 0%. There were statistical differences of the AMR test positive rate between the three groups (P<0.05). Compared with the other two groups respectively, the AMR positive rate on the ill side of the HFS patients wasstatistically significant different (P<0.0167). The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and Youden index of AMR were 95.12%, 100%, 100%, 95.35%, 0.95%. ConclusionsAMR plays an important role in diagnosis and differential diagnosis of HFS.

Key words:hemifacial spasm；abnormal muscle response

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.007

通訊作者：沈萍，Email：ahslyysjdsl@163.com

中圖分類號：R746

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2963 (2016)02-0109-04

Corresponding author:SHEN Ping, Email：ahslyysjdsl@163.com

(收稿日期：2015-06-04)