黃鑫　戚曉昆　劉建國　孫辰婧　錢海蓉　夏德雨

510515 南方醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(黃鑫、戚曉昆)；100048 海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(黃鑫、戚曉昆、劉建國、孫辰婧、錢海蓉、夏德雨)

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經(jīng)病理證實(shí)的以瘤樣脫髓鞘病為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性硬化臨床分析

黃鑫戚曉昆劉建國孫辰婧錢海蓉夏德雨

510515 南方醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(黃鑫、戚曉昆)；100048 海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(黃鑫、戚曉昆、劉建國、孫辰婧、錢海蓉、夏德雨)

摘要:目的研究經(jīng)病理證實(shí)的以瘤樣脫髓鞘病變(tumefactive demyelinating lesions，TDL)為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)患者的臨床、影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)。方法收集2011-01-01-2013-08-05就診于海軍總醫(yī)院以TDL為首發(fā)表現(xiàn)的MS患者6例。6例患者均在首次發(fā)病時(shí)行腦立體定向活檢術(shù)，分析所有患者的臨床資料及診治經(jīng)過，并定期隨訪24個(gè)月(最后1例患者末次隨訪日期為2015-10-20)。結(jié)果6例患者中男4例、女2例，年齡12～44歲，平均(33.5±12.4)歲。6例患者中：(1)首次發(fā)病(TDL表現(xiàn))表現(xiàn)為頭痛3例、肢體無力2例、頭暈伴耳鳴1例；實(shí)驗(yàn)室檢查：IgG合成指數(shù)3例升高；病灶部位：分布于側(cè)腦室旁6例、基底節(jié)區(qū)3例、額葉4例、延髓3例、顳葉2例、胼胝體2例。(2)復(fù)發(fā)(MS確診后表現(xiàn))表現(xiàn)為肢體麻木伴感覺異常3例、伴肢體無力2例，頭暈伴耳鳴1例，1例隨訪僅見2次影像學(xué)復(fù)發(fā)，無神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液寡克隆區(qū)帶(OCB)3例陽性，血清MBP升高4例，腦脊液MBP升高3例；病灶部位：多累及額葉4例、側(cè)腦室旁4例、顳葉3例、基底節(jié)區(qū)3例、胼胝體2例、延髓3例、大腦腳2例、橋腦2例。6例均以TDL起病，TDL出現(xiàn)距MS確診的時(shí)間約6～24個(gè)月，平均(12.0±7.6)個(gè)月。所有患者均有≥2次臨床或影像學(xué)發(fā)作史，平均復(fù)發(fā)次數(shù)為(3.2±1.0)次，年平均復(fù)發(fā)次數(shù)約(1.5±0.5)次/年。結(jié)論以TDL首發(fā)的MS臨床表現(xiàn)多樣，多以頭痛起病，首次發(fā)病與復(fù)發(fā)期的腦MRI病灶多位于腦室旁，復(fù)發(fā)期腦脊液OCB可能由陰性轉(zhuǎn)為陽性。重視復(fù)發(fā)期腦脊液OCB和腦MRI的動(dòng)態(tài)復(fù)查有助于判斷TDL的臨床轉(zhuǎn)歸，減少M(fèi)S的臨床漏診。

關(guān)鍵詞:瘤樣脫髓鞘病；多發(fā)性硬化；磁共振成像；病理；寡克隆區(qū)帶

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)較為常見的慢性炎性脫髓鞘性疾病，西方國家MS發(fā)病率較高，達(dá)50/100000左右，亞洲人群MS發(fā)病率較低，其臨床特征及轉(zhuǎn)歸與高加索人群均存在差異[1]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)越來越多的不典型MS影像學(xué)特征可能混淆診斷，這些不典型的影像學(xué)改變包括直徑>2 cm的孤立大病灶，伴或不伴有占位效應(yīng)，病灶周圍水腫或環(huán)形強(qiáng)化明顯，與腦腫瘤極其相似，常被稱之為瘤樣脫髓鞘病變(tumefactive demyelinating lesions，TDL)[2]。近年來，TDL作為臨床孤立綜合征的一種特殊類型，受到了神經(jīng)科、影像科、病理科的廣泛重視，其實(shí)驗(yàn)室檢查、影像和病理改變是臨床醫(yī)師的研究熱點(diǎn)，但是對于TDL的臨床轉(zhuǎn)歸和治療隨訪觀察卻相對少見，多時(shí)相病程的TDL臨床轉(zhuǎn)歸常難以把握，在沒有腦組織活檢的情況下，僅依賴MRI及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查，為不典型脫髓鞘病變的臨床診斷帶來較大的難度，容易誤診[1]。本文對6例以TDL起病的MS的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及其病理表現(xiàn)進(jìn)行探討，并分析其治療及預(yù)后。

1對象和方法

1.1觀察對象回顧性分析2011-01-01-2013-08-05就診于海軍總醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的以TDL為首發(fā)表現(xiàn)的MS患者6例，所有患者均具備完整的臨床、影像(腦CT、MRI)及病理學(xué)資料，首次發(fā)病的臨床、影像學(xué)及病理資料符合TDL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2- 3]。多次隨訪的臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查等表現(xiàn)符合2010年McDonald等[4]的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者發(fā)病前均無疫苗接種史、其他自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等)及腫瘤病史及家族史。

1.2方法所有患者均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在患者和/或家屬知情的情況下，對患者進(jìn)行詳細(xì)病史詢問及神經(jīng)系統(tǒng)查體，6例患者均收集首次發(fā)病及末次隨訪的資料：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)，血清及腦脊液寡克隆區(qū)帶(oligo-clonal bands，OCB)、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、24 h IgG合成率、IgG合成指數(shù)，血清自身免疫抗體(血清抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗RO-52抗體等)及水通道蛋白(AQP)4抗體等資料；(2)影像學(xué)檢查：行頭顱CT、磁共振成像(MRI)檢查，并由1位資深神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及1位資深影像科醫(yī)師共同閱片；(3)病理檢測：接受立體定位腦活體組織檢查術(shù)，病理切片送至作者醫(yī)院病理科，行蘇木素伊紅染色(HE)、神經(jīng)髓鞘固藍(lán)染色(Luxol-fast blue，LFB)、免疫組織化學(xué)染色〔MBP、P53、CD3、CD20、CD34、CD45RB(LCA)、CD68、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、少突膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子-2(Olig-2)、神經(jīng)元核蛋白(NeuN)、S-100、Ki67及神經(jīng)微絲蛋白〕等染色，并獲得病理診斷。K-67陽性代表腫瘤細(xì)胞增殖活性，按照陽性細(xì)胞數(shù)的比例將染色結(jié)果分為4級，0級：陽性細(xì)胞數(shù)0%～5%；1級：陽性細(xì)胞數(shù)6%～25%；2級：陽性細(xì)胞數(shù)26%～50%；3級：陽性細(xì)胞數(shù)50%以上。(4)隨訪：對所有患者均進(jìn)行24個(gè)月的隨訪(最后一例患者末次隨訪日期為2015-10-20)，記錄患者治療用藥、臨床及影像學(xué)復(fù)發(fā)情況，并評價(jià)擴(kuò)展殘疾狀況評分(expanded disability status scale，EDSS)。

2結(jié)果

2.1一般臨床資料 6例患者中，男4例、女2例，年齡12～44歲，平均年齡(33.5±12.4)歲。病程演進(jìn)：6例均以TDL起病，所有患者均有2次以上臨床和/或影像學(xué)發(fā)作史。病例3于飲酒后、病例4于拔牙后TDL首次發(fā)病，二者皆于感冒后MS發(fā)病，其余患者TDL首次發(fā)病及MS發(fā)病均無明顯誘因。TDL出現(xiàn)距MS確診的時(shí)間約6～24個(gè)月，平均(12.0±7.6)個(gè)月。EDSS評分：首次就診(TDL病程)1.0～3.5分，平均(2.58±0.97)分，末次隨訪(MS病程)1.0～2.5分，平均(1.58±0.66)分。6例患者首次發(fā)病及復(fù)發(fā)的一般資料及臨床表現(xiàn)詳見表1。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 6例患者血清免疫抗體、血清AQP4抗體均陰性。初次發(fā)病時(shí)6例患者腦脊液OCB均為陰性，首次復(fù)發(fā)時(shí)查腦脊液OCB 3例(病例1、5、6)為陽性。其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳見表2。

2.3影像學(xué)特點(diǎn) 首次發(fā)?。?1)頭顱CT：6例均呈斑片狀低密度影；(2)頭顱MRI平掃：6例均呈長T1、長T2信號，病灶形態(tài)呈團(tuán)塊狀斑1例、(圖1A)、大片浸潤樣1例(圖2A)、斑片狀5例，DWI呈片狀高信號5例及環(huán)形高信號1例；(3)頭顱MRI增強(qiáng)：強(qiáng)化形態(tài)呈開環(huán)樣1例(圖1B)、斑片樣3例、花邊樣2例(圖2B)，局部占位及水腫效應(yīng)明顯，其中3例邊界不清，3例邊界清晰；(4)T2 FLAIR病灶部位：側(cè)腦室旁6例、基底節(jié)區(qū)3例、額葉4例、延髓3例、顳葉2例、胼胝體2例、橋腦2例、胸髓1例；(5)T2/FLAIR最大病灶大?。?例病灶分別為5.9 cm×4.5 cm×3.8 cm、3.5 cm×2.8 cm×1.8 cm、5.5 cm×3.5 cm×3.9 cm、9.0 cm×7.4 cm×5.6 cm、4.2 cm×2.8 cm×3.0 cm、2.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。

隨訪期：(1)頭顱CT：6例均呈斑片狀低密度影；(2)頭顱MRI平掃：6例在急性期及緩解期均呈多發(fā)斑片狀(圖1C、2E)、條片樣(圖1E)或斑點(diǎn)狀(圖2C)長T1、長T2信號，急性期DWI呈斑片狀高信號，緩解期DWI呈等信號或稍低信號；(3)頭顱MRI增強(qiáng)：急性期強(qiáng)化形態(tài)呈斑點(diǎn)狀1例(圖2D)、斑片狀3例(圖1D)、開環(huán)樣1例(圖1F)、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化1例(圖2F)，6例局部水腫及占位效應(yīng)不明顯，緩解期均未見增強(qiáng)信號；(4)T2 FLAIR病灶部位：幕上：近皮層6例，其中額葉4例，顳葉3例。皮層下白質(zhì)6例，包括側(cè)腦室旁4例、基底節(jié)區(qū)3例、胼胝體2例、丘腦1例、尾狀核頭1例。幕下：延髓3例、大腦腳2例、橋腦2例、小腦1例、四腦室周圍1例、頸髓3例、胸髓1例。

表 1　以TDL起病的MS患者的一般臨床資料及臨床表現(xiàn)

注：aTDL首次起??；bMS初次復(fù)發(fā)

表 2　以TDL起病的MS患者的血清及腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果

注：aTDL首次發(fā)??；bMS初次復(fù)發(fā)；腦脊液24 h IgG合成率單位為mg/dL；MBP水平單位為ng/mL。正常參考值范圍：腦脊液24 h IgG合成率：-9.9～3.3 mg/dL；血腦屏障指數(shù) <7.4×10-3；腦脊液IgG合成指數(shù)<0.7；血清MBP水平<2.5 ng/mL；腦脊液MBP水平<3.5 ng/mL

圖1例2患者M(jìn)RI表現(xiàn)：首次發(fā)病(2013-05-29)T2WI示左側(cè)橋臂、小腦半球片狀長T2信號(A圖中箭頭所示)，增強(qiáng)可見開環(huán)樣強(qiáng)化(B圖中箭頭所示)；第一次復(fù)發(fā)(2014-05-13)T2WI示右側(cè)橋壁及中腦導(dǎo)水管周圍斑片狀長T2信號(C圖中箭頭所示)，增強(qiáng)可見斑片樣強(qiáng)化(D圖中箭頭所示)；第二次復(fù)發(fā)(2014-09-02)T2WI示延髓下端近頸1椎水平脊髓內(nèi)斑片狀長T2信號(E圖中箭頭所指)，增強(qiáng)可見開環(huán)樣強(qiáng)化(F圖中箭頭所示)

圖2例4患者腦部MRI表現(xiàn)：首次發(fā)病(2013-12-17)T2WI示雙側(cè)額頂葉團(tuán)片狀長T2信號(A圖中箭頭所示)，增強(qiáng)可見花邊樣強(qiáng)化(B圖中箭頭所示)；第一次復(fù)發(fā)(2014-09-12)T2WI示右側(cè)中腦斑點(diǎn)狀長T2信號(C圖中箭頭所示)，增強(qiáng)可見斑點(diǎn)樣強(qiáng)化(D圖中箭頭所示)；第三次復(fù)發(fā)(2015-05-15)T2WI示左側(cè)橋腦、近中腦導(dǎo)水管斑片狀長T2信號(E圖中箭頭所示)，增強(qiáng)可見結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化(F圖中箭頭所示)

2.4病理特點(diǎn)本組病例活檢部位分別為病側(cè)基底節(jié)區(qū)2例、小腦及橋臂1例、胼胝體1例、額頂葉2例；活檢時(shí)間分別為臨床病程急性期(發(fā)病2～3周內(nèi))4例 、亞急性活動(dòng)期(發(fā)病4周)1例、慢性期(發(fā)病8周)1例。臨床急性期活檢(圖3A-3E)，鏡下可見病灶組織邊界不清，病灶內(nèi)大量髓鞘脫失，伴炎性細(xì)胞浸潤，大量含髓鞘碎片的吞噬細(xì)胞形成，軸索損傷、腫脹，但部分軸索保留，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)伴反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生。亞急性期及慢性期活檢，鏡下可見病灶組織邊界清晰，少量髓鞘脫失，慢性期(圖3F)伴部分髓鞘再生，周圍少許反應(yīng)性炎性細(xì)胞，病灶中心可見部分血管腔閉塞，可見灶狀腦組織液化性壞死。免疫組化染色：6例患者GFAP、Olog-2、、S100、NF、LCA、CD3、CD34、CD68及P53染色陽性率均達(dá)100%(表3)，Ki-67染色陽性細(xì)胞數(shù)<5%者5例，5%～10% 者1例。

表 3　首次發(fā)病(TDL)腦組織免疫組織化學(xué)染色病理表現(xiàn)　　〔n(%)〕

A：髓鞘大量脫失(LFB×200)；B：軸索部分保留，但軸索腫脹變形(軸索染色×200)；C：大量反應(yīng)性星形細(xì)胞生成(GFAP×200)；D：血管周圍大量淋巴細(xì)胞呈“套袖”樣浸潤(HE×200)； E：大量吞噬細(xì)胞生成(HE×200)；F：大量髓鞘再生(LFB×200)

圖3患者腦組織(取材：圖A-E為急性期右側(cè)基底節(jié)區(qū)，圖F為慢性期右側(cè)額葉)病理表現(xiàn)

2.5治療及隨訪 6例患者行顱腦病灶活檢，其中1例誤診為腦膠質(zhì)細(xì)胞增生，并于靶區(qū)行125碘(125I)籽粒(共2枚，每枚約0.75 mCi)間質(zhì)內(nèi)放射治療，1年后復(fù)發(fā)。5例開始即診斷為TDL，予以大劑量糖皮質(zhì)激素(激素)沖擊(甲潑尼龍首量1 g，每3 d遞減半量，至40 mg起口服甲潑尼龍片，每周遞減4 mg)療法，其中1例于TDL急性期行腦室腹腔引流術(shù)改善腦積水，1例于MS急性期聯(lián)用環(huán)磷酰胺(環(huán)磷酰胺注射液靜滴，間隔3 d治療1次，劑量分別為0.2 g、0.4 g、0.4 g，后口服 50 mg/次，2次/d ，治療總量10～15 g)，治療后5例患者神經(jīng)功能缺損癥狀均緩解。6例MS急性發(fā)作期行大劑量靜脈注射甲潑尼龍治療有效，其中1例緩解期應(yīng)用干擾素-β治療5個(gè)月后復(fù)發(fā)，目前服用甲潑尼龍片12 mg/d維持治療，1例甲潑尼龍片16 mg/d維持治療，1例醋酸潑尼松片25 mg/d(每月遞減5 mg)，余3例在激素沖擊治療后，依從激素減停方案直至停藥，目前僅服用維生素、碳酸鈣D3片等免疫調(diào)節(jié)治療。隨訪6例患者目前的病情均平穩(wěn)。

3討論

MS是一種CNS自身免疫性、炎性脫髓鞘疾病，伴不同程度的軸索損傷。目前病因不明，可能與感染、應(yīng)激及遺傳因素相關(guān)[5-6]。MS的MRI病灶通常多發(fā)、邊界清楚，直徑約0.3～1.5 cm，病灶呈圓形或卵圓形，無占位效應(yīng)[7]。經(jīng)典的MS顱腦病灶長軸垂直于側(cè)腦室，好發(fā)于腦室旁、胼胝體、半卵圓中心、腦橋及小腦。MS以臨床和/或影像學(xué)的時(shí)間和空間的多發(fā)性為主要診斷要點(diǎn)，臨床具有明顯的復(fù)發(fā)-緩解特點(diǎn)[6]。TDL是一種特殊的CNS炎性脫髓鞘疾病，臨床多為單時(shí)相病程，鮮有多時(shí)相或復(fù)發(fā)相病程，目前認(rèn)為TDL是介于急性播散性腦脊髓炎、MS或視神經(jīng)脊髓炎之間的一種特殊類型或中間狀態(tài)，與MS合并存在較罕見[3, 8]。文獻(xiàn)報(bào)道，TDL的發(fā)病較低，而合并MS不足1‰[9]。因此，以TDL起病的MS患者臨床病例少見，現(xiàn)有病理資料非常少，有必要對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行觀察及隨訪研究。

本研究結(jié)果顯示，腦內(nèi)巨大斑塊、邊界清晰、局部占位效應(yīng)明顯的TDL易轉(zhuǎn)化為MS，與Lucchinetti等[10]的研究結(jié)果一致。本組患者首次發(fā)病，腦CT均呈低密度影，MRI病灶部位主要分布于側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、額葉、延髓，病灶多呈斑片狀、條片樣、斑點(diǎn)狀，增強(qiáng)掃描主要呈斑點(diǎn)樣強(qiáng)化，也可見開環(huán)樣、花邊樣、斑片樣強(qiáng)化。本組患者在首次發(fā)病(符合TDL診斷)及多次復(fù)發(fā)(符合MS診斷)的腦MRI均見開環(huán)樣強(qiáng)化征，強(qiáng)化指數(shù)低，強(qiáng)化環(huán)壁薄，不符合腦腫瘤的MRI表現(xiàn)，與劉建國等[3]的報(bào)道一致。本組患者M(jìn)S多次復(fù)發(fā)后，多累及幕下，主要分布于延髓、頸髓、大腦腳、橋腦，其中3例患者以腦室周圍病灶反復(fù)發(fā)作，其中包括四腦室周圍(橋腦及大腦腳)、側(cè)腦室旁。從本組患者影像學(xué)特征及臨床轉(zhuǎn)歸來看，位于腦室旁的TDL病灶可能更易轉(zhuǎn)化為MS，與文獻(xiàn)報(bào)道腦室周圍是MS的好發(fā)部位相一致[4]。本組患者以TDL起病，隨訪發(fā)現(xiàn)均有≥2次臨床或影像學(xué)發(fā)作，平均復(fù)發(fā)次數(shù)為(3.2±1.0)次，年平均復(fù)發(fā)次數(shù)約(1.5±0.5)次。Lucchinetti等[10]認(rèn)為，近70%的TDL最終轉(zhuǎn)化為MS，14%最終診斷為臨床孤立綜合征。Kuhle等[11]的多中心研究發(fā)現(xiàn)，T2高信號病灶的增加與TDL轉(zhuǎn)化成MS的的風(fēng)險(xiǎn)存在正相關(guān)。對于TDL復(fù)發(fā)，首先需要警惕轉(zhuǎn)化成MS的可能，有必要多次隨訪并動(dòng)態(tài)復(fù)查MRI，如果無新發(fā)病灶，則進(jìn)一步反向證實(shí)TDL診斷，同時(shí)評估TDL預(yù)后及臨床轉(zhuǎn)歸，尤其有助于發(fā)現(xiàn)部分僅以影像學(xué)發(fā)作或無臨床進(jìn)展的MS。

腦脊液B細(xì)胞的活性標(biāo)記物(OCB陽性、IgG合成指數(shù)升高)，可作為診斷MS或轉(zhuǎn)化為MS的重要且獨(dú)立相關(guān)的證據(jù)[11]。盡管本研究中6例患者初次就診(TDL)腦脊液OCB均陰性，但3例患者的腦脊液IgG合成指數(shù)明顯升高，提示CNS鞘內(nèi)合成IgG增加，可能存在轉(zhuǎn)化為MS的高風(fēng)險(xiǎn)。本文作者多次隨訪發(fā)現(xiàn)，3例腦脊液OCB轉(zhuǎn)為陽性，4例血清MBP升高，其中3例腦脊液MBP 同時(shí)升高，且血清MBP明顯高于腦脊液MBP，提示MS反復(fù)發(fā)作后血腦屏障破壞較TDL重。結(jié)合6例腦MRI的T2病灶和FLAIR高信號增多，及多次復(fù)發(fā)時(shí)相病程，診斷6例患者由TDL轉(zhuǎn)化為MS明確。Kuhle等[11]發(fā)現(xiàn)腦脊液OCB陽性和腦MRI存在大量T2病灶的TDL，2年、5年后轉(zhuǎn)化為MS的風(fēng)險(xiǎn)分別為57%、86%。可見，定期隨訪TDL患者腦脊液OCB或IgG合成指數(shù)，對于判斷其預(yù)后和臨床轉(zhuǎn)歸十分關(guān)鍵。

經(jīng)典的MS通常無需手術(shù)干預(yù)，但影像改變不典型、診斷難度較大的MS，需要及時(shí)進(jìn)行腦組織活檢，以免延誤診治。本組6例患者中，急性期可見腦內(nèi)病灶邊界不清，大量髓鞘脫失，部分軸索損傷、腫脹變形，大量含髓鞘碎片的吞噬細(xì)胞形成，周圍伴大量炎性T細(xì)胞浸潤，淋巴袖套形成，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)伴反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生，與既往劉建國等[3]、Yamada等[12]及Lucchinetti等[10]的研究結(jié)果一致，符合TDL病理急性期改變；亞急性期及慢性期可見病灶組織邊界清晰，可見少量髓鞘脫失，伴部分髓鞘再生，周圍少許反應(yīng)性炎性細(xì)胞，病灶中心可見部分血管腔閉塞，可見灶狀腦組織液化性壞死，伴大量吞噬細(xì)胞反應(yīng)，符合TDL病理慢性期改變。從組織學(xué)方面看，活檢易將瘤樣組織誤診為非典型性反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞[10]。本組1例患者在慢性期(發(fā)病8周)行活檢，鏡下見髓鞘少量脫失(考慮與部分髓鞘再生有關(guān))，僅見少許炎性細(xì)胞浸潤，纖維膠質(zhì)細(xì)胞增多，病理改變不符合典型的脫髓鞘病，被誤診為腦膠質(zhì)瘤。

綜上所述，本組6例以TDL起病的MS患者3例以頭痛起病，3例腦脊液OCB轉(zhuǎn)為陽性，病灶呈多發(fā)巨大瘤樣斑塊，多累及腦室旁，呈反復(fù)時(shí)相。重視動(dòng)態(tài)隨訪以TDL為首發(fā)的MS患者復(fù)發(fā)期的腦脊液OCB、IgG合成指數(shù)、顱腦和/或脊髓MRI檢查，有助于判斷TDL臨床轉(zhuǎn)歸，減少M(fèi)S的誤診、漏診。

參考文獻(xiàn)：

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(本文編輯：鄒晨雙)

Clinical analysis of multiple sclerosis with tumefactive demyelinating lesions confirmed by pathology as the initial symptom

HUANGXin,QIXiaokun,LIUJianguo,SUNChenjing,QIANHairong,XIADeyu*.

*DepartmentofNeurology,NavyGeneralHospitalofPLA,Beijing100048,China

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the clinical manifestations, imaging and pathological characteristics of multiple sclerosis (MS) with tumefactive demyelinating lesions (TDL) proved by pathology as the initial symptom. MethodsThe clinical data of 6 cases who visited the neurology department of Navy General Hospital from January 1st 2011 to August 5th 2013 were analyzed retrospectively, including clinical data, diagnosis and treatment. A follow-up of 24 months (the last date of follow-up was October 20th 2015) was performed. Stereotactic intracerbral biopsy was adopted in these 6 cases at onset. ResultsFour males and two females aged from 12 to 44 years old were included. The initial symptoms of TDL were headache (3 cases), weakness of limbs (2 cases), dizziness and tinnitus (1 cases). The cerebrospinal fluid (CSF) 24h IgG-Syn and IgG index of 3 patients with TDL were increased. TDLs were located at the periventricular (6 cases), basal ganglia (3 cases), frontal lobe (4 cases), medulla oblongata (3 cases), temporal lobe (2 cases) and corpus callosum (2 cases). The symptoms of MS recurrence were limb numbness and sensory disturbance (3 cases), weakness of limbs (2 cases), dizziness and tinnitus (1 cases). New lesions in MRI were observed twice without neurological impairment in 1 case. CSF oligo-clonal bands (OCB) of 3 cases, serum myelin basic protein (MBP) of 4 cases and CSF MBP of 3 patients with MS were positive. MS lesions were located at the frontal lobe (4 cases), periventricular (4 cases), temporal lobe (3 cases), basal ganglia (3 cases), corpus callosum (2 cases), medulla oblongata (3 cases), cerebral peduncle (2 cases) and pons (2 cases). All cases were onset as TDL. The duration from the onset to the MS diagnosis was 6 to 24 months, (12.0±7.6) months on average. All patients had a clinical or imaging history of MS attack for more than 2 times. The average recurrent times were (3.2±1.0) , the average recurrent times per year were (1.5±0.5). ConclusionsMS with TDL as the initial symptom has various clinical manifestations and the initial symptoms are headache. MRI lesions in the brain were mainly periventricularly at first onset and relapse stage. The CSF OCB negative result may become positive during recurrence. Repeated examinations of CSF OCB and brain MRI during recurrence might be adopted in order to judge clinical outcomes of TDL and reduce misdiagnosis of MS.

Key words:tumefactive demyelinating lesions；multiple sclerosis；magnetic resonance imaging；pathology；oligo-clonal bands

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.002

基金項(xiàng)目：海軍總醫(yī)院歸國人員創(chuàng)新技術(shù)項(xiàng)目(GGCX201205)；首都市民健康項(xiàng)目培育(Z151100003915113)；首都臨床特色應(yīng)用研究(Z151100004015005)

通訊作者：夏徳雨，Email：xiadeyu@sina.com

中圖分類號：R744.5+1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2963 (2016)02-0083-06

Corresponding author:XIA Deyu, Email: xiadeyu@sina.com

(收稿日期：2015-11-03)