李艷　任士卿

050051 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院神經(jīng)內科

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視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病合并乳腺癌一例

李艷任士卿

050051 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院神經(jīng)內科

關鍵詞:視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病；乳腺癌

1病例報告患者女，61歲。因“胸部瘙癢伴雙下肢無力5 d”于2015-07-29入院?；颊哂谌朐? d前無誘因出現(xiàn)胸背部瘙癢，隨后出現(xiàn)胸部束帶感以及雙下肢無力，以左下肢為重，逐漸不能行走。自發(fā)病來至入院小便正常，大便費力。既往2004-09因雙下肢無力伴小便潴留診斷“急性脊髓炎”給予糖皮質激素(簡稱“激素”)治療完全恢復；2005-03患左側乳腺癌行左側乳腺切除術，同時發(fā)現(xiàn)血壓增高達160/95 mmHg，術后化療半年，恢復良好。2013-01肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部轉移未予治療。2015-01再次出現(xiàn)雙下肢麻木無力和尿潴留，于當?shù)蒯t(yī)院給予地塞米松20 mg/d治療5 d后癥狀緩解，能獨立行走，出院后未給予任何免疫抑制劑預防治療。2015-03右眼突然失明，診為“視神經(jīng)炎”，局部注射激素治療無效。入院體檢：BP 165/90 mmHg,雙側腋窩淋巴結增大，神清語利，智能正常，右眼盲，左眼視力正常，余腦神經(jīng)檢查無異常，雙上肢肌力、肌張力正常，右側下肢肌力Ⅱ級，左側下肢肌力0級，第6胸椎水平以下痛覺減退，雙下肢音叉振動覺減退，雙上肢肌腱反射正常，雙下肢肌腱反射稍活躍，雙側Babinski征陽性，雙側霍夫曼征陰性。實驗室檢查：紅細胞計數(shù)3.09×1012/L，血紅蛋白112.3 g/L，尿便常規(guī)、肝腎功能以及核抗原多肽抗體檢查均正常。腦脊液常規(guī)、生化檢查正常，細胞學檢查未見腫瘤細胞。胸部X線片(正位)示雙肺多發(fā)占位，雙側肺門增大，縱隔增寬，考慮多發(fā)轉移病灶(圖1)。轉染細胞和基于組織的間接免疫熒光法檢查水通道蛋白4(aquaporin 4，AQP4)抗體均呈強陽性，胸髓磁共振示第1-4胸椎水平脊髓內長T2信號(圖2)。診斷：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)，乳腺癌轉移，高血壓病。入院后給予甲潑尼龍500 mg/d靜脈注射沖擊治療5 d后改為潑尼松60 mg口服并逐漸減量，患者共住院7 d，出院時右側下肢肌力Ⅳ級，左側下肢肌力Ⅲ級。出院后電話隨訪，出院后3個月時患者因高熱伴呼吸困難死亡。

圖1患者胸部X線片(正位)表現(xiàn)：肺實質內多發(fā)占位病灶(圖中箭頭所示)

圖2患者胸髓MRI T2 WI表現(xiàn)：第1-4水平胸髓內呈高信號(圖中箭頭所示)

2討論此患者反復急性脊髓炎和視神經(jīng)炎表現(xiàn)，且胸髓病變超過3個脊髓節(jié)段，血AQP4抗體陽性，符合NMOSD的診斷標準[1]。此患者腦脊液細胞學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，而且脊髓影像學表現(xiàn)不符合脊髓腫瘤浸潤。既往認為AQP4抗體是NMOSD的特異性標志物，近年來AQP4抗體陽性NMOSD伴發(fā)惡性腫瘤的報道引起人們的重視。一項研究中涉及41例AQP4抗體陽性的NMOSD患者，其伴發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率為12.2%(6/41)，50歲以上患者達20%(5/25)[2],并且多種腫瘤細胞，如乳腺癌、肺癌細胞表達AQP4[3]，腦脊液中的AQP4抗體能和腫瘤細胞表達的AQP4結合[4]，積極治療惡性腫瘤不僅能改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，還可以使血AQP4抗體轉陰[5]，上述研究結果提示AQP4抗體可能是腫瘤免疫反應的標志物，部分AQP4抗體陽性的NMOSD可能和惡性腫瘤有關。本例患者首次急性脊髓炎發(fā)生后1年發(fā)現(xiàn)乳腺癌，手術切除腫瘤和化療后長達10年病情穩(wěn)定，乳腺癌肺轉移后患者頻繁復發(fā)脊髓炎和視神經(jīng)炎，推測可能和腫瘤細胞誘導AQP4抗體的免疫反應以及分泌細胞因子如白細胞介素-6等改變機體免疫狀態(tài)有關。上述情況提示對于老年NMOSD患者，應警惕惡性腫瘤的可能，對此類患者積極治療腫瘤可能減少NMOSD復發(fā)。

參考文獻：

[1]Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J].Neurology, 2015, 85(2): 177-189.

[2]Ontaneda D, Fox RJ. Is neuromyelitis optica with advanced age of onset a paraneoplastic disorder?[J]. Int J Neur, 2014, 124(7): 509-511.

[3]Cai G, He D, Chu L,et al. Paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorders: three new cases and a review of the literature[J]. Int J Neurosci, 2015, 26: 1-21.

[5]Iorio R, Rindi G, Erra C, et al. Neuromyelitis optica spectrum disorder as a paraneoplastic manifestation of lung adenocarcinoma expressing aquaporin-4[J]. Mult Scler, 2015, 21(6): 791-794.

(本文編輯：鄒晨雙)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.020

通訊作者：任士卿，Email：renshiq6666@163.com

中圖分類號：R741.04

文獻標識碼：D

文章編號：1006-2963 (2016)02-0152-02

(收稿日期：2015-10-18)